Anda di halaman 1dari 288

PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER SOLID PERABOI 20 I 0

Prof. DR. Dr. I.B. Tjakra Wibawa Manuaba, M.P.H., Sp.B(K)Onk.

© 20 I0 CV Sagung Seto
PO. BOX 4661 /jakarta 1000 I
Telp. (021) 8577251
Email: admsagung@sagung.co.id

Anggota IKAPI

Hak cipta dilindungi Undang-undang


Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh
isi buku tanpa izin tertulis dari penerbit

Cetakan: 20 I0
Desain Grafis & Penata lsi: Mariyam
ISBN: 978-602-8674-17-1

Sanksi Pelanggaran Pasal 72


Undang-Undang Nomor 19 Tahur:a 2002 tentang Hak Cipta.
I. Barangsiapadengan sengajadantanpa hakmelakukan perbuatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (I) atau Pasal 49 ayat (I) dan ayat (2) dipidana
dengan pidana penjara paling singkat I (satu) bulan dan/atau denda paling
sedikit Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling
lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00
(lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan,
atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran
Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (I) dipidana
dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling
banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
EDITOR

Prof. DR. Dr. LB. Tjakra Wibawa Manuaba, M.P.H., Sp.B(K)Onk.

DAFTAR KONTRIBUTOR

Azamris, Prof., dr., Sp.B(K)Onk


Burmansyah, dr., Sp.B(K)Onk
Didid Tjindarbumi, DR., Med., dr., Sp.B(K)Onk
Dimyati Achmad, dr., Sp.B(K)Onk
Djoko Dlidir, dr., Sp.B(K)Onk
Djoko Handojo, dr., Sp.B(K)Onk
Dradjat R. Suardi, dr., Sp.B(K)Onk
Eddy Herman Tanggo, Dr. dr., Sp.B(K)Onk
Hariadi, dr., Sp.PA
Heru Purwanto, dr., Sp.B(K)Onk
I. B. Tjakra W Manuaba, Prof., DR., dr., M.P.H., Sp.B(K)Onk
I.N.W Steven Christian, dr., Sp.B(K)Onk
John Pieter, Prof., dr., Sp.B (K) Onk., Sp.B(K).BD. (Aim.)
Kunta Setiadji, dr. , Sp.B(K)Onk
K.M. Yamin Alsoph, dr., Sp.B(K)Onk
Muchlis Ramli, Prof., dr., Sp.B(K)Onk
Pisi Lukitto, Pro£, dr., Sp.B (K) Onk., Sp.B(K).BD.
Sonar Soni Panigoro, dr., Sp.B(K)Onk
Subianto, dr., Sp.B(K)Onk
Sunarto Reksoprawiro, Prof., dr., Sp.B(K)Onk
Sjafwan Adenan, dr., Sp.B(K)Onk
Teguh Aryandono, Prof. Dr. dr., Sp.B(K)Onk
Wayan Sudarsa, dr., Sp.B(K)Onk
Zafiral Azdi Albar, dr., Sp.B(K)Onk
PRAKATA KETUA PP PERABOI

Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Onkologi (PERABOI) dengan tiada


henti berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di bidang bedah
onkologi. Setelah pada tahun 2003 menyusun Protokol PERABOI, kembali
kami susun Buku Panduan Bedah Onkologi ini. Terbatasnya buku yang dapat
· dijadikan referensi di bidang bedah onkologi di samping harga buku impor
yang masih amat mahal, kami harap buku ini dapat menjadi referensi yang
berharga.
Penghargaan yang setinggi-tingginya kami berikan kepada Tim Penyusun
yang dipimpin oleh Pro£DR.Dr.I.B. Tjakra W. Manuaba Sp.B(K)Onk M.P.H.,
yang selama setahun telah menyusun Buku Panduan ini hingga selesai.
Kami harap ternan sejawat dapat memiliki buku ini dan kami yakin akan
sangat. berguna sebagai referensi dalam menangani kasus bedah onkologi yang
sejawat tangani.

Ketua Perhimpunan
Dokter Spesialis Bedah Onkologi Indonesia (Peraboi)

Dr. Dradjat R. Suardi Sp.B(K)Onk


KATA PENGANTAR PROTOKOL PERABOI 2003

Berdasarkan pada UU RI No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan Nasional dan


PP RI No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan serta hasil kesepakatan
Departemen Kesehatan RI dengan Perhimpunan Profesi Kedokteran pada
bulan Jnui 2003 tentang draft standar profesi dan pengembangan profesi,
Perhimpunan Ahll Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) menyusun dan
menerbitkan Protokol PERABOI 2003 sebagai standar pelayanan bedah
onkologi di Indonesia untuk semua anggota PERABOI dan sejawat Ahli ·
Bedah yang mempunyai kompetensi dalam pelayanan tersebut.
I

Protokol PERABOI 2003 terdiri dari: Panduan Penatalaksanaan Kanker


Payudara, Kanker Tiroid, Kanker Kelenjar Liur, Kanker Rongga Mulut,
Kanker Kulit, dan Sarkoma Jaringan Lunak..
Kami menyadari bahwa protokol ini jauh dari sempurna dan masih
banyak kelemahan yang perlu diperbaiki. Untuk mengatasi hal tersebut kami
akan .mengevaluasi dan menyempurnakan secara per1odik sejalan dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, khususnya dalam bedah
onkologi.
Demikian, kami harapkan protokol ini dapat dimanfaatkan sebagai
panduan oleh para sejawat sekalian.

Tim Penyusun
PRAKATA EDITOR
PEDOMAN PENATALAKSANAAN ·TUMORJKANKER SOLI.D
PERABOI 201 0 ·

Dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dalam bidang onkologi,


misalnya biologi molekuler tumor, genomik, proteomik, epigenomik,
metabolomik onkologi, imunologi tumor dan epidemiologi · genetik
menyebabkan praktisi onkologi, khususnya bedah onkologi harus terus
belajar dan menyesuaikan diri dalam ranah keilmuan onkologi yang terus
berkembang. Perkembangan ini dimulai dengan pemilihan teknik bedah dan
eksposur bedah yang tepat, radikalitas bedah yang adekuat yang selanjutnya
harus mengacu pada masing-masing individu penderita kanker (individual
tayloring/patient tayloring), atau bahkan di kemudian hari mengacu pada
biologic markers yang ada (molecular tayloring) untuk mendapatkan hasil
pembedahan yang optimal.
Dengan tetap mengacu pada Protokol PERABOI 2003, ditam.bah
dengan adanya masukkan-masukkan dari para kontributor, dan mengacu
pada buku ajar bedah onkologi yang terbaru kami menulis buku protokol
1
yang baru dan memberi judul "Pedoman" Penatalaksanaan Tumor/Kanker
SolidPERABOI 2010. Kami memili? kata "pedoman" atau guidelines dengan
tujuan agar buku ini dapat digunakan secara fleksibel dan tidak kaku, dan
menghindari adanya interpretasi bahwa jika protokol ini tidak digunakan
merupakan kesalahan fatal.
Pada buku ini, kami juga masukkan teori atau hal-hal baru yang
merupakan rasional atau alasan dari pemilihan modalitas pengobatan, dengan
harapan bahwa buku ini dapat berfungsi sebagai handbook yang sederhana,
tetapi dapat digunakan secara praktis serta mudah dibaca.
Pada buku ini kami juga memuat onkologi digestif dengan tujuan
agar buku ini dapat digunakan oleh kalangan yang lebih luas.
Kami juga masukkan "pedoman" bagi sejawat bedah yang berada
di perifir dan jauh dari fasilitas yang memadai agar tidak terjadi kekeliruan
manaJemen awal yang berakibat semakin sulitnya bagi pasien kanker
.
untuk sembuh. Perlu diketahui bahwa harapan kesembuhan pasien kanker
bergantung pada penanganan awal yang tepat dari penderita kanker tersebut.
Kami juga sadar bahwa buku "pedoman" ini tidak lepas dari
kekurangan. Untuk itu, kami mohon maaf, kami berharap di kemudian hari
kami dapat melakukan perbaikan-perbaikan pada edisi berikutnya. Kepada
semua kontributor kami ucapkan terima kasih atas masukannya.

Denpasar, 3 November 2009

Tjakra W. Manuaba.
DAFTAR lSI

PRAKATA KETliA PP PERABOI.............................................................................. v


KATA PENGANTAR PROTOKOL PERABOI 2003 ............................................ vii
PRAKATA EDITOR.•••••••••.••.••••••••••.••.•••.•••..•..•.•••••••.••..•.••.••••••••••.••.•••••••••••~.................. ix
DAHAR lSI •••••.•.••••~...................~•••••~............................................................................. xi
DAHAR G.AMBAR....................................................................................................... xvii
DAHAR BAGAN .......................................................................................................... xix
BAD I
BEDAH ONKOLOGI (SURGICAL ONCOLOGY)
Apa llmu Bedah Onkologi ltu?
I. Pendahuluan ..•......••.•••••..•..•.•..•....••.......•.•......•..•...•.........•....•..••.•....... 3
II. Prinsip Manajemen Tumor/Kanker Solid ....................••........•...•.••..... 5
III. Penatalaksanaan Tumor/Kanker Solid..•••.......••...........••...•••.•.•......•...• 5 •
V. Pembedahan pada Tumor/Kanker Solid .....••••....•....•..•.••.••.•.••...........• 6
V. Prinsip Pembedahan Onkologi........................................................... 9
'VI. Kesimpulan ........•..............•..•...••.......••..••...•..•.•..•....••••••..••............•..•. 11
'VII. Daftar Pustaka ...•...•........•..•........•.........•.......••.......•.•.......•...............•. 13

BAD II
KANKER PAYUDARA
Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara
I. Pendahuluan .........•.•..••...•.......••••••••.....•••......••••.......•.••.••.•....•...•...•..•• 17
II. Klasifi~i Histopatologi Kanker Payudara ....•....... ,.........•••......•........ 19
III. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC) ........................................ .. 21
Kesimpulan Perubahan ada TNM 2002 ................................................. . 25
. . .••.......••.......••...•...•......•......••••.•...•..•.....•..•.....•.......•.............
D tagnosts ' 28
IY.
A. Pemeriksaan Klin~ ............. .............................................................. . 28
B. Radio-Diagnostic/ Oncologic Imaging _................................................ . 30
C. Pemeriksaan Biopsi }arum Halus (Fine Needle
Aspiration Biopsy! FNAB.I FNA) .. ... .................................. .............. 30
D . Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan
Gold Standard Diagnostic)............. ................................................... 31
E. Pemeriksaan Laboratorium................................................................ 32
V. Screening (Penapisan Ka,nker Payudara) ............................................ 32
VI. Terapi ································••'•······························································ 33
A. Modalitas Terapi ............................................................................... 33
B. Terapi. ........ .";........... ....... .............. ............... .. .. ......... ...... ..... .............. 38
VII. Rehabilitasi dan Follow Up ..•.•••.......•••.•••..........••..•••••••.•.......•...•••~..... 45
A. Rehabilitasi ...........:........................................................................... 45
B. Follow Up ......................................................................................... 46
VIII. Panduan untuk Ahli Bedah di Perifir ......•.....••...•.....••••......•••...•.....•... 47
IX. Daftar Pusta.ka. •. .......•....... ••••.•..•...... .... .......... . •. .... ......••..... .•••.... .. .•.. ... 48

BAB Ill
KANKER LEHER DAN KEPAIA
Panduan Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Tiroid Dan Paratiroid
I. Pendahuluan .......•....•...........••....•...............................••........•............• 53 -
II. Klasifikasi Histopatologi dan Stadium Berdasarkan TNM ................ 55
III. Diagnosis ......................•............................................•....................... 60
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 60
N. Penatalaksanaan. Karsinoma Tiroid ••••...••••.•••••.•.••.•••••••••••.••••••.•••••••••. 62
A. Pembedahan ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. . .... ... .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. . .. . ... .. .... .. ... . .. .. .. 62
B. Terapi Adjuvant/Tambahan ..................................... ......................... 64
V. Algoritme Man.ajemen Nodul Tiroid ···········~······································ 65
VI. Pan.duan bagi Ahli Bedah di Perifir .......•••..•............••••.....•...........•..... 70
VII. Daftar P_usta.ka. ...............••..............................•...........••.••................... 71

Panduan Penatalaksanaan Tumor/kanker Kelenjar Salivarius


I. Pendahuluan ......••.......•••............................................•....•...•........•..... 7 4
A. Batasan & Epidemiologi .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. 74
B. Anatomi ........................................................................................... 75
C. Patologi............................................................................................. 7 6
II. Klasifikasi Stadium Klinis ................................................................... 77
III. Diagnosis ........................................................................................... 79
A. Pemeriksaan Klinis ... .. .. .. .. .. . .. .. ... ... .. .. . .. ... ... . ..... .. .. .. .. . . .. ... . .. .... .. . .. .. .. ... 79
B. Pemeriksaan Radiologis.... ... ......... ..................... ....... ......... ................ 80
C. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008) 80

. .
D. Evaluasi Preoperatif............................................ :...... ........................ 81
E. Prognosis.............. ............................................................................. 81
IY. Terapi .....••••.•....•....•..........••.......•...•...•.............•...•...............•... .•...... .. 81
1. Terapi Bedah Tumor Parotis ................................................................ 81
2. Terapi Bedah Gld Submandilaburis ........ ... ..... .... . .. ........ ... ..... ...... ... .. .. . 84
3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius Minor.................... 86
4. Terapi Bedah pada Neck...... ... ............................................................. 86
5. Trapi Adjuvant..................................................................................... 87
6. Terapi pada Tumor Rekurrens.............................................................. 88
7. Terapi pada Tumor lnoperabel............................................................. 89
8. Terapi Tumor Metastasis ...................................................................... 89
V. Pan.duan Bagi Ahli JJedah di Peri6r .................................................... 90
VI. Algoritme Penatalaksanaan Tumor Gld Salivarius ....•.•..~.................... 91
VII. Dafar Pust:aka......... ..... ...•. ............ .... .... .. . •. .... ..... .. ..........•.•. .. .... ... ....... . 96

Pa~duan Penatalaksanaan .Ranker Rongga Mulot


(Krin~· Oral Cavity Cancer/occ)
I. Pendahuluan .•.••..............•.••..........•.............•......•••..............•.............. 98
A. · Batasan.............................................................................................. 98
B. Epidemiologi ........................................................................ .-........... 99
II. Klasi~i Histopatologi ...•...•.•..•••••.•.••••.•.••.•...•••.••••.•••••....•..•.•••...... 101
A. Tipe Histologi ............. .............. .-....................................................... . 101
B. Laporan Patologi (Standar) ................................................................ . 101
III. Stadiurn Klinis.. •••••••••••••••••••••••.•.•..••••.•....•..••••••••.••.•••..••.•.•.••....•••••.•.••. 102
. . 104
IY. D tagnosts ...•..•••••••.•••••.•.••••.•••••.•••.••••.•...•.......•....•••••••.••.......•........•••••.
A. Pemeriksaan Klinis ................................. ~....... ... . .. ........... . . .... ........ .... 104
B. Pemeriksaan "Imaging" ..... ..... ............................ .. ....................... ...... 105
C. Pemeriksaan Endoskopi. .. ... ...... ..... .. ... .. ... . .... .... .. ................. ... ........... 106
D. Pemeriksaan Laboratorium ............... ."................................................ 106
E. Pemeriksaan Patologi.... .. ................ ... .. .. ....... ... .... .... ..... ...... ... .... ...... .. 106
V. Terapi ...•.....•........•..•.............•..•........•........•....•...•...••...•...................... 107
A. . Terapi Kuratif. .. .. .. ............... ........... ... ... ....... ... ....... ........ ..... .... ..... ... .. . 108
B. Terapi Komplikasi ..•.......................................................................... 116
C. Terapi Suportif........... .. .............. .. ... .. ........ ... ... ... ... .. ..... ....... ........... ... 117
D . Terapi Paliatif........................................................... .......................... 117·
E. Terapi Metastasis KRM............... .. .. ..... .. ... .... ........ ....... ..... .. ......... .. ... 118
VI. Algoritme ...•.........•.....................................•...............•...••.......•.......... 119
VII. Lampiran............................................................................................ 124
VIIi. Follow Up ...•..............•...................••••..~.............................................. 126
IX.. Panduan Bagi Ahli Bedah di Peri6r .·...•..............................................• 126
X. Daftar Pustaka .......••..•..........•..•...•............•.•.•..•..•..•.....•..............•..•... 128
BABIV
KANKER KULIT
Panduan Penatalaksanaan Kanker Kulit Melanoma Maligna
I. Pendahuluatl .........•....•......••...............•....••...•....•.......•.•.........•.........•.. 134
II. Klasifikasi Histopatologi ~··································································· 135
III. Stadiurn Klinis ....••...•...........................•............................................. 136
. .
IY. D tagnosts ••••••..•••••••..••••.••••••..•••••••••.••••••.••••••.•••••.•••..••••••.••••.....•••••••••. 137
v. Terapi ••••.•••••••..••.••....•••••...••..••.•..•..•••••••..••......•••..•••..•.•••••••••....•..•.•..••• 140
A. Terapi Lesi Primer ............................................................................. 141
B. Terapi Metastasis Regional ............................................................... . 141
C. Tumor Rekuren ................................................................................. 142
D. In-transit Metastasis .................................. ........................................ 142
E. Metastasis Jauh ................................................ :................................ . 143
VI. Algo.r itme Penatalaksanaan Melanoma Maligna ................................ . 144

Karsinoma Kulit Non Melanoma (Non Melanoma Skin Cancer/ Nmsc)


Karsinoma Sel Basal .......:........................................................................ 147
I. Pendahuluan. •...••.......••.•.•.......•..•....•.•.••.............••......••...................... 147
II. Klasifikasi Hispatologi ..•.•.••••..•••.••..•••••••••..•.••••..•••••..••••...•••••..•••••••••••• 147
III. Stadium Klinis ..........................................•.......•.......•............•.•......•.. 148
. . \
IY. D 1agnos1s •••••••••••••••••.••••••••••••••••••••.••••~ ••••••••••••.•••••••.•••••••••••••••••••••••••• 149
A. Pemeriksaan Klinis ............. ,........................ ........ ... .. ....... ..... ....... ...... 149
B. Pemeriksaan Penunjang..................................................................... 150
C. Pemeriksaan Patologi. ... ..................................................................... · 150
v. Terapi ....•.......•.......•................•......•....•.•......•....•............••...••.............. 150
VI. Algoritme Penatalaksanaan BCC ........................................................ 151

Karsinoma Sel Skuamosa................................................................. 153


I. Pendahuluan ..•................................•..........................................•....... 153
II. Tipe Histopatologi ...........•....................•••.......................................... 154
III. Stadium Klinis (Klasifikasi T nm 2002 ~ Modifikasi 2008 .............. 155
. . 156
IY. D 1agnos1s ••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••
A. Pemeriksaan Klinis ................................... ~.................. . . .. . . .. . . . .. ......... 153
V. Terapi ....•••.....•.•...•...•.......••.............-.......••...............•........................... 157
VI. Panduan Bagi ..Ahli Bedah di Perifir .................................................... 158
VII. Algoritme Penatalaksanaan SCC ...............•..................................••.... 159
VIII. Da.ftar Pustaka ...•.........•.........•.••..............•.••...•..••......................•....... 161
BABY
SARKOMA JARINGAN LUNAK
Panduan Penatalaksanaan
Sarkoma Jaringan Lunak (SJL)/soft Tissue Sarcoma (STS)
I. Pendahuluan .•....•...•............•.......•..............•.............. ...........•............. 165
II. Klasifikasi Histopatologi .....••........~............................ ......................... 166
III. Stadium Klinis .................................•........................ ............•............ 177
IY.• Dl.agnosts
. ••••••••.••••..••••••••••.••••••••.••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••
179
A. Pemeriksaan Klinis . ...... ... ...... ... ... .. . ... .. . ...... .. . .. .... .. . ...... . ...... ..... .... .... . 179
-V. Terapi ....•........•..........•••••••••.....••...•.......•..•.•.........•..••. .............•......•.... 181
VII. Panduan bagi .Ahli Bedah di Perifir ........................•........................•.. 192
VIII. Da&ar Pustak.a .......................•....••............•....•...•...•.........•................. 193

BABVI
KANKER GASTROINT£STINAL
Panduan Penatalaksanaan Kanker Gastrointestinal
I. Pendahuluan ........................•...............................•......•....•..........•.•.... 197
II. Patologi ......................................................•....•....•......•...................... · 200
III. · Staging ....................................•.......•........................ ..•..............•....... 202
IY. Kanker G.I. Tract ...................................................... ............•...••....... 202
A.. Kanker Esofagus.. ... ...... .. . .. .... ... ....... ...... .......... .. ........... .. ....... ..... ....... 202
I. . Diagnosis ............................ ::....................................................... 203
II. Pemeriksaan untuk Stadium........................................................ 203
III. Stadium Klinis.. ......... .. ................................................................ 204
IV. Terapi .. .... ... .. .... .. . ... ... .. . ... ... .. ... .... ..... .. .... ... ... .. . .... ... ... .. . ... .......... .. 205
V. Surveillance ................................................................................... 207
VI. Prognosis..................................................................................... 207
VII. Pandual Bagi Ahli Beaah di Perifir .. .. .. .. ... ... .. . .... ... ... .. . ... ...... .. .. .. 207
VIII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus ............................ 208
B. Kanker Lambung/Gaster ................................................................... 210
I. Diagnosis....................................................................................... 210
II. Stadium Klinis ............................................................................. 212
III. Terapi .......................................................................................... 2 13
IV. Tipe Tumor yang Lain . ... .. ... . ... ... ... ... ..... . ... ...... .. .. .. . ... ... .. ... .. ..... ... 215
V. Prognosis . . ... .. .... .. . .. . ... ..... .. .. ... ........ ... .. .. .. ... ... ... .. .. .. .. .. ... .. ....... ...... 216
VI. Pandual Bagi Ahli Bedah di Perifir .............................................. 216
VII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Lambung .. .. ...... ..... ... ... ..... .. 217
C . Kanker/Tumor Usus Halus ...... :.................................................. ,...... 218
Panduan Bagi Ahli Bedah Perifir ... ... . .. ... ... .. . ... ...... .. .. .. ... . ........ ... .... ... 220
D. Kanker Kolon dan Rektum .............................................................. . 221
I. Pendahuluan ............................................................................. .. 221
II. Patologi .................................................................................... .. 223
III. Stadium Klinis .......................................................................... .. 225
IV Diagnosis .................................................................................... 227
Kanker Kolon ......................................................................... ... . 227
Kanker Rektum ................................:........................................ . 228
Kanker Anus .............................................................................. . 229
V Terapi ........................................................................................ : 230
Kanker Kolon ............................................................................. 230
Kanker Rektum ......................................................................... . 237
Kanker Anus ....................................... :...................................... . 240
VI. Pandual Bagi Ahli Bedah di Perifir ............................................. . 241
VII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum ............ . 243
v. Daftar Pus taka ................................................................................... 247

BAB VII
KANKIR HATI~ KANDUNG EMPEDU/SISTEM BILIAit DAN PANKREAS
Panduan Penatalaksanaan Kanker Hati............................................................... 254
I. Pendahuluan ..................................................................................... . 254
. .
II. D tagnosts ··················································· ······························~·········· 254
III. Skrining ............................................................................................ . 256
IY. Patologi ····•··············•·······•····················••···•··················•···•····•···········.· 256
v. Stadium dan Sk~ring HCC.................................•... ~........................... 257 ,
VI. Stadium Klinis ...................•...•..................•..........•.·............................ 258
VII. Terapi Kanker Hepar .......................................................................... 259
VIII. Prognosis .....•....•.•.....•............................•...............•.••.•.•..............•....• 262
IX. Panduan Bagi Ahli Bedah Perifir ............•.......................................•... 263
X. .Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepar ........................................ . 264

Panduan Penatalaksanaan Kanker Kandung Empedu/Sistem Biliar......... 265

Panduan Penatalaksanaan Kanker Pankreas...................................................... 266


I. Pendahuluan·....................................•.•.•............................................ 266
II. Patologi ··············•····•···••·••···.·····················•······•··•·••·•···•····················
268
III. Stadium Klinis ....•.•••..•..•.•••.........................•.••••....• ~•..•...•..•.•..•.......... 269
. .
IY. D tagn.osts •••••.•••••••••••.••.•.••.••••••••••••••••••.••.•••••••••••••.•.•••••••.•.•••..•..•.•••••• 270
v. Terapi................................•..•..............................................•............. 272
VI. Su.rveilance & Follow Up ..••...•.•.••....•....•....•....·..............•........•.......... 275
VII. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir .•....•...•.......•.........•..................... 275
VIII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas ................................... 276
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan AJCC 2002................. 27


