PENCABUTAN GIGI TETAP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Halaman : 1/4
UPTD La Joni, Amk
PUSKESMAS WAHO NIP:
1. Pengertian 17904161999031005
Pencabutan gigi tetap adalah tindakan mengeluarkan gigi permanen dari
soketnya yang didahului dengan anastesi injeksi/ topikal untuk
menghilangkan rasa sakit.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tindakan pencabutan

gigi permanen
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ……. tentang pelayanan klinis

4. Referensi 1. PDGI, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta,

Depkes RI, 2002
2. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan, Direktorak Bina Upaya
Kesehatan Dasar. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta. 2015

5. Prosedur 1. Alat:
a. Alat perlindungan diri (masker, handscoon);
b. Alat dasar (sonde, kaca mulut, pinset, ekscavator);
c. Alat pencabutan gigi (bein, tang)
d. Gelas kumur
e. Citoject

2. Bahan:
a. Betadin
b. NaCl
c. Spuit injeksi
d. Obat anastesi

1
6. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
Langkah- 2. Petugas mencuci tangan dengan sabun, menggunakan hand scoon
langkah dan memakai masker
3. Petugas melakukan pemeriksaan dan memastikan pasien dalam
kondisi fisik baik dan siap untuk dilakukan anastesi
4. Petugas memeriksa tekanan darah
5. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, dan resiko yang
kemungkinan timbul
6. Petugas mengisi informed consent dan mempersilahkan pasien
menandatangani informed consent pelaksanaan anastesi dan
pencabutan
7. Petugas menyiapkan obat anastesi lokal
8. Petugas melakukan anastesi dengan teknik yang sesuai dengan gigi
yang akan dicabut
9. Petugas melakukan tes apakah sudah terjadi paresthesi pada daerah
gigi yang akan dicabut
10. Petugas melakukan pemisahan gigi dari soketnya dengan bein
11. Petugas melanjutkan pencabutan dengan tang yang sesuai dengan
gigi yang akan dicabut
12. Petugas memeriksa kelengkapan struktur gigi yang dicabut dan
kondisi soket pasca pencabutan
13. Setelah selesai petugas membereskan alat-alat
14. Petugas membuka hand scoon dan mencuci tangan
15. Petugas memberi blangko instruksi pasca pencabutan dan
menjelaskan isinya
16. Petugas menuliskan resep dan menyerahkan pada pasien
17. Petugas melakukan pencatatan di rekam medis dan register harian
18. Petugas mempersilahkan pasien pulang

2
 Cuci tangan, pakai
Menyiapkan alat
handscoon dan
dasar dan bahan
masker

Memeriksa kondisi
pasien untuk anastesi

Mengukur tekanan
darah

Menjelaskan tindakan yang

akan dilakukan

Menandatangani
informed consent

Menyiapkan obat
anastesi

Menganastesi

Tidak parastesi
7. Bagan Alir
Tes
Parastesi

`
Pemisahan gigi dari
soket dengan bein

Pencabutan gigi dengan

tang

Memeriksa kelengkapan
struktur gigi

Instruksi pasca pencabutan

Melepas handscoon
dan cuci tangan
Membereskan alat

Resep obat

Mencatat di rekam
medis dan buku
register

1 Pasien pulang
3
 8. Hal-hal yang
perlu .
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli Gigi
2. Unit Pendaftaran
3. Poli Umum
4. Unit Laboratorium
10. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Buku register
3. Informed Consent
11. Rekaman Tanggal mulai
No historis
Yang diubah Perubahan diberlakukan
perubahan