PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan. Kesehatan No. 77 Majalengka 45411
Telp. (0233) 281043-281189. Fax. (0233) 282741,
E-mail: rsu. majalengka@gmail. com
Website : www. rsudmajalengka. majalengkakab. go. id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

NOMOR : 40b Tahun 2016

TENTANG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD

Majalengka, maka diperlukan asesmen pasien yang efektif
dan tepat;
b. bahwa proses asesmen pasien yang efektif akan
menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan
pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan;
c. bahwa agar asesmen pasien di RSUD Majalengka dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Asesmen
Pasien RSUD Majalengka sebagai landasan bagi
penyelenggaraan asesmen pasien di RSUD Majalengka;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD Majalengka.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Memutuskan …………. 2
MEMUTUSKAN
Menetapka :
n : Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum Daerah

1
KESATU Majalengka sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen
KEDUA pasien Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka dilaksanakan
oleh Bidang Pelayanan dan Keperawatan Rumah Sakit Umum
Daerah Majalengka;
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
KETIGA di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Majalengka
Pada tanggal : 21 Desember 2016
DIREKTUR RSUD MAJALENGKA,

dr. H. HARIZAL F HARAHAP, MM

Pembina
NIP. 19691217 200212 1 005

Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MAJALENGKA

NOMOR : 40b Tahun 2016
TANGGAL : 21 Desember 2016
TENTANG : PANDUAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT

2
 UMUM DAERAH MAJALENGKA

PANDUAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak

awal sebelum masuk rumah sakit, saat di rumah sakit dan menentukan apa
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang harus diberikan.

2. Asesmen rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya. pada pasien yang datang untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan

3. Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan
proses rawat inap

4. Asesmen awal adalah suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses
awal pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Merujuk pasien jika layanan di RSUD Majalengka tidaktersedia

5. Asesmen awal populasi tertentu atau asesmen individu adalah asesmen

awal yang dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang
dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.

6. Asesmen lanjut adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam
menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Asesmen lanjut dilaksanakan
dan hasilnya dicatat dalam rekam medis ;
- Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh: secara periodik
perawat tanda-tanda vital )
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut
- Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.

3
 7. Asesmen khusus adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada
kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal,
dengan melakukan asesmen individual terhadap pasien:
- Anak-anak
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang daya imunnya rendah.
- Pasien hemodialisis
- Pasien dengan tindakan/operasi

8. Asesmen gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan
perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat

9. Asesmen nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh
pasien dengan menggunakan metode dan skala tertentu sesuai keadaan
pasien untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun
farmakologis

10. Asesmen risiko jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada
tidaknya risiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan
untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi

11. Asesmen pra anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan
dokter spesialis anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk
mempersiapkan tindakan anestesi sebagai bagian dari persiapan tindakan
operasi atau bedah.

12. Asesmen pra induksi adalah proses pemeriksaan ulang tentang kondisi
pasien sebelum pelaksanaan induksi.

13. Asesmen peri operasi kamar bedah adalah asesmen yang dilakukan pada
pasien yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan
maupun sebagai tindakan darurat (cito).

BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen yang dilakukan terdiri dari :

1. Asesmen awal rawat jalan
2. Asesmen awal rawat inap
3. Asesmen awal gawat darurat
4. Asesmen individu (asesmen kebidanan dan asesmen pediatrik)

4
5. Asesmen khusus (asesmen gizi, asesmen nyeri dan asesmen risiko jatuh,
asesmen pasien tahap terminal)
6. Asesmen pra anestesi dan prainduksi , asesmen perioperatif
7. Asesmen lanjut
Seluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

BAB III
TATA LAKSANA

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah.
Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah teridentifikasi

Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen

oleh tenaga kesehatan lain yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien
rawat jalan maupun rawat inap.

A. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis, asesmen keperawatan dan
asesmen oleh tenaga kesehatan lain
2. Semua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten
yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis
dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan
oleh tenaga keperawatan sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga
kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gizi.
3. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas
pasien, tanggal dan jam asesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan
utama dan riwayat penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik (kondisi
klinis, tanda vital dan antropometri), masalah utama pasien sebagai
kesimpulan dari data subyektif dan obyektif, planning berupa rencana
5
 terhadap pasien tersebut (tindakan mandiri, observasi, pendidikan
kesehatan, melibatkan pasien dan/atau keluarga, kolaborasi dengan dokter),
serta nama dan tanda tangan tenaga keperawatan
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada catatan medis
pasien rawat jalan
5. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa
(termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/atau
tindakan), konsultasi, pendidikan kesehatan, tanda tangan, nama (yang
melakukan asesmen) dan profesi (dokter)
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien
rawat jalan
7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran
8. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain
adalah tanggal dan jam asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan,
tanda tangan, nama dan profesi
9. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang
harus dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa

B. Asesmen Rawat Inap

1. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang
kompeten yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial.
Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, asesmen
keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, asesmen gizi
dilakukan oleh ahli gizi yang dalam proses penapisannya dapat
dilakukan oleh perawat yang telah dilatih untuk melakukan skrining gizi
pasien rawat inap sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga yang
kompeten di bidang tersebut.
2. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24
jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan
bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien.
3. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih cepat. Jadi, untuk
pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan
dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih
cepat dari 24 jam.
6
4. Bila asesmen medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum
dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari.
5. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
6. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum
dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus
dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi.
7. Asesmen awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal
dan semuanya didokumentasikan pada lembar asesmen awal pasien
rawat inap.
8. Asesmen awal pasien rawat inap ditanda tangan dan diberi nama
petugas yang melakukan asesmen.

9. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah

a) Pengkajian Medis:
 Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat dan riwayat alergi)
 Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital
serta pemeriksaan status generalis dan lokalis)
 Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis Kerja
 Diagnosis Banding
 Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
 Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
 Tanda tangan dan nama dokter
b) Pengkajian Keperawatan
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
 Nama perawat yang melakukan pengkajian awal
 Anamnesis (riwayat alergi, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga)
 Pemeriksaan Fisik yang meliputi asesmen per sistem
 Kenyamanan : Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya
termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri (akut atau kronik),

7
 deskripsi dan frekuensi nyeri. Skor awal nyeri ditentukan dengan
metode Wong Baker Faces
 Pola kehidupan sehari – hari
 Sosial dan budaya
 Proteksi
 Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental,
status psikologis, penggunaan restrain dan asesmen risiko jatuh
 Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian
menurut skala Humpty Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney).
Stiker warna kuning dipasang pada pasien dengan hasil
asesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan talaksana
pencegahan pasien jatuh (penjelasan lebih lengkap ada di
bagian asesmen jauh)
 Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien
(contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain).
 Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk
mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya,
keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan.
 Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dalam proses asesmen ini.
 Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau
dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
 Pengkajian fungsi
 Kemampuan aktivitas sehari – hari
 Aktivitas
 Berjalan
 Alat ambulasi
 Ekstremitas atas
 Ekstremitas bawah
 Kemampuan menggenggam
 Kemampuan koordinasi
 Kesimpulan gangguan fungsi
8
  Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
 Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya
penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan
asesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau
keluarga
 Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat
khusu saat wawancara, dan tindakan, pengobatan, kondisi
penyakit, transportasi
c) Skrining Gizi
 Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat
inap yang dilakukan oleh perawat dengan melakukan
penilaian/scoring pada pasien
 Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
 penurunan nafsu makan (nilai: 1)
 penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1-5 kg
dalam 6 bulan terakhir (nilai: 1)
 penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus,
obesitas, kanker, penyakit paru kronis, hipertensi > 170/100
mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal,
diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
 Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi
DPJP
 Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk
pengkajian gizi lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter
Spesialis Gizi Klinik
d) Daftar masalah keperawatan
e) Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
f) Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang
pemulangannya kritis seperti karena. umur, kesulitan mobilitas /gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan
waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
g) Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam
proses persalinan) dilakukan asesmen kebidanan saat pasien masih di