Gambar2.2 Teknik Biopsi Jarum halus, Core dan Biopsi Terbuka
Jncisional/ Excisional .. ..... .. .. ....... .. .............. .............. .. ............ ............ 31
Gambar 2.3 lncisi Bedah, Area Jaringan Payudara yang diangkat........................... 34
Gambar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi. Beberapa Struktur Anatomi
. yang Di Pertahankan ................................................................... ....... 41
Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ Neoplasma Tiroid berdasarkan AJCC 2002.. 59
Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi .................... ... ................................ 64
Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid dan Paratiroid dan
Sekitarnya................................................... .... ... .. .. .. .......... .............. .. 70
Gambar 3.4 Stadium TNM dari Tumor Parotis Berdasarkan AJCC 2002.............. 78
Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis............................................................... 83
Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total ................................................................ 84
Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld. Salivarius Submandibularis.... ..... ................ ....... ... . 85
Gambar 3.8 Stadium TNM dari Kanker Rongga Mulut Berdasarkan AJCC 2002 .. I03
Gam bar 3. 9 Approach pembedahan pada KRM ... .. .. .. .... ... .. .. ... .. .... .. .. .... .. ... .. .. .. .... I 12
Gam bar 3.10 lnsisi pada Diseksi KGB Leher ........................................................... 113
Gambar 3.11 lnsisi pada Diseksi KGB (lanjutan)...................................................... 114
Gambar4.1 Stadium TNM pada Melanoma Maligna berdasarkan AJCC 2002..... 136
Gambar4.2 Stadium TNM pada BCC Berdasarkan AJCC 2008, Modifikasi 2008 148
Gambar4.3 Stadium TNM pada SCC Berdasarkan AJCC 2002, Modifikasi 2008 ISS
Gambar 5.1 Stadium TNM Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan AJCC 2002 .... . 178
Gambar 5.2 Pembedahan Sarkoma Jaringan Lunak pada Lateral Paha .............:.... 183
Gambar 6.1 Stadium TNM Kanker Esofagus Berdasarkan AJCC 2002 ............_... 204
Gambar 6.2 Stadium TNM Kanker Lambung Berdasarkan AJCC 2002 ................ 212
Gam bar 6.3 Kanker TNM Kanker Kolon Berdasarkan AJCC 2002 ........... :.......... 225
Gambar 6.4 Stadium TNM Kanker Rektum Berdasarkan AJCC 2002 .................. 226
Gambar6.5 Teknik Hemikolektomi Kanan (Kanker Sekum)................................. 231
Gambar6.6 Extended Right Hemicolectomy........................................................... 23 I
Gambar6.7 Transverse Colectomy.......................................................................... 232
Gambar6.8 Extended Hemicolectomy Kiri ............................................................. 232
Gambar6.9 Colectomy diperluas Sampai Colon Kanan......................................... 233
Gambar6.10 Cecum dipertahankan -7 Cecosigmoid anastomosis
-7 absorpsi air .................................................................................. 233
Gambar 6.1I Left Hemicolectomy............................................................................ 234
Gambar 6.12 Sigmoid Colectomy.............................................................................. 234
Gambar 6.13 Intraoperative Colon Lavage/On Table Colon Lavage............................. 236
Gambar 6.14 Prinsip Operasi Low Anterior Resection &
Abdomino-Perineal Resection............................................................... 238
Gambar 6.15 Skema dari Teknik Penggunaan Stapler pada LAR .............................. 238
Gambar 6.16 Skema dari Teknik Penggunaan Stapler pada LAR (lanjutan) .............. 239
Gambar 7.1 Stadium TNM Kanker Hepar Berdasarkan AJCC 2002..................... 258
Gambar 7.2 Anatomi, Segmen, Vaskularisasi......................................................... 259
Gambar 7.3 Stadium TNM Kanker Pankreas Berdasarkan .
AJCC 2002............................................................................... 269
Gambar 7.4 Pancreatico-duodenectomy -7 Modifikasi Whipple
(Sphincter pylori -7 tidak dipertahankan.................................. 273
Gambar 7.5 Pancreatico-Duodenectomy (Sphincter Preserver
Pancresticoduodenectomy) ............................................................... 273
Gambar 7.6 Manajemen "nyeri" Chemical Splanchnicectomy ................................ 274
DAFfAR BAGAN

Bagan 3.1 : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid .... ......... .. .. .... .. ......... ........... 65
Bagan 3.2 : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan ...)......................... 66
Bagan 3.3 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan
Metastasis Regional............................................................................. 67
Bagan 3.4 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis jauh .... 67
Bagan 3.5 : Algoritme Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik .................... 68
Bagan 3.6 : Algoritme Follow Up Karsinoma Tiroid jenis Medulare. .. ............ .. ...... 68
Bagan 3.7 : Algoritme Penanganan Tumor Parotis
Operabel dengan N - (Negatif) ..... ............. ........... .... ............ .............. 91
Bagan 3.8 Algoritme Penanganan Tumor gld Salivarius Submandibula Operabel
dengan N- (Negatif) ..........................................................................:. 92
Bagan 3.9 Algoritme Penanganan Tumor Sublingualis I Kelenjar Liur Minor ....... 93
Bagan 3.10 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Salivarius dengan N + ......... 94
Bagan 3. 11 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld. Salivarius dengan M + ........... 95
Bagan 3.12 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Liur yang Residif ................... 95
Bagan 3.13 : Algoritme Lesi Prakanker Leukoplakia dan Eritroplasia... .... ............... I 19
Bagan 3.14 : Algoritme Prosedur Diagnostik KRM.................................................. 120
Bagan 3.15 : Algoritme Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut
dengan N+ (Posit if)............................................................................ 121
Bagan 3. 16 : Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut -
dengan M+ (metastasis jauh) ............................................................ 122
Bagan 3.17 Perlakuan pada Mandibula ... .................. .. ..................... ...................... 122


Bagan 3.18 : Algoritme Pembedahan Rekonstruksi pada SCC
rongga mulut ........................................... .................................. ......... ... 123
Bagan 4.1 : Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna ..................................... 144
Bagan 4.2 : Algoritme Penatalaksanaan In Transit Metastasis
pada Melanoma Maligna .... ............................................ .. .......... .. .......... 145
Bagan 4.3 : Algoritme Penatalaksanaan BCC .... ........... ............ ........ ......... ... .. ......... . 151
Bagan 4.4 : Algoritme Penatalaksanaa BCC (lanjutan) ............................................. 152
Bagan 4.5 : Algoritme Penatalaksanaan SCC............................................................ 159
Bagan 4.6 : Metastasis .............................................................................................. 160
Bagan 5.1 : Algoritme STS yang resektabel.............................................................. 184
Bagan 5.2 : Algoritme STS yang nonresektabel........................................................ 185
Bagan 5.3 : Algoritme STS Retroperitoneal............................................................. 187
Bagan 6.1 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus......................................... 208
Bagan 6.2 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (lanjutan) ......................... · 209
Bagan 6.3 : Algortime Penatalaksanaan Kanker Lambung........................................ 217
Bagan 6.4 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon ............................................. 243
Bagan 6.5 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon (lanjutan) ............................. 244
Bagan 6.6 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum .... .. .......... .......................... 245
Bagan 6.7 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (lanjutan) .......................... 246
Bagan 7.1 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepar ............................................ 264
Bagan 7.2 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas ........................................ 276
Bagan 7.3 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) ........................ 277
Bagan 7.4 Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) ........................ 278
BAB I
Bedah Onkologi
{Surgical Oncology)
I. PENDAHULUAN
Dalam perkembangannya, Ilmu Bedah, khususnya Ilmu Bedah Umum me-
lihat adanya suatu "tuntutan" dan "kebutuhan" akan adanya "pendalaman"
dalam bidang bedah onkologi tanpa harus melepaskan diri dari core keilmuan
bedah umum. Tuntutan dan kebutuhan akan pendalaman bidang bedah
onkologi ini berdasarakn pada "kenyataan" bahwa manajemen dan penatalak-
sanaan tumor/kanker jaringan solid belum bersifat komprehensif dan tuntas.
Begitu luas cakupan bidang Bedah Umum, membuat sulit bagi ahli bedah
(urnurn) untuk mengkonsentrasikan dirinya pada hi dang bedah onkologi
saja sehingga sebagian besar dari mereka bekerja sebagai part time oncologic
surgeons. Keadaan demikian menunjukkan bagaimana diperlukannya seorang
ahli bedah yang dapat berkerja secara penuh dalam bidang Bedah Onkologi
dan mengerti ilmu dasar onkologi, yaitu- full time surgical oncologist.
Ilmu Bedah Onkologi mulai berkembang dengan pesat pada beberapa
dekade terakhir. Beberapa milestone bedah· onkologi, antara lain pembedahan
tumor gaster untuk pertama kalinya ole~ Albert Iheodore Bilroth; tiroidektomi
oleh 1heodore Kocher; mastektomi radikal oleh William Stewart Halstedt; operasi
karsinoma rectum/APR oleh W Ernest Miles; cordotomi untuk nyeri kanker
oleh W Martin; dan organisasi riset NSABP oleh Benard Fisher. Penguasaan
ilmu dasar onkologi, seperti bidang biologi tumor/biologi molekuler tumor,
imunologi tumor, epidemiologi dan pencegahan, ilmu onkologi klinis, ilmu
onkologi radiasi, patologi, dan kemampuan untuk melakukan riset mengenai
kanker harus dimiliki oleh para dokter yang bekerja menanggulangi kanker.
Demikian juga kemampuan psikomotor yang baik dalam melakukan
pembedahan yang unik dan ekstensif disertai kemampuan menutup defek
pembedahan yang luas, harus dikuasai oleh seorang ahli bedah onkologi. Ahli
bedah onkologi harus m11mpu bekerja dalam tim, dan menjadi team leader,
yaitu dalam multidiscipli-,:;,ary team approach penanganan tumor/kanker solid.
Enam puluh sampai dengan 65% tumor/kanker solid dapat disembuhkan
hanya dengan "modalitas bedah" saja, dengan ditambahkan kemoterapi dan
radioterapi, curative rate akan meningkat an tara 5-9%. Hal ini menunjukkan
bahwa pada kanker solid, peran modalitas bedah adalah penting. Dengan
adanya program skrining, dan ditemukannya kanker dalam stadium ultradini,
akan merupakan tantangan bagi ahli bedah umumnya dan konsultan bedah
onkologi khususnya, dalam hal diagnosis, pembedahan kuratif yang bersifat
preservatif organ, menemukan teknologi perlu tidaknya diseksi KGB regional
dilakukan, dan perlu tidaknya terapi tambahan/adjuvant diberikan.
Tumor/kanker solid harus dapat dideteksi dini, untuk memberikan
kesembuhan yang baik. I?eran kemoterapi, radioterapi, terapi target, ataupun
terapi hormon, hanya akan memberikan hasil yang lebih baik jika bekerja
sebagai terapi adjuvant selain pembedahan. Pada stadium lanjut, peran
bedah tidak banyak dan hal ini menunjukkan adanya prognosis yang buruk.
Kemoterapi, radioterapi, terapi hormon (pada tipe kanker tertentu) dan terapi
target meskipun memberikan respons, dan memperpanjang survival, tidak dapat
menyembuhkan penderita kanker. Oleh karena itu, ahli bedah onkologi juga
harus berperan sebagai edukator, promotor kesehatan, dan mampu melakukan
skrining massal terhadap kanker tertentu (KPD dan Kanker Colo-rektal).'
Perkembangan Keahlian Bedah Onkologi di Indonesia adalah
"pengembangan" salah satu segmen bedah umum, yaitu bedah onkologi
sehingga ahli bedah onkologi di Indonesia tidak dapat dipisahkan dari
bedah umum, dan berperan sebagai "Konsultan Bedah Onkologi". Dengan
demikian, harus dibedakan istilah yang muncul, seperti Bedah Onkologi,
Onkologi Bedah, dan Bedah Umum. Onkologi Bedah adalah ahli bedah yang
melakukan tindakan bedah pada tumor (tidak harus ahli Bedah Umum), dan
bisa berasal dari disiplin ilmu bedah (organ oriented) lain. Oleh karenanya,
jika para ahli bedah organ ini menginginkan menjadi ahli bedah Onkologi,
mereka harus mendapatkan tambahan pendidikan, terutama dalam bidang
Ilmu Dasar Onkologi, dan Kemampuan melakukan riset dalam bidang
Onkologi.

II. PRINSIP MANAJEMEN TUMOR/ KANKER SOLID


Penatalaksanaan tumor/kanker solid harus dilakukan secara teliti dan
komprehensif, mengingat:
a. Manajemen Kanker dapat berbeda pada jenis histopatologi, grading
histologis yang berbeda.
b. Manajemen Kanker berbeda pada stadium kanker yang berbeda-beda.
c. Manajemen Kanker harus bersifat multidisiplin, dan dibicarakan bersama
terapi terbaik, prioritas modalitas terapi.
d. Evaluasi pengobatan selalu dilakukan.
e. Kemungkinan sembuh pasien hanya pada "usaha pengobatan" pertama
yang tepat dan adekuat. Adanya rekurensi dan usaha pengobatan kedua
dan selanjutnya akan memberikan hasil dan prognosis yang lebih buruk.

Ill. PENATALAKSANAAN TUMORJKANKER SOLID


1. Diagnosis
Diagnosis tumor/kanker sebaiknya merupakan diagnosis sitologi ataupun
patologi. Diagnosis patologi merupakan standar emas pada hampir semua
jenis keganasan solid. Adanya pemeriksaan patologi yang lebih canggih seperti
pemeriksaan IHC {Immuno-Histochemistry Staining), PCR (Polymerase Chain
Reaction)IRT PCR (Retrograde Transcriptase Polymerase Chain Reaction), Genes
Profiling dapat memberikan informasi lebih luas tentang perilaku tumor
agresivitas terapi yang tepat dan prognosis.
Selain diagnosis patologi, lokasi tumor (organ sites) juga penting untuk
dicantumkan untuk mendapatkan registrasi yang baik dan nomor ICD(O)
yang seragam.

2. Stadium Tumor
Stadium tumor ditentukan menurut sistem TNM (baik UICC ataupun
AJCC). Penentuan stadium T, N ataupun M harus mengikuti standar
pengukuran yang diperlukan pada masing-masing stadium tersebut. Stadium
tumor dapat merupakan stadium klinis, stadium pascabedah (post surgical)
ataupun patologi.
Penentuan stadium juga harus dilakukan pada tumor/kanker yang
rekuren.

3. Performance Status
Performance Status (PS) pasien adalah kondisi umum pasien kanker dan
bagaimana pasien terganggu dengan adanya kanker tersebut. PS berhubungan
dengan stadium kanker, ada tidaknya komorbiditas, kemampuan pasien
menerima stres pengobatan/p~mbedahan ataupun prognosis penderita.
PS diukur dengan sistem skoring tertentu, misalnya sistem skoring
menurut WHO, Karnofsky, ECOG, dan sebagainya.

4. Therapy Planning
Setelah diagnosis organ yang terkena, hasil patologi, stadium tumor/kanker
dan performance status diketahui, ahli bedah (konsultan) onkologi harus dapat
merencanakan pengobatan yang terbaik bagi pasien tersebut. Modalitas yang
akan menjadi modalitas utama pengobatan, dan modalitas yang menjadi
pengo b atan " tambahan".

5. Therapy Implementation
Implementasi pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana pengobatan yang
telah disepakati oleh tim multidisiplin yang mengobati penderita tersebut.

6. Evaluation
Evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan harus diikuti
secara teliti untuk melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium),
respons pengobatan untuk dapat dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin.

IV. PEMBEDAHAN PADA TUMORJKANKER SOLID


1. Biopsi ·
Biopsi merupakan pembedahan yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis
sekaligus jika memungkinkan untuk mendapatkan informasi detail tentang
kanker yang diterapi, seperti tingkat keganasan, markers protein yang
memberikan informasi tentang prognosis ataupun prediktor pengobatan. Genes
profiling merupakan teknik pemeriksaan baru, yaitu memeriksa beberapa genes
sekaligus untuk mendapatkan informasi tentang subtipe tumor, prognosis,
pengobatan yang tepat, perlu tidaknya terapi target.
Biopsi dapat dilakukan secara invasif minimal misalnya dengan
menggunakan "jarum halus" (fine needle aspiration biopsy")-? sitologi, jarum
besar core needle biopsy -7 histopatologi, maupun biopsi terbuka (incisional
atau excisional).

Biopsi jarum hal us memerlukan keterampilan dan pengalaman pemeriksa,


dan pada beberapa tipe kanker "bukan merupakan standar emas".
Biopsi insisional dilakukan pada tumor besar (melebihi diameter tertentu/
pada masing-masing keganasan berbeda), dan insisi harus direncanakan
sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu pembedahan definitif.
Biopsi eksisional dilakukan pada tumor/kanker dengan diameter kecil
(berbeda pada tipe keganasan berbeda), bertujuan untuk menegakkan
diagnosis sekaligus merupakan terapi definitif.

2. Pembedahan Definitif/Kuratif
Terapi definitifbertujuan kuratif, dan harus dapat memilih teknik pembedahan
yang tepat. Pembedahan definitif dalam onkologi, dimulai dengan surgical
approach yang tepat untuk mendapatkan eksposur yang adekuat. Pengangkatan
tumor harus luas untuk mendapatkan surgical safety margin yang adekuat dan
akan berbeda pada stadium yang berbeda.
Sebagai contoh pembedahan definitif adalah BCT/S (breast conserving
therapy/surgery), Modified Radical Mastectomy, COMANDO, total/
hemithyroidectomy, operasi tumor parotis/submandibular, diseksi leher, eksisi
luas sarkoma jaringan lunak. Sebagai tujuan dari pembedahan difinitif adalah
kuratif.

3. Pembedahan Tujuan Stadium


Pembedahan dengan tujuan untuk menentukan stadium tumor, pada awalnya
ditujukan untuk membantu menentukan stadium lymphoma (Hodgkin dan
Nobn Hodgkin). Yang pada saat ini dengan tersedianya tekriik imaging yang
canggih seperti CT scan, MRI, Pet Scan, tidak dilakukan lagi. Di negara
berkembang, dengan tidak tersedianya semua alat-alat· tersebut, peranan
bedad untuk menentukan stadium/extent of cancer masih diperlukan -7 post .
surgical/pathological staging.
4. Pembedahan Profilaktik
Pembedahan profilaktik dilakukan pada lesi-lesi prakanker ataupun pada
kelainan genetik awal yang (lost of heterozygocity= LOH) yang telah dikenal
dan mempunyai penetrans (probability) menjadi kanker bersamaan dengan
bertambahnya umur tinggi.
Sebagai contoh mastektomi profilaktik pada wanita dengan mutasi pada
gen BRCAJ dan BRCA2 ( kanker payudara heriditer). Kolektomi total pada
Familial Adenomatosis Colon/PAP, orkhidektomi pada testis yang tidak turun,
dan sebagainya.

5. Pembedahan Paliatif dan Suportif.


Tujuan bedah paliatif ataupun suportif adalah menghilangkan simtom dan
tanda yang mengganggu, seperti menghentikan perdarahan, eksisi tumor
karena adanya ulkus yang berbau dan mengganggu, drainage absces sekunder,
trakeostomi untuk sumbatan jalan napas bagian atas, memasang gastrostomi/
jejunostomi untuk jalan makan, neurolisis/khordotomi untuk nyeri, dan lain-
lain

6. Pembedahan Rekonsttuksi
Bedah rekonstruksi sebagai bagian dari kompetensi Bedah Onkologi dan
disebut sebagai Bedah Onkoplasti, akan terus berkembang, baik dikerjakan
oleh Bedah Umum/Organ (USA), Bedah Plastik & Rekonstruksi, ataupun
oleh ahli Bedah Konsultan Onkologi. Pada prinsipnya, harus dikerjakan oleh
ahli bedah dengan kompetensi untuk rekonstruksi.
Kemampuan/kompetensi rekonstruksi defek pembedahan ini penting
dikuasai oleh ahli bedah konsultan Onkologi, terutama yang bekerja di
daerah, untuk dapat merencanakan pembedahan secara komprehensi£

7. Pembedahan Vaskuler Akses


Pembedahan untuk mendapatkan vaskuler akses, dilakukan dengan maksud
menyiapkan pasien untuk pemberian kemoterapi/terapi target LV atau Intra
arteri jangka panjang.
Sebagai contoh pemasangan chemoport untuk pemberian kemoterapi
ataupun dengan melakukan operasi agar akses arteri (intraarterial infusion)
dapat dilakukan. Sebagai contoh adalah saphenous vein interposition graft pada
a.carotis externa untuk memberikan kemoterapi intra-arterial pada keganasan
rongga mulut, faring.

8. Pembedahan "Debulking"
Pembedahan debulking bertujuan terutama untuk mengurangi volume tumor
sehingga modalitas pengobatan lain dapat bekerja lebih efisien. Sebagai
persyaratan untuk melakukan operasi debulking adalah tersedia modalitas
pengobatan lain yang efektif terhadap tumor/kanker tersebut. Sebagai contoh
Burkitt Lymphoma, Ca. Ovarium.

9. Minimally Invasive Surgery


Pembedahan minimal invasif pada kanker solid, masih dalam learning curve,
yang mungkin akan mencapai evidence base, yang kuat pada suatu hari.
Pembedahan invasif minimal sudah dikerjakan pada pembedahan onkologi
G.! tract, tiroid, paratiroid, diseksi KGB leher, aksila, tumor mama jinak dan
sebagainya, dan harus dipandang secara positif sebagai horizon yang baru
dalam pembedahan onkologis.

V. PRINSIP PEMBEDAHAN ONKOLOGI


Pembedahan onkologi terhadap tumor/kanker solid terutama pada fase/sta-
dium awal merupakan modalitas utama yang akan memberikan kesembuhan
sampai 65% penderita. Oleh karena itu, pemilihan teknik pembedahan dan
approach pembedahan merupakan hal yang krusial. Pemilihan teknik pem-
bedahan yang benar pada tindakan bedah pertama adalah hal conditio sine
quanon, tidak boleh diperdebatkan lagi. Ahli Bedah terutama Ahli Bedah
Konsultan Onkologi harus mampu merencanakan teknik pembedahan yang
paling tepat untuk kanker tertentu, dan jika ini gagal dilaksanakan dan terjadi
rekurensi loko-regional maka kemungkinan untuk pasien disembuhkan men-
jadi semakin kecil atau tidak bisa lagi.
Dalam pembedahan Onkologis, beberapa hal harus diperhatikan, antara
lain:
a. lnsisi dan eksposur harus direncanakan awal. Hal ini bergantung pada lo-
kasi tumor/organ site, stadium tumor, diseksi KGB regional, rekonstruksi
defek pembedahan (tanpa mengorbankan prinsip pembedahan onkolo-
gis).
b. Pengangkatan tumor harus dilakukan secarasharpltajam, dengan pisau atau
electric cauter. Mengangkat tumor secara tumpul, enukleasi, manipulasi
tumor secara berlebihan sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan
tercecernya sel tumor/kanker, perdarahan, dan metastasis.
c. Pada pembedahan kanker pada organ tertentu (tiroid, colo-rektal),
pengikatan "pembuluh darah" dilakukan awal terutama untuk mencegah
diseminasi sel kanker. Pengikatan dimulai dari vena dan kemudian arteri.
d. Pengangkatan tumor selalu disertai dengan jaringan sehat sekitarnya
(surgical safety margin), dengan margin yang berbeda tergantung organ
. yang terkena, jenis histopatologis, grading histologis dan kompartmen
yang terkena.
e. Selama pembedahan surgical margin, selalu dimonitor dengan mengirim
spesimen ke patologi, baik spesimen tumor itu sendiri atau_run spesimen
jaringan pada lokasi yang dicurigai masih mengandung sel tumor/ kanker
-shaving and caving.
£ Pengangkatan tumor/k~nker primer yang disertai dengan diseksi regional,
jika memungkinkan dilakukan secara en bloc, yaitu diangkat sebagai satu
kesatuan.
g. Adanya daerah tumor bed yang mempunyai margin yang sempit, dapat
diberi tarida dengan clipsltantalium clips, untuk membantu radioterapi
memfokuskan radiasinya.
h. Adanya rencana untuk melakukan rekonstruksi langsung terhadap defek
pembedahan harus direncanakan secara matang. Perencanaan meliputi
area penerima/resipien, donor, tipe rekonstruksi (pedicle fian, free
microvascularizedflap, localflap), dan harus dipertimbangkan untuk tidak
mengganggu evaluasilfollow up terjadinya rekurensi lokal.
1. Teknik biopsi terbuka juga harus direncanakan dengan baik. Hal ini
menyangkut insisi (harus turut terangkat pada pembedahan definitif),
arah insisi. lnsisi dilakukan tepat di atas tumor dan tidak membuat flap
kulit ke kanan ataupun ke kiri. Jaringan tumor yang mempunyai kapsel
(meskipun ini pseudo kapsel) harus dibuka/insisi, dan kapsel palsu ini
daat dipergunakan untuk membantu hemostasis. Jaringan tumor diangkat
dengan sharpltajam dengan pisau. Tidak dibenarkan mengangkat jaringan
tumor dengan kauter, atau pun "dicabuti" dengan klem. Jaringan biopsi
yang dikeluarkan diperlakukan dengan halus dan hati-hati agar tidak
hancur, dan segera dimasukkan ke dalam cairan fiksasi, seperti buffered
formalin 10%. Cairan lain seperti alkohol 70% atau 95% sebaiknya
tidak dipergunakan karena akan melisis jaringan, ensim, atau markers
protein yang akan diperiksa. Pascabedah, hemostasis harus baik dan tidak
direkomendasikan memasang drain, dan dipasang balut tekan untuk
membantu hemostasis.

