Kuesioner Penelitian

Perkenalkan, Saya, Dokter Amaliah Harumi dan Dokter Angga Maulana Ibrahim, peneliti
utama dalam Mass Blood Survey yang diadakan oleh puskesmas weeluri.

Formulir pendaftaran peserta

Inisial :
Nomer ID :
Tanggal Pengisian Kuesioner :

Data Demografi
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal Lahir :
Usia : Tahun Bulan
Alamat :
Pendidikan Terakhir Ayah :Tamat / Tidak Tamat
□SD □SMP □SMA □Sarjana
Pendidikan Terakhir Ibu :Tamat/ Tidak Tamat
□SD □SMP □SMA □Sarjana
Pekerjaan Ayah :□Tidak bekerja □Petani □Pegawai Swasta
□Pegawai Negeri □Lainnya(sebutkan):
Pekerjaan Ibu :□Tidak bekerja □Petani □Pegawai Swasta
□Pegawai Negeri □Lainnya(sebutkan):
Pendapatan total orang tua per bulan :□< Rp 500.000 □Rp 500.000-2.000.000
□Rp 2.000.000 – 5.000.000 □> Rp 5.000.000
Jumlah individu dalam 1 rumah : orang

Riwayat Penyakit
Hepatitis :
Trauma Kepala :
Keganasan :
Psikiatrik :
Endokrin :
Keganasan :
Infeksi :
Penapasan :
Gagal Ginjal :
Kelainan Imunologis :
Hepatik :
Gastrointestinal :
Gangguan Persarafan :
Gangguan Indera :
Lainya :
Riwayat Alergi
-Obat
-Makanan
-debu

Gejala
Demam
Mual
Muntah
Ruam
Palpitasi
Nyeri kepala
Diare
Nyeri abdomen
Sesak nafas
Kurang pendengaran
Tinitus
Penglihatan kabur
Sulit tidur
Gatal-gatal
Batuk
Gejala lain

Riwayat Demam

Menggigil

Malaise

Asthenia

Anoreksia

Nyeri kepala

Mual

Muntah

Diare

Myalgia

Atralgia

Letargi

Batuk

BAK berwarna kehitaman

Sesak Nafas

Kejang

Nyeri perut

Perdarahan abnormal

Pemeriksaan Fisik
GCS: E V M BCS: E V M .
VAS
Tanda Vital
Suhu tubuh (ºC) :
Nadi
Tekanan darah
Laju Pernapasan
SpO2:

Pemeriksaan Fisik
Warna Bibir
Warna Sklera
Warna Konjungtiva
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Lokalisata
Kulit
Neurologis

Demam

Pucat (konjungtiva atau telapak tangan)

Hepatomegali

Splenomegali
Hepatosplenomegali

Ikterik

Perubahan Kesadaran

Nyeri abdomen

Status Antropometri
BB : kg PB/ TB : cm LiLA : cm
Skor Z BB/U : Skor Z TB/PB/U :
Skor Z BB/PB (jika usia <5 tahun): Skor Z IMT/U (jika usia ≥5 tahun):

Laboratorium
Hb:
Ht:
MCV:
MCH:
MCHC:
Leukosit:
Trombosit:
Diff count:

Apabila diperiksa
GDS:
SGOT/AST:
SGPT/ALT:
Ureum:
Kreatinin:
Bilirubin total:
Bilirubin direk:
Billirubin indirek:
Albumin:

Pencitraan
Rontgen:

Jika Malaria Berat, sebutkan:

Gangguan Kesadaran

Prostration (kelemahan otot)

Kejang multipel

Asidosis

Hipoglikemia

Anemia Malaria Berat

Gangguan Renal

Jaundice

Edema Pulmonum

Perdarahan signifikan

Syok

Malaria serebral

DEFINISI OPERASIONAL

ISTILAH DEFINISI

No. Lit Nomor urut data penelitian

Inisial 2 huruf pertama nama bayi dan 2 huruf pertama nama ayah

Usia Bayi Dibulatkan ke atas apabila ≥ 3 hari

JP/JT/JB/JU/JS Jakarta Pusat/Timur/Barat/Utara/Selatan

BKS/BGR/TNG/DPK Bekasi/Bogor/Tangerang/Depok

BH Buta Huruf