9
kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan pengkajian (asesmen)
awal pasien rawat inap. Asesmen kebidanan meliputi:
a. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
b. Asesmen medis oleh dokter:
- Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat/ makanan
- Pemeriksaan fisik dan status generalis
- Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
- Diagnosis
- Prognosis ibu dan bayi
- Rencana tindakan dan pengobatan
c. Asesmen khusus kebidanan
- Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan
tanda – tanda persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan
sekarang, yaitu:
 HPHT
 Pemeriksaan antenatal
 Penyakit selama kehamilan
 Riwayat operasi
 Komplikasi kehamilan sebelumnya
 Riwayat imunisasi
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
 Kebiasaan ibu waktu hamil
- Pemeriksaan kebidanan (TFU, letak, presentasi, penurunan,
kontraksi/his dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ,
tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan seviks,
ketuban dan penilaian hodge)
- Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium)
- Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
h) Pasien anak dilakukan pengkajian (asesmen) awal pasien rawat
inap dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik (oleh perawat)
meliputi:
 Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya
komplikasi, masalah neonatus dan masalah maternal
 Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan
panjang badan anak saat lahir, riwayat ASI, penggunaan susu
10
 formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap,
usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
 Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
 Riwayat psikososial
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan antropometri
 Masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan
 Perencanaan pulang
i) Pasien neonatus dilakukan asesmen awal pasien rawat inap
neonatus meliputi:
a. Data diri orang tua bayi
b. Reaksi alergi
c. Riwayat kesehatan
d. Riwayat perinatal, intranatal, postnatal
e. Pemeriksaan fisik
f. Pemeriksaan penunjang
g. Daftar masalah keperawatan

C. Asesmen Gawat Darurat

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat
dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada
diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5) : Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien
dengan level triage 1 – 3 sedangkan pasien dengan level triage 4 dan 5
menggunakan catatan medis rawat jalan
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian Perawat meliputi:
a. Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis)
maupun dari keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk
pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak
memungkinkan untuk dilakukan anamnesa
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu

11
 b. Data obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda vital,
saturasi oksigen, dan berat badan,
c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang
disesuaikan dengan keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat
pada catatan gawat darurat adalah: Wong Baker Faces Pain , Numeric
Rating Scale, dan Neonatus Infant Oain Scale. Penjelasan lebih detail
tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan asesmen selanjutnya perawat menentukan
rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian akhir dari
asesmen perawat pada catatan gawat darurat
4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis
b. Data obyektif
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Tata laksana dan pengobatan
f. Tindak lanjut
Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari
asesmen dokter

D. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol,
pasca tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada
perubahan kondisi dari pasien
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan
a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik)

12
  4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti
perintah dengan baik)
 7 – 9 = nyeri berat (secara objektif pesien terkadang tidak mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan
lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikan dan tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas. distraksi )
 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendiskripsikan
lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul)
b. Wong Baker Faces Pain Scale
 Untuk anak usia 3 – 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan
gangguan komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum
– cemberut – menangis)

0 2 4 6 8 10
 Keterangan:
- Nilai 0 : tidak ada nyeri
- Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
- Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 6 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
- Nilai 10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat
Berat)
c. Neonatus Infant Pain Scale
 Indikasi : dilakukan pada bayi neonates.
 Cara penilaian :
Kategori Skor
0 : Relaksasi
Ekspresi Wajah
1 : Meringis
0 : Tidak menangis
Menangis 1 : Merengek
2 : Menangis kuat
0 : Relaksasi
Pola Nafas
1 : Perubahan pola nafas
0 : Diikat
1 : Relaksasi
Ekstremiatas Atas
2 : Fleksi
3 : Ekstensi
0 : Diikat
1 : Relaksasi
Ekstremitas bawah
2 :Fleksi
3 : Ekstensi
0 : Tidur
Tingkat kesadaran 1 : Sadar
2 : Rewel
Skor Total