VI. KESIMPULAN
Keberadaan Ahli Bedah Konsultan Bedah Onkologi ataupun
ahli bedah umum (jika tidak terdapat konsultan bedah onkologi)
diperlukan terutama sebagai team leader dari bidang multidisiplin
· dalam penanganan kanker solid. Mengingat kesembuhan kanker solid
terutama oleh modalitas bedah, dengan catatan bahwa modalitas bedah
dilakukan dengan benar dan akurat dan memegang prinsip-prinsip
bedah onkologis. Kesalahan yang sering terjadi adalah menggunakan
modalitas bedah tidak pada stadium tumor yang tepat, pemilihan
teknik bedah yang salah, ataupun tidak menyangka bahwa tumor yang
diangkat adalah ganas (whoopla surgery}.
Bagaimanapun juga keberadaan Ahli Bedah Umum dalam
menanggulangi tumor/kanker solid sangat diperlukan. Sebagian
besar tumor/kanker solid akan ditangani oleh para sejawat ahli bedah
generalis sehingga sangat penting dalam pendidikan bedah umum,
keterampilan psikomotor bedah umum dalam pembedahan tumor/
kanker solid harus ditingkatkan sehingga masyarakat Indonesia akan
mendapat servis kesehatan dengan standar yang sama. Hal yang
penting dalam penatalaksanaan tumor/kanker ganas adalah tidak
boleh terdapat "elemen surprise': karena di dalam manajemen tumor/
kanker solid, semua pemeriksaan dan pengobatan dilakukan dengan
terstruktur dan bertahap.
Ahli bedah organ yang melakukan pembedahan terhadap tumor/
kanker solid pada organ harus mempunyai dasar keilmuan onkologi
yang baik karena terapi terhadap tumo,r/kanker solid saat ini bersifat
individual, bergantung pada sifat tumor/kanker yang dideritanya.
,a, ~ ~;;. ~_..,t ' ( ~
'~ r ')..,

~':·~ _, ~,h' - )~+:

s_ .-:-;~ ~ ~""'"
- ~ - >
~ "-,)•'

~d~~~~"~L:,".::.:·"

Organisasi Bedah Onkologi Indonesia harus merupakan organisasi


yang eksis dan aktif dan merupakan bagian dari Surgical Oncology
Society dunia untuk dapat terus berkembang, dikenal oleh ·masyarakat
onkologi dunia. Saat ini PERABOI telah menjadi anggota aktif
dari World Federation of Surgical Orzcology Society, yang merupakan
kebanggaan di satu sisi, tetapi pada sisi lain merupakan "tugas" yang
berat bagi PERABOI dan anggotanya untuk terus maju berkarya di
dalam masyarakat global. Di bawah ini adalah daftar keanggotaan
WFSOS, di mana PERABOI menjadi salah satu anggotanya.

World Federation of Surgical Oncology Societies


Austrian Society of Surgical Oncology
Brazilian Society of Surgical Oncology
British Association of Surgical Oncology
Canadian Society of Surgical Oncology
Dutch Society of Surgical Oncology
European Society of Surgical Oncology
French Cancer Centre Surgeons
Hellenic Society of Surgical Oncology
Hungarian Society of Surgical Oncology
Indian Society of Surgical Oncology
Indonesian Society of Su~gical Oncology
Italian Society of Surgical Oncology
Korean Surgical Oncology Society
Portuguese Society of Surgical Oncology
Scandinavian Society of Surgical Oncology
Society of Surgical Oncology, United States
South Mrican Society of Oncological Surgeons
Surgical Oncology Section, German Society of Surgeons
Surgical Oncology Section, Polish Surgeons Association
Surgical Oncology Section, Swiss Society of Surgeons
(Dikutip dari Devita Cancer: Principles & Practice of Oncology, 2008)
VII. DAFTAR PUSTAKA
Pollock R.E., Curley S.A., Ross M.l., Perrier N.D., (editors), 2008: Advanced
Therapy in Surgical Oncology. M.D. Anderson Cancer Center. University
ofTexas. Houston. Texas. B.C. Decker Inc. Hamilton.
Poston G.]., 2007: Is there a surgical oncology?. In Poston G.J., Beauchamp
R.D., Ruers T.JM., (editors), Textbook of Surgical Oncology. lnforma
healthcare. UK. Section I. 1 : 1 4.
Rosenberg S.A., 2008: Principles of Surgical Oncology. In DeVita, V.T.,
Lawrence T.S., Rosenberg S.A., (editors), Devita, Hellman, Rosenberg's
Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8th Edition. Lippincott
William & Wilkins. Philadelphia. Ch.20. 1 : 284-293.
Sabel M.S., Sondak V.K., Sussman].]., (editors), 2007: Surgical Foundation,
Essensials of Surgical Oncology. Mosby-Elsevier. Philadelphia.
BAB II
Kanker Payudara
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara, atau disebut sebagai karsinoma mama merupakan kanker
solid yang mempunyai insiden tertinggi no. 1 di negara Barat/maju. Di
Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.
2 setelah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam waktu singkat akan
merupakan kanker dengan insiden tertinggi ·pada wanita. Angka kejadian
kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100.000 dan diperkirakan
terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun (Honig, 2006) dengan
angka kematian lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Di Indonesia, karena
tidak tersedianya registrasi berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara
dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5%
(artinya 11- 12 kasus baru per 100.000 penduduk berisiko).
Dengan tersedianya mass screening program, dan pendidikan masyarakat
tentang kanker yang efektif di negara maju (USA, Eropa Barat), lebih dari
50% penderita kanker payudara datang dalam stadium lokal, dan menurut
M.D. Anderson, 2006, 10-20 pasien per 100.000 penduduk per tahun datang
dengan DCIS (Ductal Carcinoma In Situ), dan sebagian datang dengan kanker
payudara yang non-palpable. Adanya epidemiologi molekuler yang semakin
berkembang, telah menemukan 5-10% penderita kanker payudara sebagai
familial breast cancer, yaitu adanya defek genetik pada saat pasien dilahirkan,
yaitu adanya mutasi gen BRCA-1 atau BRCA-2. Dengan deteksi awal terhadap
familial breast cancer tersebut usaha-usaha prevensi dan profilatik telah dapat
dijalankan dengan target populasi yang tepat.
Di Indonesia, skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual,
dan sporadik sehingga program deteksi dini masih belum efisien dan efekti£
Sebagai akibatnya, pasien dengan kanker payudara stadium lanjut masih
cukup tinggi, yaitu lebih dari 50% (data didapatkan dari berbagai senter
pendidikan konsutan bedah onkologi di Indonesia).
Pengetahuan tentang biologi molekuler terutama dalam hal genomik dan
epigenomik onkologi, telah membuka horizon patofisiologi kanker, yang
cukup mengubah konsep manajemen kanker payudara. Identifikasi penderita
dengan kanker payudara risiko tinggi (aggressive & poorer prognosis breast
cancer), menyebabkan pengobatan kanker payudara lebih bersifat individual
dan ke depan lebih menekankan pada bio markers.
Pembedahan terhadap kanker payudara masih tetap merupakan modalitas
utama pengobatan kanker payudara. Yang lebih bervariasi adalah teknik
pembedahannya, dan beberapa dekade terakhir pembedahan lebih bersifat
preservatif yaitu mempertahankan payudara dengan kosmetiklastetik yang
baik, seperti breast conserving treatment (BCT), atau breast conserving surgery
(BCS), yang memerlukan keterampilan yang cukup dan adanya fasilitas
penunjang yang memadai. Dengan meningkatnya diagnosis pada kanker
payudara stadium dini (DCIS, non-palpable breast cancer) maka pertimbangan
untuk tidak atau secara selektif melakukan diseksi kelenjar getah bening
regional (axilla) menjadi penting. Ditemukannya teknik pemeriksaan KGB
axilla dengan bahan radio-isotop dan bahan warna (lymphatic mapping &
sentinel Lymph Node Biopsy), menjadi indikator perlu tidaknya diseksi axilla
dilakukan.
Bidang pembedahan yang juga relatif baru menjadi bahan diskusi yang
menarik adalah dikembangkannya teknik onkoplasti, yaitu mengembalikan
bentuk payudara kembali secara simetri, tanpa harus mengorbankan prinsip
onkologis.
19

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KANKER PAYUDARA


Klasifikasi histopatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas :
WHO (WHO. Classification ofBreast Tumors)
]apaneese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast
Tumors
Malignant (Carcinoma)
1. Non Invasive Carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive Carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
b 1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous cell carcinoma
b6. Spindle cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b 10. Secretory carcinoma
b11. Others
Tipe Histopatologi menurut Page, 2005; Lagios, 2005., Bleiwess & Jaffer,
2005 (dikutip dari Roses D.F., Breast Cancer)
Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer: The Atypical Ductal
Hyperplasia
Pathology ofIn Situ Breast Cancer
Lobular Carcinoma In Situ
Pleomorphic LCIS
Ductal carcinoma In Situ (DCIS) ~ grades/ Vtm Nuys Prognostic Score
Paget's Disease (of the nipple) ·
20

Pathology ofInvasive Breast Cancer


Invasive Ductal Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma

Pathology ofSpecial Forms ofBreast Kancer


Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Apocrine carcinoma
Micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma
Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell
Lipid rich carcinoma
Glycogen rich carcinoma
Secretory carcinoma
Neuroendocrine carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Inflammatory carcinoma
Pyllodes tumor
Sarcoma
Angiosarcoma
Malignant lymphoma
Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma,
carcinoid)
Dengan adanya teknologi DNA micro-array/genes profiling, kanker
payudara dapat digolongkan berdasarkan pada:
Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent
Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan
prognosis buruk
Ekspresi Reseptor Estrogen (ER)
Ekspresi Progesteron Reseptor (PR)
Ekspresi dari HER-2
Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen
receptor), PR (progesteron receptor) dan Her-2, kanker payudara dapat
dibagi atas beberapa tipe, yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Tripple Negative
(Basal) dan Her-2 positive.
21

Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai


(neoadjuvant & adjuvant therapy), dan sekaligus memberikan gambaran
prognosis penderita. Kanker payudara dengan ripe Luminal A. mempunyai
prognosis yang terbaik (Piccard, et al., 2006).
Gradasi histologis dibuat berdasarkan 7he Nottingham Combined Histologic
Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis
dibuat berdasarkan "pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah
mitosis/mitotic rate" sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas:
Gradasi (grade) I ~ bediferensiasi baik
Gradasi (grade) II ~ berdiferensiasi sedang
Gradasi (grade) III ~ berdiferensiasi buruk
Dikatakan Gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak
dapat dinilai. (dikutip dari Schnitt & Guidi, 2004; Bleiweiss & Jaffer, 2005).
Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang
lebih baik dibandirigkan yang berdiferensiasi buruk.
Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan
optimalisasi pengobatan.

Ill. KLASIFIKASI STADIUM TNM (UICC/AJCC)


Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan.
Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang
digunakan.
Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union Internationale Contra
Le Cancer) ataupun AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging
and End Resulls Reporting) dari tahun 2002 yang telah mendapatkan revisi
beberapa kali.
Klasifikasi stadium berdasarkan TNM berdasar pada:
T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara

Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam


"em", ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume
tumor.
Tx :Tumor primer tidak dapat dinilai
TO : Tumor primer tidak diltemukan
Tis : Karsinoma insitu
22

Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma insitu


Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa ada masa tumor

(Penyakit Paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasar ukuran tumor)

T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 em atau kurang


T1mic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 em atau kurang
T1a :Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 em sampai 0,5 em
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 em 1 em
T1e :Tumor dengan ukuran lebih dari 1 em samapi 2 em
T2 :Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 em sampai 5 em
T3 :Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 em
T4 :Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi/ekstensi pada
dinding dada atau kulit

Catatan: Dinding dada termasuk igalkosta, otot interkostalis dan otot serratus
anterior, tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna)

T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)


T4b : Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau d'orange, ulserasi
nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena
T 4e : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit
T 4d : Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer/IBC)

N = Nodes (Kelenjar Getah Bening/KGB)


Klinis:
NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
NO : Tidak terdapat metastasis pada KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi
(beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB
Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila
N2a :Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun
melekat pada struktur lain/jaringan sekitar
N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavilkula ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat
Metastasis pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b :Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c :Metastasis ke KGB supraklavikula

Catatan: Terdeteksi secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan
"imaging" (di luar "scintigraphy'')

Patologi Nodes (pN) (Pathologic Classification ofBreast Cancer)


pNx :KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya, atau
tidak diangkat, tetapi klinis tidak ada pembesaran)
pNO : Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan
tambahan terhadap fTC (Isolated Tumor Cells).

Catatan : fTC adalah sel kanker baik tunggal maupun berkelompok dengan
ukuran tidak lebih dari 0,2 mm, yang hanya terdeteksi dengan teknik pemeriksaan/
pewarnaan khusus seperti Immuno-histo-chemistry staining (IHC), ataupun RT-
PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction).

pNO(i-) : Tidak terdapat metastasis pada KGB secara histopatologis dan


IHC negatif
pNo(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histopatologis, IHC
positif
pNo(mol-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan
molekuler negatif (RT-PCR)
pNo(mol+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan
molekuler positif (RT-PCR)

Catatan:
a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa p emeriksaan
sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node
tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan 'sn'' untuk sentinel node. Contoh
pNO(i+)(sn)
b. RT-PCR: Reverse Transcriptase (real time) Polymerase Chain Reaction
pN1 Metastasis pada 1-3 KGB aksila atau KGB mamarra interna
(klinis negatiP: secara mikroskopis yang terdeteksi dengan
Sentinel node diseksi.
pN1mic Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,00 mm)
pN1a Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah
pN1b Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatiP:) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c Metastasis pada 1-3 buah KGB aksila dan KGB mamaria
interna scara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan
secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah KGB aksila
yang positif, maka adanya metastasis pada KGB mamaria interna
diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukan peningkatan
besarnya stadium).

pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat
pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis
KGB aksila.
pN2a Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling tidak ada deposit 1
deposit tumor lebih dari 2 mm)
pN2b Metastasis pada kGB mamana interna secara klinis tanpa
metastasis KGB aksila.

pN3 Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila, atau KGB infra-
klavikula, atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1
atau lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis lebih
dari 3 KGB aksila dengan mikroskopis metastasis KGB mamaria
Interna (klinis negatiP:); atau adanya metastasis pada KGB
supra-klavikula ipsilateral.
pN3a Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (minimal 1 KGB
dengan deposit tumor> 2mm), atau metastasis pada KGB infra-
klavikula
pN3b Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis*) dan dengan
adanya 1 atau lebih KGB aksila positif; atau lebih dari 3 KGB
aksila positif dan dengan metastasis mikroskopis pada KGB
mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.
pN3c Metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral

Catatan: tidak terdeteksi secara klinis/ klinis negatif* adalah tidak terdeteksi
dengan pencitraan (kecuali limfoscintigraji) atau dengan pemeriksaan fisik
25

M: Metastasis jauh
Mx :Metastasis jauh belum dapat dinilai
MO : Tidak terdapat metastasis jauh
Ml : Terdapat metastasis jauh

Regrouping (Grup Stadium)


Stadium 0 Tis NO MO
Stadium 1 Tl* NO MO
Stadium IIA TO Nl MO
Tl* Nl MO
T2 NO MO !:':!
Stadium liB T2 Nl MO "'>-
'"C
=
cf
T3 NO MO ...
Ql
......:
c:
Stadium IliA TO N2 MO "'
::00:

Tl N2 MO
T2 N2 MO
T3 Nl MO
T3 N2 MO
Stadium IIIB T4 NO MO
T4 Nl MO
T4 N2 MO
Stadium TiapT N3 MO
IIIC
Stadium TiapT Tiap N Ml
IV
Catatan: *TJ termasuk Tlmic

Kesimpulan Perubahan pada TNM 2002


Mikrometastasis dibedakan dengan "isolated tumor cells (ITC)" berdasarkan
ukuran dan histologi sifat keganasan.
Telah dimasukkannya penilaian sentinel node dan pewarnaan
immunohistokimia atau pemeriksaan molekuler.
Klasifikasi mayor pada status KGB tergantung dari jumlah KGB yang
positif, tidak saja dengan pewarnaan konvensional dengan H & E, tetapi juga
dengan pewarnaan immunohistokimia.
Penilaian metastasis pada KGB infra-klavikula dimasukkan sebagai N3.
Metastasis pada KGB mamaria interna, berdasarkan metode deteksi
dan ada tidaknya metastasis pada KGB aksila. Metastasis mikroskopis KGB
mamaria interna parasternal yang terdeteksi dengan cara diseksi sentinel
node dan penggunaan limfoskintigrafi (dan bukan dengan pemeriksaan
klinis diklasifikasikan sebagai Nl. Metastasis makroskopis dari KGB
mamaria interna (parasternal) yang ditentukan dengan imaging studies (selain
limfoskintigraji) ataupun dengan pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai
N2 jika tidak disertai dengan metastasis KGB aksila, dan dikatakan sebagai
N3 jika didapatkan bersama metastasis KGB aksila.
Metastasis pada KGB sup-ra-klavikula diklasifikasikan sebagai N3 dan
bukan Ml.

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosis KPD atau
suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan
patologi (pascabedah) KPD dan merupakan hasil stadium yapg terakurat/
tertinggi.

Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat adalah:


1. memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter,
2. untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan,
3. untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan
pemberikan modalitas terapi yang disepakati, dan
4. pemeriksaan standar dari masing-masing stadium T, terutama untuk
menentukan stadium N ataupun M .
27

DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS


T1
Tumor s2 em @@(.(U
Timic T1 NO MO
Miereoinvasion so.5 em
T1a
Tumor <0.1 em but s1 em
T1b
Tumor >1 em but s2 em
NO
No regional lymph node metastasis

~------------------ .-----~
T2
Tumor >2 em but s . em
N1
.. @61·'116'.
TO N1 MO·
Metastasis to movable ipsilateral axillary T1 N1 MO·
lymph T2 NO MO·
pN1
Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes <0.2
mm foci

Tumor>5cm
N2a
Metastasis in ipsilateral axillary lymph node T1 N2 MO•
fixed to one another (malted), or to other T2 N2 MO•
structures T3 N1 MQ·
pN2 T3 N2 MO•
Metastasis in 4-9 axilary lymph node (s), or·
in clinical metastasis >0.2 mm foci

Tumor of any size with direct extebsion to (a) chest wall


or (b) skin, (c) both a and b, (d) inflammatory
141[1111:1
N2 T4 NO Mo·
Metastasis in ipsilateral axillary lymph node(s) fixed
or matted, or in clinically apparent ipsilateralintemal T4 N1 MO·
mammary nodes in the absece of clinical avident T4 N2 MO
lymph node metastasis
pN2
Metastasis in 4-9 axillary lymph node(s), or in clinically
apparent internal mammary lymph nodes in the
of axillary lymph node metastasis >0.2 mm foci
pN2b
Metastasis in clinically apparent internal mammary
lymph nodes in the absence of axillary lymph node
metastasis

N3
Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s)
with or without axillary lymph node involvement, or in
clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph
node(s) and In the presence of clinocally evident axillary
lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral
supraclavicular lymph node involvement ArwN M1
N3a Infraclavicular
N3b Axillary and internal mammary
N3c Supraclavicular
pN3 Metastasis in~ 10 axillary nodes

II

Gambar 2.1 Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan AJCC 2002


(Dikutip dari Rubin &Hansen, 2008)
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis KPD dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic procedures (clinical
imaging & pathology/cytology or histopathology).
Ketiga hal di atas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-
pemeriksaan:
A. Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pe~eriksaan fisik)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik (imaging)
C. Pemeriksaan sitologi
0. Pemeriksaan histopatologi (gold standard)
E. Pemeriksaan Laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis,
stadium tumor dan persiapan pengobatan

A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
a. Keluhan di Payudara dan Aksila
Adanya benjolan padat
Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak
menimbulkan rasa nyeri
Kecepatan tumbuh (agresivitas, ~ubling time tumor, Gompertz curve)
Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/ darah/
serosanguinous, disertai masa tumor)
Retraksi papilla mama (sejak kapan?)
Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila
mama dengan atau tanpa masa tumor (Paget's disease)
Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous
ectasia, peau d 'orange, satelitte nodules)
Perubahan warna kulit
Adanya benjolan di aksilaataudi leher/supraklavikula (pembesaran
KGB aksila, supraklavikula)
Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila
ipsilateral
b. Keluhan di Tempat Lain (berhubungan dengan metastasis)
Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat (di daerah
vertebra, pelvis, femur)
Rasa sakit, "nek" dan "penuh" di ulu hati
Batuk yang kronis dan sesak napas
Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium
c. Faktor-Faktor Risiko (terkena kanker payudara/KPD)
Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)
29

Usia melahirkan anak pertama "aterm" (> 3 5 tahun semakin


tinggi risiko)
Paritas
Riwayat laktasi (tidak laktasi "sedikit" meningkatkan risiko)
Riwayat menstruasi
# menarche yang awal
# menopause yang lambat
Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan
jangka panjang .
Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama
KPD laki-laki pada_ keluarga) dan kanker ovarium (family
clustering breast cancer . and fomilial!Heriditary breast cancer,
BRCAJ & BRCA2)
Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ·ductal
hyperplasia, florid papilloma
Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda (radiasi
terhadap Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis dihubungkan dengan Performance Status : Karnofsky
Score, WHO/ ECOG score

b. Status Lokalis
Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan
kontralateral)
Masa tumor
# Lokasi (kuadran)
# Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor ~
MRI)
# Konsistensi
# Permukaan tumor
# Bentuk dan batas tumor
# Jumlah tumor (yang palpable)
# Fiksasi tumor pada "kulit", "muskulus pektoralis", "dinding toraks"
Perubahan kulit
# Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules
# Gambaran kulit jeruk peau d'orange
Papila mama
# Retraksi
# Erosi
30

# Krusta
# Eksim
# Discharge (ipsilateral, satu muara, b/ofidy)
KGB Regional
# KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi,
fiksasi satu dengan lain atau dengan jaringan sekitar
# KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan di atas
# KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan di atas
Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi
metastasis
# Tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral)

B. Pemeriksaan Radio-Diagnostik/Oncologic Imaging


1. Diharuskan (recommended)
Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostik dan staging)
Foto toraks
USG abdomen (hati)

2. Optional (atas indikasi)


Bone scanning (diameter KPD > 5 em, T4/ LABC, klinis dan sitologi
mencurigakan
Bone Survey, sama dengan ,di atas, dan tidak tersedia fasilitas untuk
bone scan
CTscan
MRI (penting untuk mengevaluasi "volume tumor")

C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle


Aspiration Biopsy/FNAB ./FNA)
Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologislimaging
dicurigai ganas.
Catatan: Di negara maju akurasi FNAB sangat baik sehingga dapat
dijadikan standar diagnosis pasti KPD. Di Indonesia, akurasi FNAB sudah
semakin baik (> 90%) sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan
penggunaan FNAB.
Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai
faktor prediktor dan prognostik.
31

D. Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan Gold


Standard Diagnostic)
Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi
nonpalpabel
Core Neddle Biospy (micro-specimen)
vacuum assisted biopsy (mammotome)
Biopsi insisional untuk tumor:~
# KPD operabel dengan diameter> 3 em, sebelum operasi definitif
# Inoperabel 7 diagnosis, faktor prediktor dan prognostik
Biopsi eksisional
Spesimen masktektomi disertai pemeriksaan KGB regional
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2/Neu
(recommended), Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53, dan sebagainya
(optional/ research)

Alii .,.._

Gambar 2.2 Teknik Biopsi


jarum halus, Core dan Biopsi
Terbuka lncisional/
Excisional

(Di"kopi" dari Baker & Nieder-


huber dan ilustrator Schloss-
berg, 1992)
32

E. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan
dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase,
kalsium darah, tumor markerlpenanda tumor "CA 15- 3; CEA").
Pemeriksaan enzim transaminase pentingdilakukan untukmemperkirakan
adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk
memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium
darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan
merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan
segera.
Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi)
lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara,
dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining.

