Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SETYA WIDODO, SPd.
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 16 Januari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Guru Matematika
Kualifikasi pendidikan : S1 (Strata 1) Pendidikan Matematika
Alamat sesuai KTP : Jl. Merbabu Gg. Sardulo No.14, Rt.01, Rw.07, Desa. Templek,
Mrican, Kec. Mojoroto, Kota Kediri, Jawa Timur
Nomor HP : 085334980254
Hormat saya,
(Setya Widodo,SPd )
Keterangan:
Persyaratan nomor 7 dan 8 khusus bagi tenaga guru / tenaga kesehatan