13
  Masing-masing kategori dinilai kemudian di jumlahkan, hasil
penjumlahan tersebut akan menggambarkan tingkat nyeri pada bayi
tersebut.
 Interpretasi dari jumlah skor yang didapat :
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor < 2 : Tidak nyaman
Skor 2 – 4 : Nyeri ringan – sedang
Skor 4 – 7 : Nyeri sedang – berat
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk,
menanggung beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu
hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai
kondisi pasien yaitu pada:
 pasien yang mengeluh nyeri,
 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap
shift minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun),
 pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
 sebelum transfer pasien
 sebelum pasien pulang dari rumah sakit
 saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
c. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan

14
  Distraksi / pengalih perhatian
b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan
dengan umur dan berat badan pasien berdasarkan konsep WHO
Analgesic Ladder
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

E. Asesmen Risiko Jatuh

1. Pengkajian risiko jatuh dilakukan setiap pasien baru masuk IGD dan ruang
perawatan.
2. Untuk risiko rendah dilakukan pengkajian setiap 3 hari sekali atau jika ada
perubahan kondisi pasien ( Operasi dan lain-lain)
3. Untuk risiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian setiap hari 1 kali.
4. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai
dengan umur pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak
Parameter Kriteria Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4
3 tahun - < 7 tahun 3
7 tahun - < 13 tahun 2
13 tahun – 18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi
( masalah saluran nafas,
3
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
saat bayi / anak
Pasien menggunakan alat bantu
3
atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
15
 Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi / obat Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani
penenang / efek 1
pembedahan/sedasi/anestesi
anestesi
Penggunaan Bermacam – macam obat yang
medikamentosa/obat digunakan ; obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), hipnotik, 3
barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans /diuretika,
narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Klasifikasi Skala Risiko Jatuh:

 Skor 0 – 7 : Risiko Rendah
 Skor 8 - < 12 : Risiko Sedang
 Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi
b. Skala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif adalah sebagai berikut
Skor
Faktor risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosis sekunder Tidak 0
(≥ 2 diagnosis medis) Ya 15
Bantuan Mobilisasi Tidak menggunakan alat bantu/
0
bedrest/ bantuan perawat
Menggunakan kruk/alat bantu jalan 15
Berpegang pada benda disekitar
30
( kursi, lemari, meja)
Terpasang infuse Tidak 0
Ya 20
Gaya berjalan Normal/bedrest/immobile 0
Lemah 10
Terganggu/tidak normal 20
Status mental Sadar akan kemampuan dirinya/
0
orientasi baik
Tidak Sadar 15
Total
Kategori:
 Risiko tinggi : ≥ 45
 Risiko sedang : 25 – 44
 Risiko rendah : 0 – 24

16
c. Skala Sydney untuk pasien geriatrik
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien geriatrik adalah :
 Riwayat jatuh
 Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh ?
 Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini ?
 Bila salah satu jawaban ya, maka skor = 6
 Status mental
 Apakah Pasien delirium ? (Tidak dapat membuat keputusan,
pola piker tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
 Apakah pasien disorientasi ? (Salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
 Apakah pasien mengalami agitasi ? (Ketakutan, gelisah, dan
cemas)
 Bila salah satu jawaban ya, maka skor = 14

 Penglihatan
 Apakah pasien memakai kacamata ? Ya/Tidak
 Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram ? Ya/Tidak
 Apakah pasien mempunyai Glaukoma/Katarak/Degenerasi
macula? Ya/Tidak
 Bila salah satu jawaban ya, maka skor = 1
 Kebiasaan berkemih
 Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ? (Frekuensi,
urgenci, inkontinensia, nokturia ) Ya/Tidak
 Bila salah satu jawaban ya, maka skor =2
 Transfer ( dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke tempat tidur )
 Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan ) Nilai = 0
 Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang ) dalam pengawasan.
Nilai 1
 Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang ). Nilai 2
 Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total. Nilai
3
 Mobilitas
 Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan). Nilai 0
 Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). Nilai 1
17
  Menggunakan kursi roda. Nilai 2
 Imobilisasi. Nilai 3
Jumlah nilai transfer dan mobilitas jika nilai total 0 – 3 maka skor = 0,
jika nilai total 4 – 6 , maka skor = 7
Keterangan Skor :
0–5 : risiko rendah
6 – 16 : risiko sedang
17 – 30 : risiko tinggi
5. Bila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko sedang dan tinggi maka
dipasangkan gelang risiko berwarna kuning untuk pasien
6. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi
sebelumnya pada pasien dan/atau keluarga
7. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar
monitor harian
8. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat),
saat transfer ke unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi)
dan saat terdapat perubahan kondisi pasien