V. SCREENING (PE~APISAN KANKER PAYUDARA)


Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2
dari program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker.
Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah
stadium di mana kanker payudara masih bersifat lokal dan belum bermetastasis.
Jika ditemukan pada stadium ini maka angka kesembuhan akan mendekati
100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke waktu.
Metode:
Mamografi dan Ultra-Sonogarfi (USG).
MRI (Magnetic Resonance Imaging), terutama untuk wanita dengan
familial cancer, an tara lain dengan BRCAJ dan BRCA2 gene mutation
(terutama BRCA2 gene mutation).
SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan
prosedur deteksi dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan
kanker payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan
pada tempat di mana skrining masal untuk kanker payudara belum
tersedia, seperti Indonesia.
Mamografi dilakukan secara periodik dengan interval sebagai berikut
(sesuai dengan rekomendasi dari American Cancer Society):
Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal
mamogram.
Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan setiap 2 tahun.
Wanita berusia 50-60 tahun dilakukan setiap 1 tahun
Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah,
tetapi dianjurkan setiap 1 tahun.
USG mama sebagai skrining diperlukan unruk melengkapi mamografi.
USG diperkirakan memberikan hasil yang lebih akurat pada wanita yang
lebih muda dengan payudara yang lebih denselpadat. USG sangat tergantung
dari pengalaman operator dan subjektif
SADARI (Periksa Payudara Sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan
kanker payudara pada stadium yang lebih dini (down staging). Diperlukan
pelatihan yang baik dan evaluasi yang reguler. SADARI direkomendasikan
dilakukan setiap bulan, 7 hari sesudah menstruasi bersih.
Pemeriksaan fisik secara reguler oleh dokter juga merupakan usaha
mendapatkan kanker payudara pada stadium lebih awal (down staging).

VI. TERAPI
A. Modalitas Terapi
Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
Terapi biologis (terapi target molekul!terapi imunologi)
Terapi hormonal

Pembedahan
Terapi bedah: terutama untuk kanker payudara stadium awal
Tipe pembedahan:
Mastektomi radikal (Halstedt Radical Mastectomy)
Modified Radical Mastectomy (Patey -7 memotong m.pectoralis minor
unruk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3), \?c-~ru-..r~~ 1'1\.~ct ~0('
Modified Radical Mastectomy (Uchincloss & Maaden) -7 mempertahankan
m .pectoralis mayor & minor), • ~s Oi!S(!.~t\ ~.q_.,ql:;
Mastektomi simple (Me Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla
BCS (Breast Conserving Surgery) -7 eksisi tumor prim~r dengan atau tanpa
diseksi axilla dan radioterapi
Pembedahan supraradikal, seperti extended radical mastectomy ataupun
supra radical mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memperpanjang
overall survival.
Dilakukan atau tidaknya diseksi axilla pada BCS tergantung dari
positif tidaknya sentinel node, yang di Indonesia hanya dapat dilakukan
pada senter!RS. tenentu dengan fasilltas pemeriksaan dengan radioaktif
(lymphoscintigraphy ~ lymphatic mapping and sentinel node biopsy).

'
Gambar 2.3 lncisi Bedah, Ana Jaringan Payudara yang diangkat
~Di"kopi" dari Baker &'Niederhuber dan ilustrator Schlossberg, 1992)

Radioterapi
Rad.ioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal
dengan Co60 ataupun terapi dengan sinar X.
Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif
dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas.
Radioterapi dapat dilakukan sebagai:
Radioterapi neoadju.vant (sebelum pembedahan)
Radiot:erapi adjuvant (sesudah pemhedahan)
Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor
primer_ataupun pada m-etastasis tulang, cerebral, dan sebagainya

Kemoterapi
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah
menjadi standar adalah:
CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate- 5Fluoro Uracil)
CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-SFluoro Uracil)
T-A {Taxanes/Paditaxel/Doxetacel- Adriamycin)~
35

Gapecitabine (Xeloda-oral)
Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ cisplatinum)
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.
Pemberian kemoterapi dapat dilakukan:
Neoadjuvant (sebelum pembedahan)
Adjuvant (sesudah pembedahan)
Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan
tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival
Paliatif? (sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup)
Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide)-?. anti angiogenesis
Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial
dari kurve Gompertz, pada saat jaringan kanker ada fase Dormant. Diberikan
sebagai alternating chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih
sering). Jika melihat pada Chemotherapy Textbook, akan dijumpai lebih
banyak lagi kombinasi regimen, yang akan memerlukan pengalaman dalam
mengaplikasikannya.
Dosis dan Jenis Kombinasi Kemoterapi (Kemoterapi yang sudah
established)
Kemoterapi Adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi Neoadjuvant : 3 siklus
Kemoterapi terapeutik : Diberikan s.ampai metastasis ~ng atau terjadi
intoksikasi
Kemote.rapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif
Kemoterapi Kombinasi (terutama pada·KPD invasif)
Status KGB aksila yang positif dan status menstruasi (premenopause)
Dosis keinoterapi yang sudah established
Premenopause dan N +

CMF:
Cyclophosphamide 100 mg/ m 2 per os hari 1 s/d 14
Methotrexate 50 mg/m2 hari 1 & 8
5 Fluoro Uracil500 mg/ m 2 hari 1 & 8
(modifikasi CMF -7 cyclophosphamide oral diganti
Injeksi 500 mg/m2 hari1&8
Diulang setiap 3-4 minggu
36

AC : Adriamycin (doxorubicin) 80 mg/m2 hari 1


cyclophosphamide 600 mg/m2 hari 1
Diulang setiap 3 minggu/21 hari

CAF: Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari 1


Adriamycin= doxorubicin 50 mg/m2 hari 1
5 FluoroUracil 500 mg/m2 hari 1
Diulang setiap 3 minggu {21 hari)

CEF Cyclophosphamide 500 mg/m 2 hari 1


Epirubicin 60 mg/m2 hari 1
5 Fluoro Uraci/600 mg/m2 hari 1
Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari

Taxanes - Doxorubicin (T-A)


Paclitaxe/170 mg/m 2 hari 1
· Doxorubicin 90 mg/m2 hari 1

Docetaxe/90 mg/m 2 hari 1


Doxorubicin 90 mg/m2 hari 1
Diulang setiap 3 minggul 21 hari

Obat kemoterapi "lapis kedua'' KPD, antara lain


Gemcitabine
Gapecitabine

Obat Kemoterapi "lapis ketiga''


Vinoralbine
Carboplatin
Cisplatinum
Dosis, kombinasi dan cara pemberian dapat dibaca di literatur.

Obat-pbat target (molecular targeting therapy)


Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu
pada jaringan kanker, seperti:
Ekspresi Her2/Neu protein : Trastuzumab (diberikan minimall tahun)
Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab
Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi.
37

Dosis Terapi Target


Trastuzumab (HER2 positif KPD) diberikan dalam bentuk kombinasi
dengan kemoterapi doxorubicin & cyclophosphamide diikuti dengan
paclitaxel (NSABP B-31) atau MDACC trastuzumab dikombinasi dengan
paclitaxel dan FEC.

Trastuzumab dapat diberikan dengan dosis awal (loading dose) 4 mg/kg


BB, diikuti dengan 2 mg/kg BB setiap minggu sampai 12 minggu
Cara alternatif adalah pemberian mingguan 2mg/kg BB selama 40
mmggu.

Terapi Hormonal
Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan
reseptor hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (estrogen receptor)
dan PR (progesteron receptor) positif Idealnya pemberian terapi hormonal
diberikkan pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu
reseptor negatif juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif
pada wanita premenopause dan postmenopause juga berbeda dan memerlukan
pertimbangan tersendiri. Kombinasi ER/PR positif yang disertai dengan HER-
2/NEU yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri.
Pemberian terapi hormonal dapat bersifat
Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)
Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu)

Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai . terapi hormonal


adalah:
Tamoxifen
Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole & exemestan)
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormones)

Obat-obat hormonal pada KPD metastasis (MBC)


Obat-obat di atas
Megestrol acetate (Megace)
Mefepristone (anti progestin)

Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR +, premenopause adalah


tamoxifen dan GnRH. Pemberian aromatase inhibitors tidak dianjurkan,
sedangkan pemberian pada pasca ovariektomi juga belum established.
Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR + , dan post-menopause,
dianjurkan diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantian
38

dengan tamoxifen (aromatase inhibitors terlebih dahulu diikuti oleh


tamoxifen.
Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors dapat diberikan
sebagai terapi adjuvant maupun terapi heoadjuvant.
Terapi ablatif ovariektomi dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker
payudara premenopause (terutama dengan ER/PR +).

Dosis & Cara Pemberian Obat-obat Hormonal


;p
g_ Tamoxifen diberikan dengan dosis 2 x 10 mg/hari atau 1 x 20 mg/hari selama
c:
g:; 5 tahun
';11
=
~
Di" Aromatase Inhibitors (anastrozol, letr~zol, exemestan) diberikan 1 tablet/
[ hari diberikan dengan teknik switching (bergantian), extended (ditambahkan/
~ diperpanjaJ;lg) dengan tamoxifen. Pada pasien KPD dengan ER+ dan HER2+,
~
=
~
aromatase inhibitors merupakan terapi hormonal pilihan (bukan tamxifen)
.... ·
""
a.
cs.: GnRH (groserelin, leuprolide} merupakan LH-RH agonist, diberikan dengan
kombinasi tamoxifen pada pasfen KPD dengan Er+ dan premenopausal.
Biasanya diberikan dalam bentuk injeksi "depo" setiap bulan selama 6 bulan
sampai 1 tahun

B. Terapi
1. Kanker Payudara Non-lnvasif
a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)
Dengan adanya program skrining massal terhadap kanker payudara,
insiden DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus baru akan
didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DCIS adalah suatu
keadaan di mana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum
menembus membrana basalis, atau jika telah menembus mikroskopis tidak
mencapai 1 mm. Terdapat subtipe comedo, solid, cibriform, micropapillary
dan papillary. Beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan terapi dari
DCIS adalah adanya lesi multifokal dan multisentris.
Prognostic Score berdasarkan pada V/ln Nuys Prognostic Index (2003,
Silverstein) berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita,
klasifikasi patologi.
39

Mastektomi simpel (tidak dilakukan diseksi aksila). Adapun rasional


untuk melakukan mastektomi adalah adanya pertimbangan multifokalitas
dan multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus pada mamografi. Hal
ini terlihat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada
tumor dengan diameter > 4 em, dan grading histologis yang tinggi.
Breast Conserving Therapy/Surgery (BCT/ BCS)~ termasuk BCT
adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision
dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani
radioterapi adjuvant, baik pada seluruh payudara yang terkena, dengan
booster pada lapangan pembedahan. Pada non-palpable DCIS, untuk
melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor dengan "jarum ·
(Kopan's wire), dan identifikasi jaringan yang diangkat (dengan x ray)
apakah sudah tepat.
Syarat untuk BCS/BCT
» Informed consent. Penderita eukup berpendidikan untuk mengerti risiko
jenis pembedahan ini, dan untung ruginya dibandingkan mastektomi
» Dapat dilakukan follow up yang teratur
» Tumor sebaiknya diperifir (tumor letak sentral perlu teknik
pembedahan yang khusus
» Besar tumor proporsional dengan besar payudara, jika tidak harus
dilakukan rekonstruksi langsung untuk meneapai kosmetik yang baik
(Latissimus dorsi flap, dan lain-lain)
» Tumor tidak multifokal dan multisentris (mamografi, MRI)
» Pasien belum pernah mendapat radioterapi di dada, dan tidak
menderita penyakit kolagen
» Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk pemeriksaan patologi
(konvensional & pengeeatan imunohistokimia), dan radioterapi yang
baik

Terapi Adjuvant
Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan risiko tinggi terjadi
rekurensi, antara lain usia muda (~ 35 tahun), reseptor hormon negatif, Her2
overekspresi, metastasis KGB aksila (St. Gallen 2009).
Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BCT, keeuali dengan
pertimbangan khusus diameter < 1 em, margin bedah yang eukup dan grade
rendah.
Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif,
tanpa riwayat gangguan thromboembolism.
40

b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)


Diagnosis sering kali insidental, biasanya non-palpable, lebih sering pada
wanita premenopause. Adanya LCIS ini, dianggap sebagai faktor risiko
untuk terjadinya invasif karsinoma; penemuan dari Alpino, 2004 (MD
Anderson Surgical Oncology Handbook, 2006) adanya LCIS synchronous
dengan invasif karsinoma sebanyak 0-10%, dan 0-50% synchronous
bersama dengan DCIS maka terapi yang dianjurkan adalah eksisi dari
tumor, dan follow up yang baik.
Terapi Adjuvant dari LCIS adalah pemberian tamoxifen yang
menurunkan resiko terjadinya karsinoma invasif sampai 56% (MD.
Anderson 2006).
Pemberian radioterapi masih bel urn memberikan hasil yang jelas.
Surveillance merupakan hal penting pada LCIS, antara lain
pemeriksaan fisik setiap 6 bulan-1 tahun dan mamografi.

2. Kanker Payudara lnvasif


Karsinoma mama invasif adalah karsinoma dari epitel mama yang telah
infiltratif keluar dan menembus membrana basalis duktal. Adanya' infiltrasi
keluar membrana basalis . duktal menunjukkan bahwa karsinoma invasif
mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan sekitar
dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional ataupun bermetastasis
ke organ jauh.
Pada umumnya, termasuk pada karsinoma invasif adalah karsinoma mama
familial dengan adanya mutasi pada gen BRCA-1, dan BRCA-2.
Menurut M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook (2006) terdapat
5 subtipe histologis yang sering dijumpai, yaitu:
Infiltrating Ducal Carcinoma
Infiltrating Lobular Carcinoma
Tubular Carcinoma
Medullary Carcinoma
Mucinous or Colloid Carcinoma

Pembedahan
Terapi Bedah Stadium Dini (Tl, T2, NO, Nl)
BCS/BCT. Biasanya dilakukan dengan tumor yang relatif kecil < 3cm
(MD And.CC Handbook .of Surgical Oncology 2006, < 5 em), dengan
tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa
diseksi KGB aksila, bergantung pada klinis, USG ataupun dengan
teknik lymphatic mapping & Sentinel Lymph node biopsy jika mempunyai
fasilitas.
Mastektomi Radikal Modifikasi (Patey/Maaden & Uchincloss)
dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor risiko yang tinggi untuk
rekurensi, seperti usia muda, high nuclear grade, comedo type necrosis,
margin positive, subtype histologis tertentu, usia muda, Her2/Neu positif,
DNA aneuploidy. Meskipun masih didapatkan adanya kontroversi.
beberapa penelitian yang membandingkan antara masrektomi simpel dan
radioterapi dengan mastektomi radikal, tidak dijumpai perbedaan DFS
dan OS.

lnten:ostobrachial n.

Gam bar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi. Beberapa Struktur Anatomi yang Di Pertahankan
(Di"kopi" dari Baker &Niederhuber, 1992)
42

Rekon,struksi Bedah dapat dipertimbangkan pada senter yang mampu


ataupun ahli bedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksi
pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip bedah onkologi.
Rekonstruksi pada bedah onkologi dapat dikerjakan oleh Ahli Bedah
Plastik, Ahli Bedah Onkologi atau Ahli Bedah Umum yang kompeten.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan mempergunakan jaringan
autologous seperti latissimus dorsi musculocutaneus flap, TRAM flap,
prosthesis/silicon dengan atau tanpa mempergunakan tissue expander
sebelumnya.

Terapi Adjuvant
Radioterapi adjuvant diberikan pada BCS/BCT, baik diberikan pada
seluruh payudara ataupun hanya pada area pembedahan (on going trial).
Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan dibedakan
berdasarkan status KGB, umur, ukuran tumor primer, performance status,
ekspresi onkogen HER-2/Neu, status dari steroid reseptor (ER, PR) dan
grade nuklear. Pada umumnya, pasien premenopausal dengan N+, ER/PR
., +, diberikan kemoterapi dan tamoxifen; postmenopausal dengan N+, ER/
PR+, diberikan diberikan tamoxifen/Ais dengan atau tanpa kemoterapi.
Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR +, perlu tidaknya sistemik
adjuvant terapi dipertimbangkan ad~ tidaknya faktor prognostik yang
lain seperti ukuran tumor.

Karsinoma Payudara Lanjut Lokal (Locally Advanced Breast


Ca)/Karsinoma mama stadium III (Ilia, Illb, Illc)
Presentasi/insiden LABC di Indonesia masih cukup tinggi dan bervariasi dari
daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara 40-80%. Yang termasuk pada
LABC adalah T3, T4 dengan N2 dan atau N3.

Pembedahan
Peran modalitas bedah pada LABC adalah terbatas, terutama pada stadium
Ilia, dan pada beberapa penelitian, pemberian neoadjuvant systemic therapy
pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan.
Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modHikasi ataupun
mastektomi radikal standard (Halstedt mastectomy).

Neoadjuvant 1herapy
Neoadjuvant (systemic) therapy adalah pemberian modalitas terapi lain selain
bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikan
43

telah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan


demikian diharapkan neoadjuvant (systemic) -therapy dapat memperpanjang
DFS dan OS, dan secara teknis memudahkan pembedahan, dan pada beberapa
laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara (BCS/BCT).
Laporan dari Hortobagyi (MDACC, 2004), adanya respons terhadap
pemberian kemoterapi merupakan indikator dari prognosis.
Beberapa obat yang dapat diberikan pada neoadjuvant (systemic) therapy
adalah kemoterapi A.C., CAF/CEF, T-A, sedangkan terapi hormonal hanya
diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais
(Aromatase Inhibitors).

Karsinoma Payudara lnjlamatoir (Inflammatory Breast Ca/IBC)


Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang dimasukkan
dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan bahwa IBC
merupakan karsinoma mama yang agresif dan mempunyai prognosis yang
lebih buruk.
Terapi pada .umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy,
surgery or radiation therapy, dan adjuvant chemotherapy. Kontroversi adalah
mengenai terapi loko-regional, apakah pembedahan atau radioterapi ataupun
keduanya.
Komponen terapi bedah pada IBC memberikan kontrol loko-regional
yang lebih baik dibandingkan radioterapi saja.

Karsinoma payudara bennetastasis (Metastatic Breast Cancer!MBC)


Pada stadium ini, terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi. Pemberian
terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi pilihan
utama.
Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral metastasis
(life threatening metastasis), aggressive breast cancers (high grades, Her2
overexpression, ERIPR -, P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya terapi
hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ERIPR+,
bone metastasis, low grades.

Peran bedah hanya sebagai tindakan adjuv~nt/paliatif, untuk mengambil


sisa tumor, menghentikan perdarahan, dengan sarat bahwa pembedahan tetap
harus memenuhi sarat pembedahan yang onkologis.
44

Karsinoma Payudara dengan Kehamilan


Di Indonesia, dengan semakin mudanya penderita karsinoma payudara,
kemungkinan adanya tumpang-tindih dengan tumor jinak payudara, dan
adanya kehamilan yang menyerrai karsinoma payudara akan semakin besar.
Dengan demikian, pemeriksaan-pemeriksaan untuk tujuan diagnostik juga
semakin kompleks yang memerlukan ke"jelian" dan ke"hati-hatian", dan akan
semakin tingginya kehamilan yang menyerrai karsinoma payudara (pregnancy
associated breast cancer or breast cancer during pregnancy). Kedua istilah tersebut
masih merupakan istilah yang kontroversial, masing-masing mempunyai
pengertian berbeda.
Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan
problematik tersendiri, baik dari segi diagnosis, pemeriksaan "imaging",
patologi, ataupun pengobatan.
Adanya pendapat bahwa karsinoma payudara disertai kehamilan
mempunyai prognosis yang lebih buruk, tidak terbukti pada penelitian yang
ada, jika distratifik~si berdasarkan stadium.
Diagnosis, stadium dan terapi pada karsinoma payudara, baik dengan
ataupun tanpa ke~amilan adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang
berlebihan, seperti CT Scan (whole body) ataupun Bone scanning harus
dipertimbangkan untung ruginya.
Terapi bedah pada karsinoma payudara dengan kehamilan secara prinsip
tidak berbeda dengan yang tanpa kehamilan.
Pada kehamilan yang lebih awal (trimester I dan II), pembedahan
pilihan adalah mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant
kemoterapi ditunda sampai umur kehamilan mencapai trimester II dan
III, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Hal ini untuk
menghindari penggunaan radioterapi pada saar kehamilan. Pada trimester
III, juga dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/radikal modifikasi,
kemoterapi adjuvant dapat langsung diberikan, sedangkan radioterapi
diberikan setelah melahirkan.
Pembedahan BCS/BCTmasih merupakan hal yang kontroversial, dan jika
dilakukan adalah dengaan seleksi pasien yang baik (sesuai dengan stadium,
sifat tumor). Pembedahan meliputi wide excisionllumpectomy dan axillary
lymph nodes dissection. Radioterapi diberikan pascamelahirkan.
45

Tumor Phillodes (maligna)


Merupakan 0.5%-1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia
35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (> 4 em). Diagnosis
sulit membedakan antara tumor phil/odes dan fibroadenoma mamma
maka diagnosis berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal ini
bergantung pada besar tumor. Ganas tidaknya tumor phillodes bergantung
pada gambaran histopatologis/histotype, margin, pertumbuhan stroma, dan
ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada tumor jin~, dan sampai 20 -
30% pada tumor maligna.
Prinsip pembedahan adalah eksisi komplet dari tumor, yang dapat juga
berarti mastektomi simpel. lnsiden metastasis pada KGB aksilla kecil (<
1%).

VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP


A. Rehabilitasi
Pra-operatif
Persiapan pembedahan: pemeriksaan lab, ko-morbidtas,
. "
tmagzng
((.

Evaluasi fungsi respirasi, pada usia lanjut "latihan napas"

Pascabedah
Hari 1- 2
Latihan "lingkup gerak sendi" sekitar/ipsilateral daerah operas1
(sendi siku, bahu secara bertahap 7 isometrik)
Latihan relaksasi otot leher dan toraks
Aktif mobilisasi
Pasien dapat dipulangkan dengan drain masih terpasang jika
memungkinkan perawatan di rumah.
Hari 3-5
Latihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas
Latihan relaksasi
Bebas gerakan
Edukasi untuk tetap mempertahankan "lingkup gerak sendi"
dengan berlatih secara teratur.
Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk
tetap sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis) dan
untuk mencegah terjadinya lymphedema lengan.
46

B. FollowUp
Sebagian besar rekurensi (> 50%) biasanya terjadi dalam 2 tahun sesudah
pembedahan, tetapi rekurensi bisa terjadi sampai dengan 20 tahun pasca
bedah.
Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, di mana dengan
pengobatan yang baik, dapat memperpanjang OS secara bermakna dan jika
dilihat dari segi cost- benefit analysis cukup baik (minimalfollow up requirement
& cost analysis).
Didapatkan perbedaan interval follow up dari pustaka yang ada, tetapi pada
prinsipnya pada awal follow up, interval lebih pendek, sedangkan semakin
lama interval follow up menjadi semakin panjang.
Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai
berikut:
- Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan
- Tahun 3 s/d 5 : kontrol setiap 3 bulan
- Tahun > 5 : kontrol setiap 6 bulan

atau

- 6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan


- 6 bln s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan
- > 3 thn s/d 5 thn : kontrol setiap 6 bulan
- > 5 thn : kontrol setiap tahun ·

Pemeriksaan meliputi -
SADARI setiap bulan (pasien dididik untuk melakukan SADARI)
Pemeriksaan fisik oleh dokter
Pemeriksaan imaging:
Mamografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
Toraks foro setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi
Tumor marker CA 15-3: setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi,
dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi)
47

VIII. PANDUAN UNTUK AHLI BEDAH Dl PERIFIR


Diagnosis
Klinis
USG (atau mamografi jika ada)
Biopsi ~ insisional ~ spesimen difiksasi (rendam) jika ada dengan
bufferedformalin 10%, ini penting untuk pemeriksaan IHC (tumor
markers) secara lebih akurat. Spesimen dikirim ke Lab. Patologi
terdekat.

Staging
Staging~ Thoraks foto, USG liver jika perlu (T3, T4) ~ bone
surgery.