9. Pencegahan risiko jatuh:

a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
 Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
 Pantau efek obat-obatan
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
c. Untuk kategori risiko sedang dan tinggi: lakukan tindakan pencegahan
umum dan hal-hal berikut:
 Beri penanda berupa stiker berwarna kuning yang ditempelkan di gelang
identitas klien
 Sandal anti-licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
 Nilai kebutuhan akan:
- Fisioterapi dan terapi okupasi
- Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

18
F. Asesmen Pra Anestesi
1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian,
pengkajian sosial, kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat
penyakit pasien dan hasil pemeriksaan penunjang.
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan,
jumlah anak, menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau
tidak
3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP
(Subjective, Objektive, Asessment dan Planning) dengan mencantumkan
nilai ASA dan jenis anestesi yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan
menuliskan nama jelas dan tanda tangan
G. Asesmen Prainduksi
1. Asesmen prainduksi dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi atau
perawat anestesi di kamar operasi sesaaat sebelum induksi.
2. Lakukan pemasangan alat monitor dan pemasangan infuse
3. Lakukan penilaian tanda – tanda vital prainduksi meliputi :
 Tingkat kesadaran pasien
 Tekanan darah
 Frekuensi nadi
 Pernafasan
 Suhu
4. Pemberian premedikasi dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi atau
perawat anestesi
5. Pasien diberikan oksigenasi melalui sungkup
6. Evaluasi efek dari pemberian obat premedikasi
7. Seluruh penilaian prainduksi harus terdokumentasi diberkas rekam medis
pasien

H. Asesmen Perioperatif
1. Asesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari
30 hari sebelum pasien dilakukan tindakan
2. Bila asesmen sudah lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang.
3. Pada asesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnose
medis
4. Isi asesmen perioperatif kamar bedah adalah:
a. Asesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi:
 Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat/makanan)
 Pemeriksaan fisik dan status generalis
 Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
 Diagnosis pra operasi
 Rencana tindakan dan pengobatan
b. Asesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat OK dan
perawat ruangan atau bidan, yang meliputi:
 Pra Operasi
19
  Keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi,
komplikasi operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
indikasi operasi, jenis operasidan tanda vital
 Riwayat psikososial atau spiritual
 Skala nyeri menurut Numerik Rating Scale
 Survey sekunder (dilakukan secara head to toe secara prioritas)
 Terdapat asesmen khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi
 Check list verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien
 Perawat instalasi bedah sentral dan perawat ruangan atau
bidan yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan
nama
 Intra Operasi, dilakukan oleh perawat instalasi bedah sentral yang
meliputi
 Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan
 Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi
kulit sbelum pemasangan patient plate dan catatan anestesi
 Perawat instalasi bedah sentral yang melakukan asesmen
menuliskan tanda tangan dan nama
 Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter
yang meliputi:
 tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar
 Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda vital, kesadaran
 Khusus untuk pasien post SC dilakukan pemantauan tinggi
fundus uteri dan kontraksi uterus
 Perawat ruang pulih sadar yang melakukan asesmen menuliskan
tanda tangan dan nama
 Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih
sadar ke ruangan atau dari kamar operasi ke ICU/PICU/NICU,
dokter melakukan asesmen post operasi pada formulir
pengkajian awal pasien rawat inap
 Setibanya di ruangan, ketua tim melakukan pengkajian berupa
pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut Wong
Baker atau Numerik Rating Scale , tingkat pengetahuan pasien
atau orang tua pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan
data (subyektif dan obyektif) serta rumusan masalah
keperawatan
 Ketua Tim yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan
dan nama.

I. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal

1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen
dan asesmen lanjut sesuai kebutuhan individual mereka
2. Asesmen lanjut pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap
terminal memiliki kebutuhan yang khusus pula,

20
 3. Asesmen lanjut perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
4. Asesmen lanjut, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit
pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services)
bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
5. Asesmen awal pasien tahap terminal meliputi:
a. asesmen dokter, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi,
anamnesa, pemeriksaan umum/fisik, diagnosa, penatalaksanaan
b. penilaian pemberi asuhan lainnya
c. asesmen perawat, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi,
asesmen, masalah, perencanaan keperawatan dan keluarga yang
diinformasikan tentang perencanan pelayanan disertai dengan tanda
tangan petugas dan keluarga tersebut
J. Asesmen Ulang (Lanjut)
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen lanjut pada interval tertentu
yang reguler atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
2. Asesmen lanjut dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi
asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan
sebelumnya
3. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir
minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien
4. Apabila asesmen lanjut dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait
harus melakukan verifikasi atas asesmen dokter ruangan
5. Asesmen lanjut didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi dalam rekam medis pasien.

K. Asesemen Pediatrik
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
21
 2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Keadaan umum:
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
 Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
 Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala :
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah :
 Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
 Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : Kaku kuduk
e. Dada :
 Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
 Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
 Nadi brakialis
 Tanda trauma
 Tonus otot, pergerakan simetris
 Suhu dan warna kulit, capillary refill
 Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis

L. Asesmen Penyakit Kebidanan

1. Perlunya dilakukan asesmen penyakit kebidanan untuk mendukung diagnosa
kebidanan sebelum dilakukan tindakan pengobatan oleh tim medis dirumah
sakit
2. Pengambilan data subjektif yang meluputi :
a. Alasan masuk rumah sakit ( keluhan utama saat masuk RS )
b. Riwayat menstruasi yang meliputi menarche, lama haid, perkiraan
partus, keluhan ( nyeri haid, bercak/flek, darah haid, PMS )
c. Riwayat perkawinan : menikah / tidak menikah
d. Riwayat persalinan dan nifas
e. Riwayat hamil ( hamil muda, hamil tua )
f. Riwayat penyakit yang lalu / pernah dilakukan operasi atau tidak.
g. Riwayat penyakit keluarga
h. Riwayat ginekologi
i. Riwayat penggunaan KB
j. Pola makan / minum, eliminasi, istirahat, psikososial
3. Pengambilan data obyektif meliputi :
a. Pemeriksaan umum meliputi keadaan umum pasien , tingkat kesadaran
dll.
b. Pemeriksaan fisik yang meliputi mata, dada dan aksila, ekstrimitas,
kardiologi.

22
 c. Pemeriksaan khusus dan nifas yang meliputi obstetric, taksiran berat
janin, ginekologi, nifas.
4. Pemeriksaan penunjang ( hasil laborat, radiologi, USG dll )
5. Menentukan masalah / diagnosa penyakit kebidanan dan rencana tindaklanjut
pasien kebidanan.

BAB IV
DOKUMENTASI

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk

mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen
ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan
asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam
waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis
pasien bedah dicatat sebelum operasi. Hal ini tidak menghalangi penempatan
tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam
rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani
pasien.
Semua asesmen pasien yang telah dibuat, baik asesmen medis,
keperawatan dan asesmen lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis
rawat inap, rawat jalan dan formulir – formulir yang telah ditetapkan oleh Panitia
Rekam Medis. Cara pengisian berkas rekam medis mengacu pada Panduan
Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu.

23
Ditetapkan di : Majalengka
Pada tanggal : 21 Desember 2016
DIREKTUR RSUD MAJALENGKA,

dr. H. HARIZAL F HARAHAP, MM

Pembina
NIP. 19691217 200212 1 005

24