Terapi
Stadium I dan II ~ Modified Radical Mastectomy (Patey, Uchincloss,
Maaden)
Stadium lila ~ Radical Mastectomy (Halstedt) ~ mengangkat m.
pectoralis mayor dan minor+ kemoterapi adjuvant (CMF, CAF,
CEF, T-A. minimal 6 seri) dan Radioterapi
Stadium Illb, Illc ~ kemoterapi (CAF, CEF, T-A., 3 seri )
ditambah atau tanpa radioterapi preop/post op. ~tumor mengecil
simple mastectomy/ MRM, RM. Postoperatif diberikan kemoterapi
adjuvant sebanyak minimal 3 seri.
Stadium IV ~ kemoterapi, radioterapi. Bedah hanya sebagai terapi
adjuvant
Terapi target ~ jika ada indikasi. Misalnya, ekspresi Her2 (Her2
+++ pd pemeriksaan IHC!) trastuzumab.

Catatan:
Setelah biopsi insisional, harus menunggu hasil patologi, dan
lengkapi assessmen terhadap stadium sebelum melakukan tindakan
bedah, hal ini untuk menghindari "whoopla surgery".
Breast Conserving Surgery hanya dikerjakan jika ada suport dan
back up dari patologi yang akan menentukan surgical safety margin;
dan radiologi yang baik yang membantu menentukan adanya
multicentricity dan multifocality dari lesi/kanker.
48

;p
=
~
c
~

=
';l'

s=
Di"
e-
~ IX. DAFTAR PUSTAKA
~
~ Andtbacka R.H.I., Meric-Bernstam F., Robinson E.K., Hunt K.K., 2006:
~ "Noninvasive Breast Cancer. In Feig B.W, Berger D.H., Fuhrman G.M.,
2..
~ (Editors). The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott
William & Wilkins. Philadelphia. 1 : 1-22.
Baker R.R., Niederhuber J ., 1992: The operative Management of Breast
Disease. WB. Saunders Co. Philadelphia.
Bleiwess I.L., Jaffer S., 2005. Pathology ofInvasive Breast Cancer. In Roses D.F.,
Breast Cancer. 2nd Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia.
II. 9: 98-110.
Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local
Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K.,
(editors). Diseases ofThe Breast. 4rh Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 44: 578-585.
Dang C.T., Hudis C., 2010: Preoperative Therapy for Operable Breast Cancer.,
Chevile ·A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after
Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K.,
(editors). Diseases ofThe Breast. 4rh Edition. Wolters Kluwerl Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia VIII. 58: 715-723.
Dillon D.A., GuidiA.J., Schnitt S.J., 2010: Pathology ofInvasive Breast Cancer.
In Harris J., Lippman M . E., Morrow M., Osborne C.K., (editors).
Diseases of The Breast. 4rh Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams
& Wilkins. Philadelphia VI. 28: 374-407.
Golhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D., Coates A.S., Thurliman B., Senn H.-J.,
& Panel Members, 2009: "Thresholds for Therapies: Highlights of the ST
49

Gallen International Expert Consensus on The Primary Therapy.of Early


Breast Cancer 2009. Annals of Oncology Advance-Access Published June
17.
Golshan M., 2010: Mastectomy. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M.,
Osborne C .K., (editors). Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 36:501 -
506.
Grube B.J., Giulano A.E., 2010: Sentinel Lymph Node Dissection. In Harris
J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of
The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia VII. 41 : 542 - 561.
Harris J., 2010: Staging of Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E.,
Morrow M. , Osborne C.K. , (editors). Diseases ofThe Breast. 4th Edition.
Wolters Kluwerl Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 35:
489-500.
Khan A. J., Haffty B.G., 2010: Postmastectomy Radiation lherapy. In Harris
J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C .K., (editors). Diseases of
The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwerl Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia VII. 47: 598-609.
Kilbride K.E., Newman L.A., 2010: Lobular Carcinoma Insitu. In Harris J.;
Lippman M . E., Morrow M ., Osborne C .K., (editors). Diseases of The
Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. V. 25:341-348.
Lagios M.D. , 2005: Pathology of Insitu Breast Cancer. In Roses D .F., Breast
Cancer. 2 nd Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. II. 8:
85-97
Mayer E.L., Winer E.P., 2010. Adjuvant Systemic 7herapy: Chemotherapy.
Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after
Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K.,
(editors). Diseases ofThe Breast. 4th Edition. Wolters Kluwerl Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 49 : 631 - 644.
Morrow M., Harris J., 2010: Ductal Carcinoma In situ and Microinvasive
Carcinoma. In Harris J ., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K.,
(editors). Diseases ofThe Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. V. 26: 349-362.
Page D.L., 2005: Pathologic Evolution ofPreinvasice Breast Cancer. In Roses D.F.,
Breast Cancer. 2nd Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia.
II. 7: 77-84.
50

Picart M., Wood WC., Hung M.-C., Solin L.J. (editors), 2005. Breast Cancer
Management and Molecular Medicines, Toward Taylored Approaches.
Springer, Berlin.
Rimawi M. F., Osborne C.K., 2010: Adjuvant Systemic Therapy: Endocrine
Therapy. ChevileA.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function
after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne
C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 48: 610-630.
Rubin P., HansenJ.T., 2008. TNM Staging Atlas. Woleters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Smith R.A., D'Orsi C ., Newell M., 2010. Screeningfor Breast Cancer. In Harris
J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of
The Breast. 4th Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. III. 11: 87-115.
ZafiralA.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo
D., Darwis 1., Suardi D .R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Edisi I. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
Zager J.D., Solorzano C.C., Thomas E., Feig B.W, Babiera G.V, 2006.
In Feig B.W, Berger D.H., Fuhrman G.M., (Editors) . The M.D.
Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott William & Wilkins.
Philadelphia. 1: 23-5 9.
· BAB Ill
Kanker Leber
dan Kepala
I. PENDAHULUAN

Epidemiologi kanker tiroid berdasarkan data/ registrasi patologi di Indonesia


menempati urutan ke"sembilan". Menurut kepustakaan dunia, kanker tiroid
merupakan kanker organ endokrin terbanyak dijumpai.
Sebagian besar kanker tiroid (80-85o/o) berasal dari sel folikuler sebagai
kanker tiroid berdiferensiasi baik, sedangkan sisanya kanker tiroid anaplastik/
berdiferensiasi buruk, karsinoma medularis yang berasal dari sel para folikuler
dan tumor ganas (nontiroid) lainnya.
Faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid adalah paparan radiasi,
intake yodium, stimulasi yang kronik dari thyroid stimulating hormone (di
daerah endemi).
Dari segi molekuler biologi adalah adanya perubahan pada RET-Proto-
oncogene dan Ras Oncogene memegang peran penting untuk terjadinya
karsinoma tiroid dan karsinoma medulare.
Pembedahan tiroid pada awal abad ke-16-17, memberikan mortalitas
yang tinggi, pada umumnya kematian disebabkan oleh perdarahan yang tidak
dapat dicontrol. Beberapa ahli bedah pionir pada pembedahan tiroid, antara
lain Lorenz Heister, Pierre Joseph Desault, Wilhem Hedenus, Dieffenbach, dan
Langenbeck yang semuanya mengatakan bahwa pembedahan tiroid sebaiknya
dihindari karena angka kematian yang sangat tinggi. Sukses pembedahan
kemudian dilakukan oleh Theodore Bilroth (pada abad ke-17-18), ahli bedah
dari Swiss dan Eilliam Halsted dari Amerika, yang mengajukan pembedahan
tanpa darah, yang kemudian diikuti oleh banyak ahli bedah modern saat ini.
Saat ini, dikenal bahwa pembedahan tiroid benar pembedahan anatomis.
Demikian juga hipertiroidisme ditemukan oleh Robert James Graves dan
Carl Adolf van Basedow pada abad ke-18-19.
Kanker tiroid berasal dari selsel folikuler mempunyai tingkat keganasan
yang ber" range" yang luas, mulai karsinoma tiroid berdiferensiasi sangat baik,
tingkat keganasan yang rendah dan berprognosis baik sampai pada tingkat
yang berdiferensiasi buruk dan mempunyai prognosis yang sangat buruk.
Kewajiban ahli bedah untuk dapat mengerti, mengenal, dan melakukan terapi
yang optimal terhadap karsinoma tiroid yang sangat bervariasi prognosisnya.
Kanker tiroid berasal dari sel monoklonal, yang dalam bertumbuhannya akan
membentuk jaringan tumor yang heterogen (poli seluler), artinya tidak semua
sel kanker (tiroid) mempunyai sifat, kemampuan yang berbeda-beda, dan
juga berbeda dalam ketergantungan pada hormon TSH (thyroid stimulating
hormone).

Penentuan prognosis dan manajemen karsinoma tiroid berdiferensiasi


baik dibuat berdasarkan beberapa faktor
AMES :Age
Metastasis
Extent
Size
AGES :Age
Grading histologis
Extent
Size
MAC IS : Metastasis
Age
Complete Excision
Size
MSKCC :Tumor Factors
Patient Factors
High Risk Group (poor tumor & patient factors)
Moderate Risk (good tumor factors & bad patient
factors or bad tumor factors and good patient
factors)
Low Risk Factors (good tumor & patient factors)
Pasien dengan low risk karsinoma tiroid pada umumnya tidak memerlukan
radioterapi atau thyro-scan/ablation sehingga manajemen bedah tidak harus
dilakukan tiroidektomi total, dan tidak semua pasien memerlukan terapi
supresi. Pemberian hormon tiroksin pascatiroidektomi total masih merupakan
kontroversi apakah diperlukan sebagai adjuvant terapi ataukah sebagai terapi
substitusi.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN STADIUM


BERDASARKAN TNM
Klasifikasi Histopatologi Berdasarkan WHO
Tumor Epitel Maligna
Karsinoma Folikuler
Karsinoma Papiler
Karsinoma Campuran (folikuler-papiler)
Karsinoma Sel Skuamosa
Karsinoma Medulare

Tumor Non-Epitel Maligna


Fibrosarkoma
Lain-lain

Tumor Maligna Lainnya


Sarkoma
Limfoma Maligna
Hemangiotelioma Maligna
Teratoma Maligna
Tumor Sekunder dan Unclassified Tumors
Karsinoma papiler adalah tipe terbanyak meneapai 80o/o., dapat berbentuk
solid ataupun kistik lebih banyak dijumpai pada wanita; karsinoma folikuler
mempunyai insiden an tara 10-20%. Karsinoma folikuler lebih banyak
dijumpai pada umur yang lebih tua dibandingkan karsinoma papiler, dan
diagnosis sitologi sulit karena morfologis sulit dibedakan an tara adenoma dan
karsinoma folikuler. Karsinoma sel Hurthle mempunyai insiden kurang lebih
So/o yang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikuler dengan prognosis
yang lebih buruk.
Karsinoma medulare adalah karsinoma yang berasal dari sel para-folikuler
dan merupakan 5°/o dari karsinoma tiroid dan bersifat familial. (pada 25o/o
karsinoma medulare, sebagian besar adalah sporadik). Karsinoma medulare
mempunyai kecenderungan bermetastasis jauh dan mempunyai prognosis
lebih buruk dari karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.
Karsinoma anaplastik merupakan keganasan yang jarang dijumpai, sangat
agresif, eepat membesar, mempunyai prognosis yang buruk, dan diperkirakan
berasal dari karsinoma berdiferensiasi baik, terutama karsinoma folikuler
(Amos, et al., 2006) .

Klasifikasi Berdasarkan Stadium


Klasifikasi Stadium berdasarkan Sistem TNM (Edisi 6, 2002)

T- Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
TO Tidak didapat tumor primer (misalnya: sudah dioperasi)
T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2 em atau kurang, masih terbatas
pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terkecil lebih dari 2 em, dan ukuran
terbesar tidak lebih dari 4 em, dan masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 em, dan masih terbatas pada
tiroid; atau ukuran berapa saja dengan ekstensi minimal ekstra
tiroid (misalnya: ke otot sternotiroid, atau jaringan lunak peri-
timid)
T4a Tumor dengan ekstensi keluar kapsel tiroid dan menginfiltrasi/
invasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus,
n.laringeus rekuren
T4b Tumor menginfiltrasi/invasi fasia prevertebra, pembuluh darah
mediastinum atau a.karotis
T4a* (Karsinomaanaplastia)Tumor (dengan ukuran berapasaja) masih
terbatas pada tiroid
T4b* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) dan
ekstensi keluar.kapsel tiroid

Catatan: Tumor multifokal dari semua tipe histopatologi harus diberi


tanda "(m)", ukuran terbesar menentukan klasifikasi T.
Contoh T(m).
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/ undifferentiated termasuk T 4
#Karsinoma anaplastik intra tiroid -7 resektabel secara bedah
$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid -7 nonresektabel secara
bedah

N- Nodes/Kelenjar Getah Bening (KGB)


N Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
NO Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pre-
trakhea, para-trakhea, Delphian)
Nl b Metastasis pada KGB servikal unilateral, bilateral, kontra-lateral,
atau KGB mediastinum

M- Metastasis Jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
MO Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium Klinis (Regrouping)


Terdapat empat jenis histopatologi mayor (yang sering dijumpai), yaitu:
Karsinoma papiler
Karsinoma folikuler
Karsinoma medulare
Karsinoma anaplastik
Karsinoma papiler atau folikuler, umur < 45 tahun

Stadium I TiapT Tiap N MO

Stadium II TiapT Tiap N Ml

Karsinoma papiler atau folikuler, umur ~ 45 tahun

Stadium I Tl NO MO

Stadium II T2 NO MO

Stadium III T3 NO MO
Tl, T2, T3 Nla MO

Stadium IVa Tl, T2, T3 Nlb MO


T4a NO, Nl MO

Stadium IVb T4b TiapN MO


Stadium IVc TiapT Tiap N Ml

Karsinoma anaplastik

Stadium IVa T4a Tiap N MO

Stadium IVb T4b Tiap N MO

Stadium IVc TiapT Tiap N Ml


OEFINmON OF TNM STAGE GROUPINGS
T1
lUmor s2 em in greatest diinenSJOn
limited to the thyroid - Tl NO MO
NO
No regional lymph rl.Qde mQla$1~1s

' --------------~~
T2
Tumor >2 em but not mOfe than
4 em in (lre&tMI dimension limited to
EJGHJII
1he thyroid T2 NO MO

NO
No regional lymph node metas.tas~e

11 T3
----------t~.-.IIW!iii!i~
Tumor >-4 an in greatest dimension limiled
to lhe tl'lyfoid or any tumOt with minimal
,.ii[.!§lil
T3 NO MO
&xtralhyroid GX'I«<SX)n (e.g., m ansion to
sternotrryyold roosde Of perithytQid $Ofl T1 N10 MO
t~u~) T2 N la MO
N1a T3 N1 8 MO
M4rtuslosis to level VI (Pretracheal,
paratracheal. and prelaryngeaii'O~h 1an
lynlpt'l oodos)

T4b
Tumor invades (Jfevertebral fascia or
encases ca.rotid ariOfY or medlasllnal
vessels

M1
Dismnt metastases
'-ii\.11bfli
AnyT AnyN M1

Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ Neoplasma Tiroid berdasarkan AJCC 2002.
(Dikutip dari Rubin & Hansen 2008)
Ill. DIAGNOSIS
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Anamnesis
Pengaruh usia dan jenis kelamin. Pada ekstrem umur (< 25 tahun dan
> 50 tahun); laki-laki secara proporsional merupakan faktor risiko.
Pernah mendapat paparan radiasi di daerah leher dan kepala pada
masa kanak-kanak; atau di daerah yang pernah mengalami ledakan
"born atom" (Hiroshima, Nagasaki, Chernobyl)
Daerah struma endemis mempunyai insiden sedikit lebih tinggi
terjadinya karsinoma tiroid tipe folikuler dan anaplastik. Daerah
tanpa defisiensi yodium atau daerah pantai mempunyai angka insiden
karsinoma papiler lebih tinggi dibandingkan daerah endemis.
Benjolan pada kelenjar tiroid yang tumbuh lebih cepat pada beberapa
"waktu" terakhir (anaplastik atau kista tiroid). Pada umumnya, tumor
jinak atau karsinoma tiroid berdiferensiasi mempunyai pertumbuhan
yang sangat lambat.
Riwayat adanya gangguan mekanis, seperti gangguan menelan,
gangguan bernapas (terutama waktu tidur terlentang), perubahan
atau hilangnya suara, dan mulai adanya rasa nyeri o.k. infiltrasi pada
syaraf atau kulit.
Adanya benjolan pada kelenjar tiroid yang terbukti sebagai karsinoma
tiroid medulare.
2. Pemeriksaan Fisik
Adanya benjolan padat pada tiroid; bisa mono-noduler atau
multinoduler (lebih sering mono-noduler (karsinoma berasal dari
satu sel/monoklonal); benjolan kistik masih belum menyisihkan
karsinoma tiroid tipe papiler.
Adanya pembesaran KGB leher.
Ada tidaknya keluhan dan tanda-tanda metastasis jauh -7 benjolan
pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dan tanda-tanda
yang menunjukkan metastasis pada paru, serebral, hati, dan lain -lain.
Kadang dijumpai Horner Syndrome terutama pada karsinoma tiroid
tipe anaplastik.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tiroglobulin sebagai tumor marker. Kegunaan
tiroglobulin sebagai alat diagnosis dan skrining tidak dianjurkan.
Tiroglobulin dipergunakan sebagai monitor kekambuhan jika pada
pemeriksaan inisial meningkat.
Pemeriksaan fungsi tiroid, seperti FT3, FT4, dan TSH harus rutin
dilakukan, meskipun tidak spesifik untuk karsinoma tiroid.
Pemeriksaan kadar calcitonin untuk mendiagnosis suatu karsinoma
tiroid tipe medulare. Selain untuk diagnostik pemeriksaan calcitonin
juga digunakan untuk skrining dengan atau "Imaging" terutama
ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ultrasonografi sangat bergantung
pada operator {operator dependent). USG selain dapat membedakan
nodul solid, kistik atau kistik dengan pertumbuhan papiler. USG
sangat berguna untuk evaluasi post-operatif untuk melihat masih
adanya thyroid remnant, adanya nodul yang tersisa, ataupun
pembesaran KGB leher. USG juga dapat membantu menentukan ada
tidaknya hipervaskuler {''dopler")seperti pada hipertiroidisme.
Pemeriksaan foto polos leher dengan teknik jaringan lunak, dapat
melihat adanya mikrokalsifikasi, infiltrasi/pendesakan jaringan sekitar.
Thyro-scan/scintigraphy merupakan pemeriksaan dengan menggunakan
bahan radio-isotop yang memberikan hasil cukup objektif (operator
independent). Pemeriksaan ini terutama untuk melihat apakah
nodul yang ada "fungsional" atau tidak (normal, hot, cold). Untuk
kepentingan diagnosis suatu karsinoma tiroid thyro-scan tidak banyak
membantu. Pada umumnya, karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
adalah cold nodule, tetapi demikian juga kista tiroid. Pemakaian radio-.
isotop juga penting untuk melihat apakah metastasis yang didapat
melakukan uptake bahan radio-isotop tersebut. Saat ini, bahan radio-
isotop yang banyak digunakan adalah 99mTc.
Pemeriksaan imaging lain terutama bertujuan untuk melihat eksten
karsinoma tiroid, infiltrasi, metastasis dan operabilitasnya, seperti
foto toraks, foto tulang, esofagogram, CT-scan, MRI.

4. Pemeriksaan dengan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration


Biopsy)
Merupakan pemeriksaan sitologi. Ketepatan dari biopsi jarum halus
bergantung pada beberapa hal, yaitu ketepatan memilih nodul yang tepat
(kadang diperlukan "tuntunan" USG); kedua pembuatan slides yang baik
dan fiksasi yng tepat; kemampuan dan pengalaman ahli sitologi untuk
menginterpretasi slides yang diperiksa. Kelemahan dari pemeriksaan
sitologi adalah jika nodul yang diperiksa terdiri dari kista (cairan di
aspirasi habis, sisa diperiksa) dan untuk membedakan an tara adenoma dan
karsinoma tipe folikuler, yang interpretasi keganasannya tidak tergantung
dari morfologi sel/inti sel, tetapi pada infiltrasi kapsel dan invasi ke dalam
vaskuler yang hanya diliha~ pada pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan
"potong beku" banyak memberikan kontroversi tentang akurasinya dan
kegunaannya, dan pada kepustakaan tidak dianjurkan lagi.

5. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan jaringan pembedahan atau histopatologi merupakan gold
standard diagnosis karsinoma tiroid pascabedah. Biopsi pada karsinoma
tiroid yang operabel tidak dibenarkan. Biopsi hanya dilakukan pada
karsinoma tiroid yang in-operabel, seperti pada karsinoma anaplastik.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas jika
ada risk faktor (usia, laki, paparan radiasi),
nodul padat (jika tumbuh cepat kemungkinan karsinoma anaplastik,
ada pembesaran KGB leher yang padat (hati-hati untuk memutuskan
biopsi),
ada tanda-tanda pendesakan organ sekitar (advanced cancer, anaplastik,
operabilitas?),
'James Berry sign': Delphian nodes, dan
ada tanda-tanda metastasis jauh.

IV. PENATALAKSANAAN KARSINOMA TIROID


A. Pembedahan
Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis
Jika diagnosis karsinoma tiroid -7 operabel -7 tiroidektomi total
Jika belum terdiagnosis, nodul tunggal -7 hemitiroidektomi
(artinya dilakukan lobektomi total, ismektomi dan lobektomi lobus
piramidalis
Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroid berdiferensiasi
baik -7 re-operasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor prognostik
baik -7 observasi dan follow up yang baik (klinis, USG, tiroglobulin)
Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante operationem
adalah "potong beku" (kepustakaan tidak menganjurkan lagi), ataupun
inprint cytology. Pada kasus karsinoma/adenoma folikuler dapat menunggu
sampai hasil histopatologi untuk kemudian jika diperlukan (skor prognosis)
dilakukan re-operasi. Re-operasi harus dilakukan dalam waktu 2 minggu,
jika lebih dari 2 minggu, sebaiknya menunggu > 3 bulan untuk mengurangi
komplikasi re-operasi.
Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare ~ pembedahan adalah
tiroidektomi total, dan jika diperlukan juga dilakukan diseksi KGB
leher.
Diagnosis karsinoma anaplastik ~ jika operabel atau ditemukan
"secara tidak sengaja'' ~ tiroidektomi total. Jika tidak operabel maka
pembedahan bertujuan diagnosis (biopsi) dan paliatif (debulking ~
isthmectomy).
Adanya pembesaran KGB leher karena_ metastasis ~ dianjurkan
dilakukan "functional radical neck dissection': yaitu dengan
mempertahankan n.asesorius, v. Jugularis internus, dan m.sternoklei
domastoideus.
Adanya metastasis KGB leher dengan infiltrasi jaringan sekitar,
dianjurkan untuk melakukan Radical Neck Dissection klasik. Memang
hingga saat ini masih terdapat kontroversi tentang jenis diseksi, dan
sampai sejauh mana ekstensi tersebut dilakukan (Amos, et al., 2006).
Pembedahan diseksi KGB profilaktik tidak diat?-jurkan.
Ekstensi pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan
jika terdapat pembesaran KGB mediastinum, ataupun terdapat
thyro-thymic extension daripada karsinoma tiroid. Tekniknya dengan
melakukan konvensional dengan mengangkat ekstensi tiroid tersebut
dari atas secara hati-hati atau dengan approach superior- sternotomy.
Adanya ekstensi atau infiltrasi karsinoma pada trakhea, dapat
dilakukan eksisi sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian
lingkar cincin trakhea.
lnterpretasi hasil sitologi sebaiknya didiskusikan dengan sejawat patologi/
sitologi agar didapat suatu kesepakatan hasil, dan tindakan diagnosis lain yang
diperlukan.
Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi.
Gambar sebelah atas adalah hemitiroidektomi
(isthmo-/obectomy), sedangkan bagian bawah
adalah hemitiroidektomitotal (gambar ~ ko-
leksi pribadi).

B. Terapi AdjuvantJTambahan
Terapi adjuvan/tambahan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah
kontroversial. Pemberian terapi dengan bahan radio-isotop seperti 1131 , Jl 23 ,
dan bahan radiofarmaka yang semakin banyak digunakan (karena efek
samping yang ringan dan waktu paruh yang pendek) 99mT c hanya diberikan
pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan "berisiko tinggi" pasca
tiroidektomi total. Pemberian radioterapi internal sebaiknya diberikan pada
4-6 minggu pascatiroidektomi total, sebelum diberikan terapi substitusi,
untuk meningkatkan uptake.
Pada pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan pendapat
tentang dosis, kadar TSH, berapa lama harus diberikan, dan hasil yang
didapatkan. Hal ini berhubungan dengan adanya monoklonalitas sel kanker
dan adanya poliseluleritas dan heterogenitas sehingga tidak semua sel follikel
tiroid (sel kanker) bergantung pada TSH.
Radioterapi eksterna, terutama dianjurkan pada karsinoma tiroid tipe
anaplastik dengan tujuan paliatif dengan hasil yang tidak jelas. Radioterapi
eksterna dapat diberikan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang tidak
uptake bahan radio-farmaka.

Kemoterapi tidak dianjurkan, kecuali pada karsinoma tiroid anaplastik


dan dikombinasikan dengan radioterapi eksterna. Hasil tidak memuaskan.

V. ALGORITME MANAJEMEN NODUL TIROID

Suspek maligna
Lesi Jinak Folikulare tipe
l-TurthlP. rPll
F.S

Supresi TSH
6 bulan

Risiko Risiko
Rendah Tinggi

Perubahan

Radiasi eksterna/
Kemoteraoi

Bagan 3.1: Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid


Suspek maligna
Folikulare tipe
Hurthle cell

Folikulare

Risiko Risiko
Rendah Tin~ZI!i

Tiroidektomi total
Radiasi ekstema/
Kemoteraoi

Bagan 3.2: Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan...)


l KT + Metastasis Regional

~~
Inoperabel Operabel
I

I
N. Acessorius V. Jugularis M. Sterno Infiltrasi
Intema cleidomas (- /+)
toitiP.m:

,, ~ ,,
Radioterapi TT + RND TT + RND TT + RND TT+RND
Kemo-radio Standar Modif. 1 Modif. 2 Functional/ classical
terapi

Bagan 3.3: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Terapi supresi
& substitusi

Bagan 3.4: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh


Tiroidektomi Total

4 minggu
Sidik tiroid

Sisajaringan tiroid (+)

Ablasi Radiasi
Interna

6 bulan
Sidik seluruh tubuh

Bagan 3.5 : Algoritme follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik

Tiroidektomi Total

3 bulan pasca operasi periksa


- Kalsitonin

Kadar Kalsitonin Rendah I 0 Kadar Kalsitonin o 10 ng/rnl

Eksisi RJ Paliatif

Bagan 3.6 : Algoritme follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare


Catatan tentang Pembedahan Tiroid
Minimally Invasive Thyroid Surgery
a. VATS 7 Video Assisted Thyroid Surgery
b. Endoscopic Thyroid Surgery
c. MATS 7 Minimally Access Thyroid Surgery
Penyimpanan "jaringan tiroid" pascabedah 7 "dibekukan" untuk dapat
digunakan di kemudian hari.

Penatalaksanaan Tumor dari Gld Paratiroid


Gld paratiroid merupakan kelenjar endokrin yang terletak di bagian posterior
dari gld tiroid yang berperan penting pada metabolisme kalsium (Ca). Pada
umumnya, didapatkan 4 buah yang terletak "sepasang kanan kiri" terdapat
di posterior dari pool atas tiroid (posisi ini hampir konstan/ tanpa variasi
biologis) , dan sepasang lagi di bawah kaudal yang letaknya bervariasi mulai
dari di posterior pool bawah tiroid, pre trakheal sampai pada mediastinum.
Pada pembedahan tiroid keempat gld paratiroid dan vaskularisasinya
harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya hipoparatiroidism.
Tumor jinak dari gld paratiroid (adenoma) sering diikuti oleh adanya
gangguan metabolisme kalsium (pada 80%). Sebaliknya, karsinoma paratiroid
jarang dijumpai dan hanya 1°/o disertai dengan hiperparatiroidism.
Tumor dari gld paratiroid dapat menyertai suatu MEN type 1 (Multiple
Endocrine Neoplasia type 1) 7 kejadian rekuren hiperparatiroidism dapat
terjadi sampai 50%.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya batu saluran kencing berulang,
disertai dengan adanya hiperkalsemia dan hiperparatiroid hormon (PTH).
Tumor paratiroid sulit dibedakan dengan tumor tiroid, dan dibedakan
dengan adanya gangguan metabolisme kalsium, ataupun kenaikan PTH.
Pemeriksaan imaging yang digunakan adalah USG, CT Scan, MRI
ataupun dengan pemeriksaan radioisotop menggunakan Tc99m sestamibi.
Terapi tumor paratiroid 7 eksplorasi bedah dari leher dan mengangkat
gld paratiroid yang patologis (adenoma) diikuti dengan biopsi gld paratiroid
yang lain umuk melihat kemungkinan adanya adenoma (yang masih kecil)
ataupun multiple gland hyperplasia.
Jika pada eksplorasi tidak menemukan tumor paratiroid, perlu
dipertimbangkan untuk eksplorasi mediastinum bagian superior.
Tumours of tbe thyroid and parathyroid glands

Su~rior Pan~th~·roid Gland

RLN

TC T!tp>>ttl C:m•lttll\{"
fM C'll<.~~h\lutd ~1u.....ie
RTI. Rti!hiTh~ ll•d I Atllo:
CCA ( '• omn,.>n CM• >UdAncl'\
ITA lnicn•lf Th\Ttlld Ant'l\:
RL"' kC("llrrcnt f...~f)n~JI ~cn·e

Diagram to show the relationships of tbe Recurrent J-aryn~cal Nern•


\'r>1~: fh,. HI\ """ f'<I.H m/rrmJ. I~·Iwr~l "' l~·twt·c·n tlu 1>.-.m. lrr, •l llr. I t:1
Stu h n•lrtlinn'(/lftn ,Jmul,/ nntl~t rrJinf tl/"fttr rdti'JI \t~uo llbt~.,• (r•r th tt• t 1

Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid dan Paratiroid dan Sekitarnya
(Gambar di "kutip" dari Watkinson, Gaze &Wilson 2000)

VI. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR


Diagnosis
Adanya tumor pada tiroid ~ faktor risiko + ~ pemeriksaan fisik
~ padat, adanya pembesaran KGB di Ieber ~ curigai tumor/
karsinoma
Pemeriksaan imaging ~ USG ~ solid/kistik dengan
pertl!mbuhan papiler dalam kista, adanya pembesaran KGB
Atau adanya pembesaran KGB Ieber ~ palpasi tiroid ~ nodul
~ USG nodul + ~ karsinoma tiroid?

Terapl
Pembedahan minimal adalah ~ bemitiroidektomi (isthmo-
lobtctomy) bagian yang ada nodul, dan evaluasi lobus
kontralateral.
Perbatikan skoring prognosis ~ AGES, AMES, MACIS,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center Scoring ~ baik
cukup bemitiroidektomi.
Jika diagnosis karsinoma ditegakkan preoperatif ~ operasi
tiroidektomi total
Reoperasi (hemotiroidektomi ~ tiroidektomi total) ~ dihindari
karena morbiditas dan komplikasi bedah lebih tinggi

VII. DAFTAR PUSTAKA


Bodenner D.L., Breau R.L., Suen ].Y., 2003: Cancer of the Thyroid. In Rhys
Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and
Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 19: 431
- 464.
Burch H.B., 1995.: Evaluation and Management ofThe Solid Thyroid Nodule.
In Burman K.D., (Editor). Endocrinology and Metabolism Clinics of
North America. 24. 4: 663-710
Cady B., Rossi R.L., 1991: Differentiated Carcinoma of Thyroid Gland In
Cady B., (Editor). Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. 3rd
Edition. Saunders. Philadelphia. 139- 151.
Collin S.L., 1997: Thyroid Cancer: Controversies and Pathogenesis. In Falk
S.A., (Editor) Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine
and Radiotherapy. 2nd Edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp 495
-564.
Davidson B.J., Burman K.D., 2009. Cancer of 7hyroid and Parathyroid. In
Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W,(editors), Head and Neck
Cancer. A Multidisciplinary Approach. Woters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. 26: 690-742.
Donovan D.T., Gabel R.F., 1997: Medullary Carcinoma and 7he Multiple
Endocrine Neoplasia Syndrome. In Falk S.A., (Editor) Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2nd Edition.
Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp. 619-644
Fraker D.L., Skarulis M., Livolsi V., 2001: 7hyroid Tumors. In DeVita Jr.,
Hellen S., Rosenberg S.A., (Editors) Cancer Principles and Practices of
Oncology. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Pp.
1940-1760.
From G.L.N., Lawson V.G., 1997: Solitary 7hyroidNodule: Concept in Diagnosis
and Treatment. In Falk S.A. (Editor), Thyroid Diseases, Endocrinology,
Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2nd Edition. Lippincott-
Raven, Philadelphia. Pp. 411-429.
Gemsenjaeger E., 2009. Atlas of Thyroid Surgery. Principles, Practice, and
Clinical Cases. Thieme. New York.
Genden E.M., Brett E.M., 2008. Carcinoma of7he 7hyroid. In Genden E.M.,
Varvares M.A. (editors), Head and Neck Cancer. An Evidence-Based
Team Approach. Thieme. New York. 5: 90-104.
Lal G., Clark O.H., 2005: Thyroid, Parathyroid and Adrenal. In Brunicardi
F.C., Andersen D.K., BilliarT.R., Dunn D.L., Hunter ].G. , Pollock R.E.,
(editors), Schwartz's Principles of Surgery. 8th Edition. Mcgraw-Hill Med.
Pub. New York. 37: 1395-1470.
Masjhur J.S., 1995: Protokol Pengobatan Karsinoma Tiroid dengan !odium
Radioaktif In Masjhur ].S., Kariadi S.H.K., (editor), Prosiding
Endokrinologi Klinis II. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit
Metabolik. F.K., Universitas Pedjadjaran/R.U.P. Dr. Hasan Sadikin.
Bandung. R1-14.
McDougali.R., 2006, (editor): Management ofThyroid Cancer and Related
Nodular Disease. Springer-Verlag. London.
Randolph G.W, (editor), 2003. Surgery of The Thyroid and Parathyroid
Glands. Saunders. Philadelphia.
Rhys Evan P.H., See A., Harmer C.L., 2003: Cancer of 7hyroid Gland. In
Rhys Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and
Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. Londop.. III. 21:
405-430.
Rhys Evan P.H., See A., 2003:· Tumours ofParathyroid Gland. In Rhys Evans
P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of
Head and Neck Oncology.; Martin Dunitz. London. II. 22: 431-442.
Rubin P., HansenJ.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Shaha A.R., 2003: Tumours of The Parathyroid Gland. In Rhys Evans P.H.,
Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head
and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 20: 465-474.
Wartofsky L., Nostrand D.V., 2006. Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide
to Clinical Management. Humana Press. Totowa. New Jersey.
ZafiralA.A., Tjindarbumi D., Ramli M ., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo
D., Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Edisi I. Perhimpunan Ahli 1Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
I. PENDAHULUAN
A. Batasan & Epidemiologi
Neoplasma glandula salivarius adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal
dari sel epitel/myoepitel kelenjar liur.
Kelenjar salivarius/liur terdiri dari :
Kelenjar salivarius mayor : - glandula parotis (sepasang kanan dan kiri)
- glandula submandibularis (sepasang kanan kiri)
- glandula sublingualis (sepasang kanan kiri)
Kelenjar salivarius minor : merupakan kelenjar liur yang tersebar di mukosa
traktus aerodigestivus atas (mukosa rongga mulut,
hidung, faring, laring) dan sinus paranasales
Kanker glandula salivarius merupakan 5- 7 % dari semua keganasan
leher kepala, dan di Amerika terdapat 2.000 sampai 2.500 penderita baru
per tahun, sedangkan di Indonesia angka insiden tidak kita ketahui. Delapan
imluh lima persen tumor glandula salivarius terdapat pada glandula parotis
(merupakan glandula salivarius terbesar), dan 75% merupakan tumor jinak
75

yang sebagian besar merupakan pleiomorphic adenoma {benign mixed tumor)


dan dengan insiden yang lebih kecil suatu monomorphic adenoma {Warthin
tumor). Sementara pada gld salivarius mayor yang lain seperti gld salivarius
submandibularis mempunyai insiden 50% sebagai tumor ganas/kanker, dan
pada gld sublingualis hampir semuanya merupakan tumor ganas/kanker.
Dikatakan sebagai etiologi dari kanker gld salivarius adalah ekspos pada
radiasi terutama tipe mucoepidermoid carcinoma. Sementara adenocarcinoma
yang terjadi pada rongga hidung ataupun sinus paranasales (terutama sinus
ethmoidalis) dihubungkan dengan eksposur pada "debu kayu" (wood dust),
dan sering dijumpai pada pekerja industri kayu. Dinyatakan tidak ada korelasi
antara kanker gld salivarius dengan penggunaan tembakau (tidak seperti sec
rongga mulut) (Futran, et al., 2009).
Insiden kanker gld salivarius meningkat terus sesuai dengan peningkatan
usia, dan insiden kanker ini pada penderita < 16 tahun adalah < 2%.
Tumor/kanker gld salivarius sering dikorelasikan dengan gender,
yang ternyata dari data yang ada tidak ada predileksi seksual kecuali pada
monomorphic adenoma {Warthin tumor) yang dijumpai 5 kali lebih banyak
pada laki.

B. Anatomi
Penjelasan anatomi penting bagi ahli bedah mengingat lokasi gld parotis dan
gld submandibularis yang berdekatan dengan struktur anatomis penting yang
dalam pembedahan harus dipertahankan.
Gld parotis umumnya berukuran 5- 6cm diameter terpanjang, berbentuk
ireguler (tidak beraturan ~ mempunyai 5 processus yang dalam pembedahan
tidak begitu penting). Terletak pada parotid compartment, dan berdekatan
dengan n. crania/is No. VII {n. Fascia/is) yang seakan-akan membagi (imaginer)
gld. parotis atas lobus superficialis dan profundus, cabang a. carotis externus
dan v. facia/is posterior. Pada dasar gld parotis didapatkan m. Masseter. Ductus
excretorius gld parotis dapat berasal dari lobus superficial atau profundus (lobus
imaginer), berjalan ke anterior dan bermuara pada mukosa pipi setinggi Ml
atas.
Sebaliknya, gld submandibularis terletak pada trigonum submandibular
yang dibatasi oleh margo inferior mandibulae dan m. digastricus (anterior &
posterior bellies). Berdekatan dengan · gld ini didapatkan n. Lingua/is, ramus
marginalis n. VII {McFee maneuvre), n.cranalis XII (n. Hypoglossus) terletak
76

profundus. Ductus excretorius (Warthon) berjalan ke anterior di antara


m. myelohyoideus dan m.hyoglossus dan bermuara di rongga mulut di bawah
lidah di lateral dari frenulum lidah.
Gld Sublingualis terletak di bawah lidah para median kanan kiri,
mempunyai muara multipel di sepanjang lipatan sublingual (duct. Rivinus).
Gld. salivarius minor terdapat pada mukosa aerodigestivus, tetapi terbanyak
dijumpai di mukosa palatum durum dan molle, di daerah tonsil (gld. Weber),
pangkallidah (gld von Ebner), dan mendapatkan inervasi parasimpatis dari
n.lingualis.

C. Patologi
Tumor/Kanker gld salivarius merupakan penyakit yang heterogenous,
mempunyai clinical entity dan biological entity yang sangat luas, yang
menyulitkanahli patologi untukmengelompokkannyadengan tepat. Demikian
juga ahli patologi mengalami kesulitan untuk menentukan grading histologis,
dan sifat keganasan tumor. Dengan demikian, akan sering dijumpai adanya
bias, baik intra maupun inter-observer ataupun inter senter bedah onkologi.
Mungkin di masa mendatang akan diperlukan suatu reference pathology lab.
yang mengkususkan pada tumor/kanker gld. salivarius (POKJA).

Histopatologi
A. Klasifikasi Histopatologi WHO
TumorJinak
Pleiomorphic adenoma (Benign Mixed Tumor)
Monomorphic adenoma
Papillary cyst-adenoma lymphomatosum (Warth in Tumor)
Tumor Ganas
Mucoepidermoid carcinoma
Acinic cell carcinoma
Adenid cystic carcinoma
Adenocarcinoma
Epidermoid carcinoma
Small cell carcinoma
Lymphoma
Malignant mixed tumor
Carcinoma ex pleiomorphic adenoma (carcinosarcoma/ CXPA)
77

B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/AJCC)


Low Grade
Acinic Cell Ca
Mucoepidermoid carcinoma (grade I dan II)
High Grade
Mucoepidermoid carcinoma (grade III)
Adenocarcinoma (poorly diff, anaplastic Ca)
Squamous cell Carcinoma
Malignant mixed tumor .
Adenoid cystic carcinoma
(WHO Classification, copied from Futran et al., 2008 -7 intermediate grade
tidak disebutkan)
Tumor ganas yang sering dijumpai adalah mucoepidermoic ca, adenocarcinoma
dan adenoid cystic carcinoma.
Mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gld
salivarius, diharapkan bahwa pelaporan patologi harus memenuhi standar
yang diinginkan agar ahli bedah dapat melakukan terapi secara maksimal.
Yang perlu dilaporkan patologi adalah:
tipe atau varian histopatologi tumor
derajat diferensiasi/ grading tumor
stadium patologis TNM, antara lain besar tumor primer, adanya invasi
pada pembuluh darah/limfe, adanya invasi/infiltrasi pada neural sheath
(adenoid cystic), adanya metastasis KGB, ukuran metastasis KGB, lokasi/
level KGB leher (menentukan prognosis), jumlah KGB yang termetastasis
(menentukan prognosis), infiltrasi ·keluar kapsel KGB (menentukan
prognosis). Metastasis jauh dari spesimen biopsi yang didapatkan.

II. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS


Penentuan stadium klinis dibuat berdasarkan TNM dari AJCC tahun 2002,
dengan revisi yang telah dilakukan beberapa kali. Hal ini sehubungan adanya
teknologi baru dalam diagnosis dan penentuan stadium dari kanker, adanya
teknik-teknik pengecatan yang baru dengan monoclonal antibody dan teknik
biologi molekuler (PCR/RT-PCR).
Klasifikasi TNM yang diajukan adalah pada tumor/keganasan gld salivarius
parotis, yang juga dapat digunakan pada keganasan gld salivarius yang lain.
78

DEFINITION OF TNM
T1
Tumor S2 em 111g~esc
dimensiOn
NO
No regional lymph node metastasis

~ ----------------~~~~
T2
em but not more
Tumor >2 ·1f1an
4 em in greatest dimension

NO
No reglonaflympto node m~uit

T3
Tumor >4 an in ~test
~nslon

N1 Tl N1 MO
MetastarJs in a single ips~ateral lympl T2 N1 MO
nod&, s3 an in greatest dmenslon T3 N1 MO

~ Ctll

Ill
T4a
Tumor invades adjacerW llr'uelwee
thr:fch QOI'1icel bone, Into deep
muse o4tongue !Ptf'IIOgiOsSu5,
----
---.... /'-
&ILZII
T4.1 NO t.40
T4.1 Nt t.40
pslatog~Dsst.ta,
sinus. Skin ot fact
an styiagloesust
•• n N2Mil
T2 N2 MO

b'
N2
(N~ ~asls In a~lel~l T3 N2 MO
ltm node, >3 an but : T4a N2 MO
2b) MetallUII In n'Alltiple Ipsilateral
~mph nodes, nono >6 cm;
. c.
N2th M!Mastasis in bilateral or contralateral
mp nodes, none >6 cm :>6Ctl1

T4b .....--.,
'1\Jmor II'IIIOIYOI mll$llc:.alol' ii)8.CI,
pterygoid pfa1M. or W. base tmCUor ,.--...,_ f' T4b AnyN MO
~ lntemaJ carolict at1ery
ArryT N3 MO
N3
Melastasis In a lymph node
>6 em In gt"Mtes1 dimension

>O an

Ill

Gambar 3.4 Stadium TNM dari Tumor Parotis Berdasarkan AJCC 2002
(dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)
Ill. DIAGNOSIS
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Benjolan pada gld parotis, gld submandibular dan mukosa rongga
mulut (palatum, sublingual).
Benjolan pada gld parotis biasanya terletak pre-auricular, menyebab-
kan "telinga'' terangkat, nyeri atau tidak (berhubungan dengan N .C.
Trigeminus), ada tidaknya "bell's palsy" (kelumpuhan N .C. Fascialis),
berhubungan dengan malignancy gld salivarus. ...=
·c
Paralisis n.fascialis dijumpai pada kurang lebih 2-3 % keganasan
.~
parotis. ~

Adanya disfagia, nyeri pada tenggorokan, dan gangguan pendengaran


berhubungan dengan keganasan lobus profundus parotis dengan
ekstensi ke orofaring.
Paralisis n.glossopharyngeus, n. vagus, n.hypoglossus, n.accessorius, truncus
sympathicus (Horner syndrome) berhubungan dengan keganasan parotis
yang bersifat lanjut lokal dengan ekstensi pada nervi tersebut.
Adanya pembesaran KGB leher, terutama pada level I, II, dan III
biasanya berhubungan dengan metastasis keganasan yang berasal dari
gld salivarius.
Progresivitas penyakit. Kecepatan pertumbuhan berhubungan dengan
grading keganasan dan besar tumor (cancer cells doubling time).
Faktor etiologi atau faktor risiko (paparan radiasi ~ radioterapi pada
penyakit lain di daerah leher kepala).
Histori pengobatan atau pembedahan sebelumnya.
Keterlambatan (dokter atau pasien).

2. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis (keadaan umum penderita, tanda vital)
Performance Status (Karnofiky Score)
Adanya anemia, ikterus, batuk/sesak napas, paresis dari ekstremitas
Tanda-tanda metastasis pada KGB, paru, hati, tulang/vertebra
Status lokal:
Inspeksi ~ pada leher, terangkatnya "cuping/lobulus daun telinga
intra-oral, orofaring, besar tumor, pendesakan organ sekitar,
pembesaran KGB leher
Palpasi -7 besar tumor, mobilitas (mobilitas tumor gld salivarius
biasanya terbatas, o.k. ruangyangsempit -7~ inoperabel), konsistensi,
bimanual palpasi, pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.
Status Regional: Palpasi KGB leher pada semua level, terutama pada
upper level (level I, II, III), baik ipsilateral maupun kontra leteral,
ukuran besarnya KGB, mobilitas, jumlahnya adanya konglomerasi
KGB.
Adanya trismus yang menunjukkan kemungkinan inoperabilitas.

B. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Radiologis untuk Diagnosis (atas indikasi)
Foto polos rahang untuk mengetahui terkena tidaknya tulang rahang
(mandibula/maxilla) pada proses keganasan gld salivarius ini.
Untuk melakukan diagnosis banding an tara kista tulang rahang, keganasan
tulang rahang (Ewing sarcoma, osteosarcoma) dan tumor gld salivarius
(parotis, submandibular).
Sealografi -7 tidak banyak membantu diagnosis keganasan parotis.

Pemeriksaan Radiologis untuk Staging


Foto toraks untuk melihat metastasis paru

Pemeriksaan CT Scan/ MRI, PET Scan


Terutama untuk tumor gld salivarius yang besar, dengan mobilitas
terbatas.
Penting untuk approach pembedahan dan operabilitas, misalnya pada
tumor parotis dari lobus profundus dan perluasannya ke orofaring.
Metastasis pada KGB leher, ekstensinya, kadang untuk melihat ekstensi
ekstrakapsuler.
Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron Emmision Tomography mempunyai
sensitivitas 100% dan dengan false positive sebesar 30o/o. PET Scan juga
akurat untuk follow up dan menentukan rekurensi.

C. Fine Needle Aspiration Biopsy &Open Biopsy (Futran,


et al., 2008}
Diagnosis patologi sebelum pembedahan diperlukan untuk menentukan
ekstensi pembedahan.
Akurasi sitologi ditentukan oleh teknik pengambilan jaringan, dan
pengalaman ahli sitologi.
Sensitivitas FNA/Sitologi berkisar antara 58-96o/o, dengan spesifisitas
berkisar antara 71-88% (Furtran, et al., 2008).
Biopsi terbuka hanya dilakukan pada tumor ganas gld salivarius yang
tidak operabel untuk menentukan strategi pengobatan selanjutnya.
Pemeriksaan "potong beku" juga memerlukan pengalaman ahli patologi
mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gld salivarius.

D. Evaluasi Preoperatif
Evaluasi preoperatif penting untuk menentukan strategi, intensi dan hasil
pengobatan yang akan dicapai.
Terkenanya nervi sekitar (lihat di depan) .
Terkenanya lobus profundus parotis (evaluasi intra-oral/ intra faring).
Adanya trismus.

E. Prognosis
Prognosis tumor bergantung pada beberapa hal, antara lain:
kepastian gld.salivarius yang terkena tumor,
apakah ada data histologi,
tersedianya data grading tumor (histopathology, FNA cytology-nuclear
grade),
stadium dari tumor primer,
fiksasi dan terkenanya nervi di sekitarnya, fiksasi jaringan lunak sekitar,
kulit, dan KGB.

IV. TERAPI
Modalitas terapi utama adalah pembedahan (kecuali pada tumor sekunder/
metastatik, atau limphoma.
Teknik pembedahan bergantung pada lokasi tumor primer atau gld salivarius
yang terkena, dan terkenanya KGB regional.

1. Terapi Bedah Tumor Parotis


Pembedahan parotis tumor telah dikenal sejak 1850, di mana pada semua
pembedahan parotis telah diperhitungkan teknik untuk mempreservasi
R.VII. Tahun 1892 oleh Codreanu dilakukan pembedahan pertama total
parotidectomy dengan preservasi N.VII.
Superficial Parotidectomy atau disebut juga subtotal parotidectomy (o.k. dua
pertiga bagian gld paroris terletak superficial dari N.VII.
Dilakukan pada tumor parotis pada lobus superficial, dan tanpa infiltrasi
pada N .VII.
Enukleasi sebaiknya dihindari karena memberikan rekurensi ringgi,
terutama jika dicurigai suatu keganasan.
Seriap melakukan superficial/subtotal parotidectomy, kemungkinan harus
melakukan total parotidectomy harus selalu diperhitungkan.
Selalu berusaha mempertahankan/preservasi N.VII.
Insisi dimulai di anterior dari helix telinga berjalan inferior di bawah
lobus/ear lobe, kemudian melingkar ke anterior paralel dengan angulus
mandibulae kurang lebih 2 em di bawahnya untuk mencegah trauma
pada n.marginalis N.VII.
Insisi diperdalam sampai menembus platysma dan fascia superficialis parotis
dan dibuat flap ke anterior.
Flap dibuat ke anterior sampai pada batas anterior gld paroris dengan
berhari-hari karena cabang-cabang N.VII mulai berjalan superficial.
Flap ke posterior (berbatasan dengan kartilago telinga di bagian posterior)
untuk menemukan surgical landmark trunk N VII, yaitu tragal pointer,
tympanomastoid structure, digastric muscle.
Lokalisasi N.VII penring untuk diketahui untuk mempertahankannya.
Flap ke inferior sampai cauda parotis terekspos, dan n.auricularis
mayor terlihat dan sedapat mungkin dipertahankan (2 alasan yaitu
mempertahankan sensasi telinga, dan kemungkinan dipergunakannya
syaraf untuk nerve grafting pada kerusakan N.VII).
Perlu diketahui adanya variasi percabangan N .VII (ripe I - 13o/o; ripe II
- 20o/o; ripe III- 28%; ripe IV- 24°/o) (dikutip dari Futran et al., 2008).
Pada keadaan di mana truncus utama N .VII sulit dijumpai o.k. lokasi
tumor, maka penelusuran N.VII dilakukan dari perifir/retrograd, dan
cabang N.VII yang sering dipergunakan adalah ramus bucca/is, ramus
temporal, dan ramus marginalis. Penelusuran N.VII juga memungkinkan
dengan melakukan mastoidectomy terlebih dahulu dan mengidentifikasi
N.VII saat keluar dari foramen stylomastoideum (teknik ini jarang
dilakukan).
Bagi ahli bedah yang belum menguasai pembedahan gld parotis dianjurkan
untuk menguasai surgical landmark tersebut diatas, dan berkerja secara
83

teliti dan meticulous untuk menemukan truncus utama N.VII, dan


kemudian mengikuti cabang-cabang N.VII ke perifir dan mengangkat
lobus superficialis.
Pembedahan total parotidectomy selalu dimulai dengan identifikasi
N .VII dan percabanganya, mengangkat lobus superficialis, kemudian
mengangkat lobus profundus (kenferior/cauda) dengan mempertahankan
N .VII dan percabangannya tersebut.
Pada tumor ganas parotis (dicurigai ganas), dilakukan pengangkatan KGB
jugulo-digastricus untuk pemeriksaan potong beku, dan perlu tidaknya
melakukan tindakan diseksi KGB leher dalam waktu yang sama.
Luka operasi ditutup berlapis dengan Redon drain. !S
·c
.~
Dl

,.

Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis


Pembedahan parotidektomi subtotal
Oi "kopi" dari Bailey, 2001 (Bal'ley &Calhoun: Atlas ofHead &Neck Surgery and Otorhynolaryngologfj
84

Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total


Pembedahan parotidektomi total
Di "kopi" dari Bailey, 200 I (Bailey & Calhoun: Atlas of Head &Neck Surgery and Otorhynolaryngologfj

2. Terapi Bedah Gld submandibularis


Pembedahan tumor gld submandibularis merupakan pembedahan yang cu-
kup unik, dengan beberapa struktur anatomis yang perlu dipertahankan.
Posisi pembedahan dengan ekstensi dan rotasi ke arah berlawanan dengan
insisi pembedahan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan ialah
lnsisi horizontal, kurang lebih "dua jari" di bawah angulus mandibulae
dan margo inferior mandibulae. Hal ini untuk mencegah trauma pada
n.marginalis N.VII.
lnsisi diperdalam sampai men embus platysma, dan dibuat flap ke cranial
dengan hati-hati, untuk mencegah trauma pada nervus tersebut.
N.marginalis N .VII terletak tepat di bawah platysma dan superficial
dari a. v. fascia/is, dipertahankan dan dilindungi dengan memotong a. v.
fascia/is, dan melakukan M ePee maneuvre.
85

Ke caudal diseksi gld.submandibularis dimulai dari os hyoid di anterior


dan m.digastricus di bagian inferior/caudal.
Dalam diseksi ini (dari m.digastricus), harus dilakukan dengan hati-hati
karena adanya n.hypoglussus yang terletak antara gld submandibularis dan
m.digastricus.
Arteri dan vena fascialis pada diseksi ini harus diidentifikasi dan dipotong
dan ligasi.
N Lingualis diidentifikasi dengan retraksi m. myohyoideus di mana
pedikel nervus ini (percabangan syaraf otonomi) dipotong dengan
mempertahankan truncus utama.
Demikian juga ductus excretorius Warthon ditemukan pada saat retraksi .is
m.mylohyoides, dipotong dan ligasi. 1
Adanya pembesaran KGB pada kecurigaan keganasan gld.submandibularis, .li.
diangkat dan dilakukan pemeriksaan "potong beku" untuk menentukan J
perlu tidaknya dan tipe diseksi leher. J
Luka operasi ditutup dan dipasang Redon Drain.

Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld. Salivarius Submandibularis


Pembedahan pada tumor gld salivarius submandibularis
Di "kopi" dari Bailey, 2001 (Bailey &Calhoun: Atlas ofHead &Neck Surgery and Otorhynolaryngologj)
86

3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius


Minor
Tumor pada gld salivarius ini mayoritas maligna, dan teknik pembedahan
sangat tergantung dari lokasi tumor primer, besar tumor, dan ripe tumor. Pada
umumnya, pembedahan dilakukan dengan eksisi luas dengan menyertakan
jaringan sehat di sekitar tumor. Approach pembedahan juga tergantung dari
lokasi, besar tumor, dan jenis tumor.
Beberapa hal yang perlu dipertimbangan pada pembedahan tumor gld
sublingualis dan gld.salivarius minor adalah:
Approach bisa trans-oral (tumor kecil/ Tl, terletak di anterior rongga
mulut, batas jelas, grade I)
Pada tumor yang besar, grading tinggi, approach pembedahan -7 lower
cheek approach with or without swing mandibulotomy terutama untuk
tumor yang terletak di bagian bawah mulut, atau upper cheek approach
with or without swing maxillotomy pada tumor yang terletak di bagian atas
mulut.
Pada pembedahan n.lingualis perlu dipertahankan kecuali jika secara
makros terinfiltrasi tumor, demikian juga ductus excretorius mandibulae
jika mungkin dipertahankan.
Margin pembedahan selalu dikontrol dengan pemeriksaan "potong
beku".

4. Terapi Bedah pada Neck (N}


Terapi terhadap N dileher, harus selalu bagian dari perencanaan pembedahan.
Secara umum, terkenanya KGB leher pada tumor ganas gld salivarius
adalah relatif rendah (18% pada tumor parotis dan 8o/o pada tumor gld
submandibularis) (Futran et al., 2008).
Diseksi profilaktik leher pada NO (klinis) tidak dianjurkan.
Adanya N+, menunjukkan prognosis yang buruk dan meningkatkan
angka kematian dengan >50°/o.
Adanya N+ (klinis) pembedahan tumor primer dilanjutkan dengan diseksi
KGB leher. Tipe dan level diseksi KGB leher bergantung pada eksten KGB
yang terkena dan gross tumor.
87

5. Terapi Adjuvant
A. Radioterapi
Secara umum keganasan primer gld salivarius resisten terhadap radioterapi.
Oleh karena itu, radioterapi umumnya diberikan pascabedah (adjuvant).
Indikasi pemberian radioterapi adjuvant adalah:
High grade tumor, terlepas dari stadium ataupun status dari surgical
margin.
Close margin(~ 5 mm), ataupun pada margin+ mikroskopis, dan hampir
pada semua keganasan yang mengenai lobus profundus, terutama jika
N.VII dipertahankan.
Tumor stadium lanjut (tumor T4), terlepas dari margin status maupun
grade tumor.
Tumor yang telah menginfiltrasi kulit, tulang, jaringan lunak ekstra
ganduler, dan nervus (n.VII, nJU, n.XII, n.lingualis).
Pembedahanlreseksi pada tumor rekuren, terlepas dari margin status ataun
histology dari tumor.
Adanya KGB yang positif pascadiseksi.
Pascabedah tumor rekuren.
Pembedahan tetap merupakan gold standard terapi tumor gld salivarius.
Tidak ada laporan suatu studi randomized trial dengan jumlah sampel yang
besar, yang membandingkan pembedahan + RT dan pembedahan saja.
Penggunaan fost neutron radiotherapy yang merupakan teknologi baru, yang
menyebabkan kerusakan DNA yang less repairable, dan dengan sensitivitas
yang tidak bervariasi, dilaporkan memberikan kontrollokal yang lebih baik.

B. Kemoterapi
Pada umumnya, tumor gld salivarius dalam hal ini direpresentasikan oleh
adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, dan adenocarcinoma
adalah kemoresisten.
Pemberian kemoterapi berbasis cisplatinum bersamaan dengan pemberian
radioterapi (concomittant chemo-radiation therapy), pada kanker lanjut lokal
yang inoperabel memberikan perbaikan survival sebanyak 8% dalam 5 tahun.
Pemberian concomittant chemo-radiationtherapy dengan menggunakan
carboplatin sebagai terapi adjuvant diharapkan akan meningkatkan overall
survival pasien dengan tumor ganas gld salivarius high grade.
88

Response Rates dari Berbagai Kombinasi Kemoterapi


pada Salivary Gland Tumors

Adenoid cystic Cisplatin Cisplatin


carcinoma Vinorelbine Paclitaxel
Epirubicin Mitoxantrone
CAP or CAP + 5-FU P/Methotrexate/
Athracycline I cisplatin Bleomycin
± 5-FU
CA
Carboplatin/paclitaxel
Cisplatin/vinorelbine

Mucoepidermoid Cisplatin CA
carcinoma Paclitaxel
Methotrexate
CAP or CAP + 5-FU
Athracycline/cisplatin
± 5-FU
Cisplatine/Methotrexate/
Bleomycin

Adenocarcinoma Paclitaxel Cisplatin


Vinorelbine
CAP or CAP + 5-FU
Athracycline /Cisplatin
± 5-FU
CA
CisplatineNinorelbine
Carboplatin/Paclitaxel

C, cyclophosphamide; A, doxorubicin; P, cisplatin; FU, fluorouracil.


(Adapted from Laurie SA, Licitra L. Systemic therapy in the palliative management of advanced salivary gland
cancers. j. Clin Oneal
2006;24:2673-2678.)

6. Terapi pada Tumor Rekurens


Loco-Regional Rekurren
Rekuren tumor pada gld salivarius merupakan problem tersendiri dan
mempunyai prognosis yang buruk.
Insiden rekuren tumor bervariasi an tara 26%- 5 0%, dan modalitas
pembedahan mempunyai peran yang terbatas dalam hal ini.
Pemberian kemoterapi lebih bersifat. paliatif, terutama dalam mengurangi
gejala-gejala yang mengganggu seperti pada tumor yang high grade. Jenis
kemoterapi yang dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik adalah
carboplatin dan venorelbine, dengan respons kurang lebih 20% (tidak
dilaporkan, dikutip dari Futran et al., 2008).

7. Terapi pada Tumor lnoperabel


a. Radioterapi
Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu
Fast Neutron Radioterapi

b. Kemoterapi (lihat tabel)


Kemoterapi berbasis carboplatin dan venorelbine

8. Terapi Tumor Metastasis


a. Metastasis KGB leher
Operabel : Diseksi leher (tipe diseksi tergantung lokasi N+, dan
ekstensi T
lnoperabel : Radioterapi
Kemoterapi
Concomittant Chemo-Radiation Therapy

b. Metastasis Jauh (M+)


Terapi bersifat paliatif
Diberikan kemoterapi dengan basis carboplatin dan venorelbine
90

V. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR


Diagnosis
Diagnosis berdasarkan klinis dan lokasi anatomis dari
tumor
Pada tumor yang operabel ~ biopsi insisi tidak direkomendasi
FNA ~ saat ini belum akurat karena pengalaman yang
belum cukup, belum adanya ahli patologi yang mendalami
khusus tumor gld salivarius, dan banyaknya variasi tumor gld
salivarius
Imaging ~ operabilitas dan teknik operasi

Terapl
Bedah merupakan modalitas utama, kecuali pada limfoma
maligna (pada limfoma maligna ~ ada pembesaran KGB di
tempat lain~ perlu dicurigai)
Teknik bedah ~ enukleasi tumor tidak adekuat, rekurensi
tinggi
Perlu kompetensi ~ operasi gld parotis
Tumor gld submandibularis ~ lebih mudah, beberapa struktur
perlu dipertahankan a.l: n/ r. marginalis mandibula (N.VII)
(McFee manueuvre), n.lingualis, n.glossopharyngeus.
Tumor gld salivarius sublingualis dan minor ~ pada tumor
kecil Tl atau T2? (assessment dengan teliti/palpasi bimanuil
dengan G.A.) ~ eksisi luas trans-oral. Tumor besar dengan
pembesaran KGB ~ perlu approach dan eksposur yang lebih
luas ~ lower cheek approach/swing mandibulotomy, upper cheek
approach.
91

VI. ALGORITME PENATALAKSANAAN TUMOR GLD SALIVARIUS


Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

+
Sampling k.g.b subdigastrikus

Bagan 3.7: Algoritme Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan N-(negatiQ


92

Tumor submandibula (N negatif)

Eksisi gld. submandibula

Potong beku

~~
Jinak Ganas

Stc;>p Diseksi mandibula

Potong beku

~~
Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Bagan 3.8 : Algoritme Penanganan Tumor gld. Salivarius Submandibula Operabel dengan N-(NegatiQ
Tumor sublingual I kel. Liur minor (N negatif)

Eksisi luas

Potong beku

~~
Jinak Ganas .

Stop Radikalitas

~~
Radikal Tidak radikal

Stop Re-eksisi

Bagan 3.9 :Algoritme Penanganan Tumor Sublingualis/Kelenjar liur Minor


94

Diseksi leher radikal


(RND)
dengan I tanpa
radioterapi lokoregional *)

Radioterapi
Sisa (-) lokoregional
Diseksi leher +
radikal (RND) ( sitostatika)
+
radioterapi
lokorcgional

ND parsial ' Sitostatika Radioterapi


RND modifikasi lokoregional

Bagan 3.10 Algoritme Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Salivarius dengan N+


Npositif bilateral: RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi I
v. jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak
waktu 3-4 minggu

*) lndikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND:


I. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > I buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3em
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy
5. Rekurensi pascabedah
95

M POSITIP

si tostatika
+
paliatif (hila perlu):
operasi (trakeostomi, gastrostomi)
radioterapi
medikamentosa

Bagan 3.11 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld Salivarius dengan M+.

radioterapi

Bagan 3.12 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar liur Yang Residif


VII. DAFTAR PUSTAKA
Bailey B.J., Calhoun K.H., 2001: Atlas of Head & Neck Surgery-
OtoLaryngology. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia.
Batsakis J.G., 1979: "Tumor ofThe Head & Neck: Clinical and Pathological
Considerations 2nd Edition. William & Wilkins. Baltimore.
Cunningham M.P., 1992: Submandibular gland Resection and Excision of
Sublingual gland tumor. In Nyhus L.M., Aker R.J., (editors), Mastery of
Surgery vol.1, 2nd edition. Little Brown and Company. Pp 113-115.
Espat J., Carew J.F., Shah J.P., 2001: Cancer ofHead & Neck. In Bland K.L.,
Daly J.M., Karakousis P. (editors), Surgical Oncology-Contemporary
Principles & Practices. McGraw-Hill Co. New York. Pp 531-536.
Futran N.D., Parvathaneni U., Martins R.G., Laramore G.E., 2009. Malignant
Salivary Gland Tumors. General Principles and Management. In Harrison
LB., Sessions R.B., Ki Hong W., (editors), Head and Neck Cancer. A
Multidisciplinary Approach. 3rd Edition. Wolters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. 23. Part A: 589- 609.
Hanna E.Y.N., Suen J.Y., 2003: Malignant Tumors of The Salivary Gland In
Rhys Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and
Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 21 : 475
-510.
Harrison L.B., Dolan J .E., Woode R., Neff A., 2009: Malignant Salivary
Gland Tumors. Radiation Therapy Technique. In Harrison L.B., Sessions
R.B., Ki Hong W, (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary
Approach. 3rd Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. 23. Part C: 623-628.
John M.E., Kaplan M.J ., 1984: Surgical Therapy of Tumours of The Salivary
Glands. In ThawlyS.E., Panje WR., (editors), Comprehensive Management
of Head & Neck Tumors. WB. Saunders Co. Philadelphia.
O'Malley B.B., Mukherji S.K., 2009: Malignant Salivary Gland Tumors.
I
Radiologic Imaging Concerns. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong f
W, (editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3rd
Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. J
23. Part B: 610-622.
Rubin P., HansenJ.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwerl Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Spiro J.D., Spiro R.H., 2003: Salivary Gland Neoplasms. In Rhys Evans P.H.,
Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of Head
and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. III. 20: 385-404
Watkinson J.C., Gaze M .N ., Wilson ].A., 2000: Tumors of Major Salivary
Glands. In Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A. (editors), Stell &
Marans Head and Neck Surgery. Butterworth & Heinemann. Oxford.
22: 441-458.
Wax M.K., Gross N.D., Andersen P.E., 2008. Carcinoma ofSalivary Glands.
In Genden E.M., Varvares M.A., (editors), Head and Neck Cancers. An
Evidence-Based Team Approach. Thieme. New York. 6: I 05-117.
ZafiralA.A., Tjindarbumi D ., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo
D., Darwis 1., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Yang dianggap sebagai kanker rongga mulut adalah kanker yang berasal dari
epitel yang melapisi mukosa rongga mulut dan organ-organ rongga mulut
dan kelenjar ludah (terutama minor) yang berada di dinding rongga mulut.
Yang termasuk organ-organ rongga mulut adalah:
Anterior : Tepi vermilion, baik bibir atas dan bawah
Superior : Palatum durum dan palatum molle, termasuk ginggiva
maxillae
Inferior : Dasar mulut dan lidah, termasuk ginggiva mandibulae
Lateral : Mukosa bucca/pipi
Posterior :Arcus pharyngeus anterior dextra et sinistra, papilla
circumvalata lidah, uvula, arcus glossopalatini dextra et
sinistra
99

Dengan demikian, ruang lingkup rongga mulut, termasuk organ-organ


sebagai berikut:
Bibir atas dan bawah
Lidah dua-pertiga bagian anterior
Mukosa bucca/pipi
Dasar mulut
Ginggiva maxillae et mandibulae
Trigonum retromolare
Palatum durum et molle

Tidak termasuk dalam kanker rongga mulut ialah:


Sarkoma jaringan lunak pada pipi atau bibir, sarkoma syaraf perifir -7
mukosa
Rongga mulut intak
Tumor-tumor ganas odontogenic yang berasal dari mandibula ataupun
maxilla
Karsinoma kulit pipi, bibir

B. Epidemiologi
1. Insiden/Frekuensi Relatif
Kanker rongga mulut relatif jarang dijumpai di dunia barat/USA, dan
lebih sering dijumpai di negara berkembang. Angka insiden di Indonesia
tidak diketahui dengan pasti karena tidak adanya community based
cancer registry. Insiden kanker rongga mulut cukup tinggi terdapat di
Melanesia (31 ,5 per 100.000 laki-laki, dan 20,2 per 100.000 wanita).
Angka kejadian yang tinggi pada laki-laki juga didapatkan di Eropa Barat
(11,3 per 100.000), Eropa Selatan terutama Spanyol (9,2 per 100.000),
Asia Selatan (12,7 per 100.000), Mrika Selatan (11,1 per 100.000), dan
Australia/Selandia Baru (10,2 per 100.000). Penderita perempuan relatif
lebih sering didapatkan di Asia Selatan (8,3 per 100.000). Pattern tersebut
menunjukkan bahwa tembakau/Alkohol banyak dikonsumsi di Eropa
Barat , Eropa Selatan, dan Mrika Selatan, sedangkan "nginang Qawa)/
nyisip tembakau (Bali)" banyak di Asia selatan dan Melanesia. Karsinoma
bibir banyak didapatkan di Australia karena eksposur sinar matahari,
terutama ultraviolet B. KRM dikatakan sebagai kanker ke-5 terbanyak
di dunia (Sturgis & Wei, ·2007). Di Asia Selatan dan Tenggara terutama
India, dinyatakan sebagai KRM terbanyak di dunia dengan 76.800 kasus
baru (Sturgis & Wei, 2007; Brennan et al., 2008).
100

Squamous Cell Carcinoma (SCC/HNSCC) merupakan tipe yang


sering dijumpai di rongga mulut, faring, baik naso, oro, hipofaring, dan
laring.

2. Distribusi Gender
Kanker rongga mulut lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibanding
wanita dengan perbandingan 3/2 : 2/1, meskipun insiden dari KRM
pada laki-laki cenderung menurun pada 2 dekade terakhir, sedangkan
pada wanita menetap (Sturgis & Wei, 2007).

3. Distribusi Umur
Usia median penderita KRM adalah 60 tahun, tetapi angka insiden pada
penderita muda (<40 tahun) terus meningkat, terutama didominasi oleh
kanker dari lidah.

4. Distribusi Geografis
KRM banyak di jumpai di Asia Selatan dan Tenggara seperti India, dan
Melanesia. Insiden di USA, Eropa Barat dan Jepang relatif rendah.

5. Faktor Etiologi dan Risiko


Sebagai faktor risiko yang diketahui adalah penggunaan tembakau.
Penggunaan tembakau pipa dan cerutu memberikan risiko yang lebih
tinggi untuk kejadian KRM. Penggunaan "bidis" atau rokok tanpa filter
yang dibuat sendiri di India merupakan salah satu faktor risiko KRM di
India, demikian juga penggunaan "smokeless tobacco", menjadi salah satu
faktor risiko.
Konsumsi alkohol sebagai minuman juga meningkatkan risiko,
terutama jika dikombinasi dengan merokok. "Dentures" atau gigi palsu
yang kurang tepat juga memberikan iritasi kronis dan dapat menyebabkan
terjadinya KRM.
Diperkirakan juga terdapat suatu genetic susceptability, yang
berhubungan dengan carcinogen metabolizing system, DNA repair deject,
cell cycle control apoptosi, gangguan fungsi enzim Glutathion S Transferase,
kerusakan atau mutasi P53 (Molecular Epidemiology, Brennan et al.,
2008).
lnfeksi virus EBV dan HPV berhubungan dengan karsinoma faring
dan diperkirakan turut berperan dalam KRM.
101

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI


A. Tipe Histologi
1. Squamous Cell Carcinoma
2. Adenocarcinoma
3. Adenoid Cystic Carcinoma
4. Melanoma Maligna
5. Lymphoma
Sebagian besar KRM adalah tipe SCC (Squamous Cell Carcinoma),
meskipun tidak jarang dijumpai tipe histopatologi lain yang berasal dari gld
salivarius minor, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic
cell ca, dan sebagainya. Munculnya dan meningkatnya insiden HIV pada
masyarakat dunia, meningkatkan insiden Kaposi Sarcoma yang sering dijumpai
pada mukosa palatum. Sarkoma dari tulang mandibula ataupun maxilla dapat
dijumpai dengan tumor yang protrusi ke rongga mulut.
Beberapa lesi mukosa rongga mulut yang harus diwaspadai karena
merupakan lesi prakanker, seperti erythroplakia/ plasia, leukoplakia (veruccous
leukoplakia, yang akan berubah menjadi atypical hyperplasia, dysplasia dan
akhirnya menjadi insitu cancer. Mutasi, kerusakan dan hypermethylation dari
promotor gen p53 dan p16, suatu tumor suppressor genes merupakan hak yang
penting untuk terjadinya sec rongga mulut.
Pada KRM dikenal adanya field cancerization yang penting diperhatikan
pada saar pemeriksaan klinis dan follow up, untuk dapat mendeteksi
synchronous, metachronous cancers.

B. Laporan Patologi (Standar)


Yang perlu dilaporkan dari hasil pemeriksaan spesimen Patologi pada klinisi
bedah harus meliputi:
1. Tipe Histopatologi tumor (varian tumor)
2. Grading histologis
3. Pemeriksaan atau deskripsi p TNM (pathological or postsurgical staging)
T (Tumor primer)
Ukuran
lnvasi ke dalam pembuluh darah, limfe, selaput syaraf
Radikalitas pembedahan
102

N (Nodes = KGB)
Jumlah KGB yang dijumpai
Jumlah KGB yang mengandung deposit tumor/metastasis
Lokasi dari masing-masing KGB yang mengandung metastasis (level,
lokasi anatomi)
Adanya infiltrasi ekstrakapsuler
Adanya metastasis ekstranodal
M (Metastasis)
gr Tipe hispatologi dll, jika ada spasimen metastasis
Q..
c
cu
::I

i'S" Ill. STADIUM KLINIS


~ Stadium klinis ditentukan sesuai dengan stadium TNM dari .UICC atau
cu
t AJCC. Pada buku panduan ini, acuan stadium adalah pada sistem TNM
== tahun 2002 (revisi 2008). Stadium perlu dicantumkan untuk menentukan
;; penatalaksanaan KRM, prognosis dan penelitian.
""
2..
a=
0 Tis NO MO TO Tidak ditemukan tumor
Tis Tumor in situ
I Tl NO MO Tl TumorS 2 em
II T2 NO MO T2 Tumor > 2 em - S 4 em
T3 Tumor> 4em
T4a Tumor bibir ~ infiltrasi tulang n.alveolaris
inferior, dasar mulut, kulit
Rongga mulut ~ infiltrasi tulang otot li-
dah, kulit, sinus maksilaris
T4b lnfiltrasi masticator space, pterygoid Plate,
skull base, encasement a.carotis
Ill T3 NO MO
Tl Nl MO NO Tidak ada metastasis pada KG
T2 Nl MO Nl
IVa T4 NO,NI MO N2a Meta
Nl MO N2b Meta
N2 MO N2e Meta bilateral/ kontralateral s 6em
N3 Meta KGB > 6 em
IVb MO
MO Tidak diketemukan metastasis jauh
IVe Ml Ml Metastasis jauh
tOl

DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS


T1
Tumor S2 cm tn gi'MII!et dimensiOn l@i.LG
"Mthout ~ccymal •tension Tt NO MO
NO
No reglonal!ymph node meta&tuis

I fH
T2
1\lmor >2 em bu11'10l mOte than
-4 em In gr8111n1 dimanslonwlthoul
l!ldraparenchymal ~sion T2NOMO
.-.....
NO
No reglonllf l'fmptl node metar.1as:s
-=
:;
E

~
c
II JN1 0
...
a:
T3
1llmot >4 em and/of lumor having
~renchymlll extension
,.
---
.........
@&!·""'
T3NOMO
.-
Ql

~
c

H1 l t N1 MO
Mellllltael5 In a single lpsilaletatlympll
ooc». g em In gree.test dimension
e ~ N1 MD
T3 N1 MD

£3 ctTI

- T,._
T,._
;
'
NO MO
Nl MD

••b, _ T1
T2
T3
N2
N2
N2
MD
MD
MD

.c;• T4a N2 MD

.91an

T«<
Twnar ir1-* -'<ul bclse ltlt/Jiolfi*N\9lld
pleles eMtor ~ Qlnl6d arlefy T4b AnyN MO
MS AnyT N3 MD

'
111'1Mtlllillna~node>6 cm ll'l
..,.,._ dimenilon

Gambar 3.8 Stadium TNM dari Kanker Rongga Mulut Berdasarkan AJCC 2002
(dikopi dari Rubin &Hansen, 2008)
104

IV. DIAGNOSIS
A. Pemeriksaan ICiinis
1. Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada hal-hal di bawah ini:
Keluhan utama (spesifik untuk KRM: nyeri, hot potato chewing sign,
kesulitan makan/menelan, berbicara)
Perjalanan penyakit, mulainya, progresinya
Faktor risiko ~ etiologi?
Pengobatan yang pernah didapatkan (bedah, kemoterapi,
radioterapi)
Hasil pengobatan (kemoterapi, radioterapi, rekurensi)
Keter~ambatan, pengobatan alternatif, dsb.

2. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum pasien
Karnofsky Score
Status Lokalis (inspeksi, palpasi, bimanual palpation)
Melihat lokasi tumor dalam rongga mulut.
Diperiksa dengan alat bantu yang cukup, seperti "lampu kepala'',
"spatellidah".
Seluruh rongga mulut diperiksa dengan "sangat teliti".
Bentuk tumor (fungating, ulceratif, indurasi)
Untuk insopeksi orofaring, lidah harus dijulurkan keluar sejauh
mungkin, atau dibantu dengan ditarik sejauh mungkin keluar oleh
pemeriksa.
Palpasi tumor rongga mulut harus dilakukan dengan "halus/ gentel"
harus tidak nyeri.
Palpasi bimanual adalah memeriksa dengan satu/dua jari didalam
mulut dan jari-jari tangan lain memeriksa dari luar. Hal ini untuk
menentukan asal tumor, indurasi di sekitar ulkus, tumor dasar mulut,
tumor gld salivarius pada dasar mulut, ada tidaknya sealolithiasis/
sealoadenitis yang kadang menyerupai tumor dasar mulut.
Palpasi bimanuil perlu dikerjakan dengan "general anestesia'',
untuk memudahkan pemeriksa menentukan stadium T, approach
pembedahan, ataupun operabilitas.
105

Status Regional
lnspeksi dan palpasi untuk memeriksa ada tidaknya pembesaran
KGBN leher
Lokasi/level pembesaran KGB
Mobilitas KGB tersebut
Jumlah dan ukuran KGB terbesar
Ipsilateral atau juga kontralateral

B. Pemeriksaan Imaging
1. Pemeriksaan Foto Polos
Foto polos mandibula (posisi AP, lateral, Eisler, panoramik, okklusal
dll), dikerjakan pada tumor gingiva mandibula, atau tumor-tumor
yang berdekatan dengan mandibula.
Foto kepala (lateral, AP, Waters, oklusal) dikerjakan pada tumor
gingiva maksila atau tumor yang berdekatan dengan maksila.
Foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum.
Foto toraks untuk kepentingan stadium, yaitu melihat ada tidaknya
metastasis pada paru.
2. USG
USG untuk membantu melakukan evaluasi KGB leher
USG liver untuk mengevaluasi metastasis pada liver (stadium
tumor).
3. CT Scan/MRI
CT Scan untuk melihat ekstensi tumor primer dan metastasis regional/
KGB dan untuk menentukan operabilitas dan approach pembedahan.
CT scan lebih baik dari MRI untuk melihat adanya infiltrasi dan
ekstensi tumor pada tulang.
MRI berguna untuk melihat ekstensi tumor primer pada jaringan
lunak. MRI juga baik untuk melihat atau membedakan adanya tumor
rekuren pascapengobatan atau tumor residual.
4. PET Scan (FluoroDeoxyGlucose PET)
Memberikan informasi yang cukup akurat akan adanya tumor primer
yang kecil yang klinis tidak jelas/tidak ditemukan (unknown primary
tumor) dan melihat ada tidaknya tumor rekuren.
Sensitivitas dan spesifisitas PET Scan bergantung pada indikasi
penggunaannya. PET Scan mampu mengidentifikasi lesi sebesar
t06

< 4 mm, dan guna kepentingan staging PET scan mempunyai


sensitivitas dan spesifi.sitas sebesar 71% dan 99%, dan untuk deteksi
kekambuhan mempunyai sensitivitas 92% dan spesifisitas 81%.

C. Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi terutama dengan menggunakan jiberoptic scope,
penting untuk menentukan ada tidaknya synchronous cancers ataupun pada
saat follow up untuk mengevaluasi ada tidaknya metachronous cancers. Keadaan
di atas relatif sering terjadi karena adanya field cancerization.

D. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti Darah Lengkap, fungsi liver, fungsi hati,
fisiologi hemostasis, dan lain-lain, hanya merupakan pemeriksaan dasar,
melihat ada tidaknya ko-morbiditas dan sebagai persiapan terapi, baik terapi
bedah, kemoterapi, ataupun radioterapi.

E. Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan patologi dilakukan dari sel/jaringan yang didapatkan dari:
FNA
Biospi terbuka
Spesimen bedah
Pemeriksaan patologi ditujukan untuk melihat tipe histopatologi, diferensiasi
atau grading, adanya invasi sel kanker pada pembuluh darah/liinfe.
Biopsi eksisi adalah tindakan yang bertujuan untuk diagnostik dan
sekaligus terapeutik, dikerjakan jika tumor kecil (T1), dengan eksisi luas
(1 em bebas tuqbr). Biopsi sebaiknya dilakukan dengan "general anestesi"
untuk mendapatkan jaringan yang representatif dan sekaligus eksisi luas (pada
tumor yang kecil). Pada saat bius umum ini, evaluasi bimanual akan lebih
rr.udah dilaksanakan dan akan mendapatkan informasi yang lebih akurat.
Melakukan anestesi lokal langsung pada jaringan tumor tidak
direkomendasi karena kemungkinan akan mendorong sel-sel kanker masuk
lebih jauh.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil histopatologi, dan perlu
disebutkan adanya diagnosis komplikasi yang ada (disfagia, disfoni), diagnosis
ko-morbiditas yang dijumpai.
107

V. TERAPI
Penatalaksanaan KRM harus bersifat "multidisipliner", yang akan melibatkan
beberapa disiplin dalam onkologi, yaitu antara lain:
Surgical Oncologist
Oncoplasty surgeon
Radiation Oncologist
Medical Oncologist
Oral/ Maxillo-Facial Surgeon
Rehabilitation specialist (speech therapist, physical therapist)
Objektif pembedahan KRM adalah complete removal of the cancers dan
metastasis regional, dan restorasi fungsi rongga mulut (bicara, menelan,
mengunyah) dan jalan napas dan secara estetik dapat diterima.
Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam penentuan modalitas
pengobatan yang dipilih adalah:
umur penderita,
keadaan umum dan Karnofsky Score,
fasili tas yang tersedia,
kompetensi dokter/ ahli bedah, dan
pilihan pasien.
Untuk lesi kecil (Tl dan T2), tindakan pembedahan dan radioterapi
memberikan angka kesembuhan yang kurang lebih sama, kecuali pada T2,
radioterapi memberikan angka kekambuhan lokal yang lebih tinggi, yang
dengan intervensi bedah akan memberikan angka OS, yang sama.
UntukT3 dan T4a, kombinasi modalitas bedah, radioterapi dankemoterapi
memberikan hasil yang cukup baik. Pada operable local advanced oral cancer
(SCC), pemberian kemoterapi neoadjuvant dilanjutkan dengan pembedahan
atau pembedahan dan dilanjutkan dengan radioterapi memberikan hasil yang
tidak banyak berbeda.
Radioterapi dapat diberikan eksternal ataupun interstitial. Radioterapi
memberikan hasil/respon yang lebih baik pada tumor eksofitik fungating,
dibandingkan tumor yang endofitik.
KRM terutama jenis SCC, memberikan respons yang cukup baik terhadap
pemberian kemoterapi. Kemoterapi dipergunakan sebagai terapi neo-adjuvant,
sec
terutama pada operable local advanced oral dengan hasil yang sama baik
dari segi DFS dan OS, dibandingkan dengan, .modalitas bedah dan radioterapi
108

pasca bedah/ adjuvant. Pemberian kemoterapi adjuvant belum merupakan


modalitas terapi yang established, terutama ditujukan pada mikrometastasis.
Beberapa obat kemoterapi yang sering digunakan, an tara lain: cisplatinum,
bleomycin, 5 fluoro-uracil carboplatin, taxanes, vincristin, methotrexate, dan
pada beberapa tahun terakhir mulai digunakan obat-obat "target molekuler"
seperti rixtuzimab (Erbitux), pada SCC yang mengekspresikan protein EGFR
(Epidermal Growth Factor R.

A. Terapi Kuratif
Terapi kuratif ditujukan pada KRM stadium I, II, dan III.

t. Terapi Utama
Terapi KRM stadium I dan II (Tl, T2) ialah pembedahan atau radioterapi yang
masing-masingmodalitas terapi mempunyai "kelebihan" dan "kekurangannya''.
KRM Stadium III dan IV yang masih operable ialah pembedahan, radioterapi
neo-adjuvant atau adjuvant dan pada sec perlu dipertimbangan pemberian
kemoterapi, baik sebagai terapi neoadjuvant ataupun adjuvant.

Pembedahan
Sebagai objektif pengobatan pada KRM adalah:
mengangkat tumor dengan baik dan onkologis (RO surgery),
mengembalikan fungsi bicara, makan/menelan, dan bernapas dengan
baik, dan
secara estetika dapat diterima.

Sebagai indikasi pembedahan adalah:


operabel,
umur pasien relatif muda,
karnofsky Score baik, dan
.tidak terdapat ko-morbiditas yang berat.

Dasar Pembedahan KRM adalah:


Eksposur tumor harus baik dan luas (approach trans-oral/ower cheek/
upper cheek approach, swing mandibulotomylmaxillotomy, Visor flap).
Eksplorasi tumor (perlu palpasi bimanuel preop dengan general
anestesia) dan spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologi.
Eksisi luas tumor (surgical safety margin yang adekuat), dan mengangkat
jaringan sekitar atau tulang rahang yang terkena.
109

Diseksi KGB leher secara adekuat, dan dengan intensi yang jelas
apakah suatu elective/prophylactic neck dissection, therapeutic neck
dissection. Jenis atau level ataupun ekstensi diseksi dan sebaiknya
dilakukan secara enbloc.
Tentukan radikalitas pembedahan durante operationem dengan
teknik potong beku, yaitu dengan mengirimkan jaringan-jaringan
tepi sayatan {caving & shaving) untuk margin bebas dari sel tumor.
Adannya margin +, harus dilakukan re-eksisi ulang, atau mengubah
teknik pembedahan. Margin+ harus dihindari, dan adanya margin+
pada pembedahan, tidak dapat digantikan dengan modalitas terapi
lain.
Melakukan pembedahan rekonstruksi. Eksisi tumor harus diikuti
dengan perencanaan rekonstruksi yang diperlukan.
Sebagai pedoman terapi untuk KRM dianjurkan seperti tabel di bawah ini:

TI.NO.MO Eksisi radikal atau Kuratif, 50 - Tidak


70Gy dianjurkan

Eksisi radikal atau Kuratif, SO - Tidak


70Gy dianjurkan
Ill T3.NO.MO Eksisi radikal dan Post op. 30- (dan) CT
T I ,2,3.N I.MO 40Gy
IVA T4NO,I.MO Eksisi radikal · dan Postop. 30-
Tiap T.N2.MO (kecuali T4b) 40Gy

IVB Tiap T.N3.MO Postop. 30- CT


-operabel Eksisi radikal dan 40Gy (dan)
(kecuali T4b) Paliatif, SO -
-inoperabel 70Gy

IVC TiapT.tiapN.MI Paliatif Paliatif Paliatif

Residif lokal Operasi RT untuk resi- dan CT


untuk difpost op
residif post
RT

Metastase Tidak Tidak CT


dianjurkan dianjurkan
ttO

Terapi Karsinoma Bibir


TI : Eksisi luas (V, W eksisi) atau radioterapi
T2 : Eksisi luas (V, W Eksisi; Estlander atau Abbe Flaps)
T3-T 4a : Eksisi luas (Estlander/Abbe flap; Gillies Fan flap;
Karapandzic flap; deltopectoral flap) + diseksi supra-
omohioid, radioterapi dan (±) kemoterapi (?)
sec sudut mulut/ commissura, merupakan lokasi yang sulit untuk bedah,
Dalam hal mana perlu dipertimbangkan modalitas terapi yang lain (radio-
terapi, kemoterapi)

Terapi Karsinoma Dasar Mulut


Tl : Eksisi luas. (trans-oral) ~tau radioterapi
T2 : Eksisi luas (tidak melekat pada periosteum)
Mandibulectomy + Eksisi tumor (melekat pada periosteum)
T3-T4a : Eksisi luas + mandibulektomi (marginal, segmental), diseksi
Supra-omohioid (fungsional, klasik) + radioterapi dan ±
kemoterapi ( ?)

Terapi Karsinoma Lidah


Tl : Eksisi luas (trans-oral approach)
T2 : Eksisi luas (trans-oral atau lower cheek approach & swing
Mandibulotomy
T3-T 4a : Eksisi luas/ hemiglosektomi, diseksi leher (supra-omohioid,
fungsional, klasik tergantung N?) + radioterapi ± kemo-
terapi (?)

Terapi Karsinoma Bukal (mukosa pipi)


Tl, T2 : Eksisi luas atau radioterapi
T3 - T 4a : Eksisi luas, diseksi leher (supraomohioid, fungsional, klasik)
radioterapi ± kemoterapi (?)

Terapi Karsinoma Ginggiva (mandibula)


Tl, T2 : Eksisi luas + mandibulektomi marginal
T3 : Eksisi luas + mandibulektomi marginal/segmental, diseksi
leher (snpra-omohioid, fungsional, klasik) + radioterapi
± kemoterapi ?
T 4a : (Infiltrasi tulang) eksisi luas, mandibulektomi segmental +
diseksi leher (supra-omohioid, fungsional, klasik) + radio
terapi ± kemoterapi ( ?)
Ut

Surgical approach trans-oral (TJ), lower cheek approach (tanpa swing


mandibulotomy)

Terapi Karsinoma Ginggiva Maxilla


Tl-T2 : Eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae
T3 : Eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae

Terapi Karsinoma Palatum (SCC)


Tl : Eksisi luas sampai periosteum
T2 : Eksisi luas sampai tulang palatum
T3 : Eksisi luas sampai tulang palatum, diseksi leher, dan
radioterapi ± kemoterapi ?
T 4a (infiltrasi tulang)
: Maksilektomi (ripe tergantung lokalisasi dan luas tumor)
diseksi leher, radoterapi ± kemoterapi(?) .

Terapi Karsinoma Retromolar


Tl,T2 : Eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : Eksisi luas dengan mandibulektomi marginal/segmental
radioterapi dan kemoterapi(?)
T 4a : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental, diseksi leher
radioterapi ± kemoterapi (?)

Approach pembedahan adalah lower cheek approach + swing


mandibulotomy (lateral atau paramedian). Hal ini mengingat lokasi
retromolar yang tersembunyi.
U2

d.

Gam bar 3.9 Approach pembedahan pad a KRM


Keterangan gam bar:
a. Peroral
b. Mandibulektomi
c. lower cheek flap
d. Visor flap
e. Upper cheek flap
Hl

Diseksi KGB Leber


Tipe diseksi leher yang dilakukan tergantung ada tidaknya pembesaran
KGB, dan masih terdapat kontroversi apakah diseksi profilaktik akan
memperpanjang DFS ataupun OS. Profilaktik diseksi leher minimal
dilakukan Selective neck dissection -7 supraomohyoid neck dissection.
Secara umum untuk KRM dengan T3 dan T4a, untuk penanganan NO,
dapat dilakukan dengan pembedahan (elective or prophylactic Neck Dissection)
atau dengan elective radiation therapy. Pada N 1 dan seterusnya, sebaiknya
dilakukan radical neck dissection (classical/functional). Ada kecenderungan
untuk melakukan diseksi leher yang bersifat selektif dan extended selective
Neck Dissection, hal ini untuk mengurangi morbiditas yang terjadi pada RND
yang klasik.
Pemberian radioterapi regional sebagai adjuvant, bergantung pada hasil
pemeriksaan patologi KGB leher, misalnya jumlah KGB yang mengandung
metastasis, ekstensi ekstra-kapsuler, dan terinfiltrasinya jaringan lunak leher.
Untuk KRM dengan T4b, terapi terutama dengan radioterapi dan atau
kemoterapi sebagai neoadjuvant -7 respons tidak komplet -7 salvage surgery.

Approach Pembedahan (Insisi) KGB Ieber


Di bawah ini terdapat beberapa pilihan approach atau insisi yang dapat
dilakukan untuk melakukan diseksi KGB leher.
Dianjurkan bagi ahli bedah untuk menggunakan approach yang paling
dikuasainya.

~ - ~

A
I
rJ\
J

--
I -·-'-"

• · - -·
\

__-
\

Gambar 3.10
lnsisi pada Diseksi KGB
c 0 Leher
U4

Lokasi atau level yang akan dilakukan diseksi tergantung dari pembesaran
KGB, lokasi tumor primer pada rongga mulut, stadium T tumor primer,
grading histologis.

E F

Gambar 3.11 lnsisi pada Diseksi KGB (lanjutan)


(Gam bar dikutip dari Watkinson, Gaze &Wilson, 2000)

2. Terapi Adjuvant
Radioterapi
Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utama (pada Tl, T2) dan dapat
diberikan sebagai terapi tambahan terhadap pembedahan.
Radioterapi dapat diberikan:
Pascabedah (adjuvant radiation therapy). Diberikan pada T3, T4 pasca
bedah, margin +I radikalitasnya diragukan, ekstensi ekstrakapsuler dari
KGB, kontaminasi lapangan pembedahan/tumor rupture dsb.
Prabedah (neo-adjuvant radiation therapy). Diberikan pada KRM yang
operabilitas diragukan atau inoperable.
Teknik radioterapi yang dapat digunakan adalah:
Cobalt60, LINEC dengan dosis antara 50-70 Gy
Brachytherapy -7 implantasi sumber radioterapi pada tepi tumor, baik
preoperatif maupun post operatif pada tumor bed
us

]arum irridium atau radium diimplantasikan intratumor dengan dosis


radiasi 20-30 Gy

Pembedahan
Modalitas bedah dapat diberikan sebagai adjuvant therapy, yaitu pada keadaan
tumor yang mengecil, tetapi tidak tuntas dengan radioterapi ataupun
kemoterapi neoadjuvant. Terapi bedah juga dilakukan pada rekuren tumor
pascabedah sebelumnya, radioterapi ataupun kemoterapi.

Kemoterapi
Kemoterapi memberikan hasil yang cukup baik pada KRM jenis sec.
Evident base class A (ReT), pemberian kemoterapi regimen cisplatinum +
5FU yang diberikan secara concomitant dengan radioterapi pada KRM
stadium lanjut lokal yang operable dibandingkan dengan grup yang hanya
dilakukan pembedahan primer dan radioterapi, menunjukkan hasil yang
tidak berbeda (Donovan & Conley, 2008).
Pemberian kemoterapi pada KRM see, biasanya diberikan bersamaan
dengan radioterapi.
Beberapa jenis kemoterapi yang sering diberik-an bersama radioterapi
an tara lain:
1. Cisplatinum + 5FU + Radioterapi
Selama Radiasi
Cisplatinum 20 mg/m2 perhari (hari 1- 2) setiap minggu (3-4 siklus)
5 FU 500 mg/m2 /hari (hari 1-2) setiap minggu ( 3-4 siklus)
Radioterapi dosis total 70 Gy
2. Cisplatinum + Paclitaxel + Radioterapi.
Selama Radiasi
Cisplatin 20 mg/m2 setiap minggu (hari ke-2) selama 7 minggu RT
Paclitaxel30 mg/m2 setiap minggu (hari I) selama 7 minggu
Radioterapi dosis total 70 Gy
3. Carboplatin + 5FU + Radioterapi
Selama Radiasi
Carboplatin 70 mg/m2 setiap hari selama 4 hari diulang setiap 3
mmggu
5 FU 600 mg/m2/24 jam~ continuus info.sion selama 4 hari diulang
setiap 3 minggu
Radioterapi total 70 Gy
tt6

4. Cisplatinum + Radioterapi + (diikuti) Cisplatin & 5FU


Selama Radiasi
Cisplatin 100 mg/m2 setiap 21 hari -7 3 siklus (total dosis 300mg/
m2
Radioterapi total dosis 70 Gy/Leher 50 Gy
Pasca Radiasi
Cisplatin 80 mg/m2 setiap 28 hari (3 siklus)
5 FU 1.000 mg/m2 infus selama 24 jam -7 4 hari, diulang setiap 28
hari
Cara pemberian dan premedikasi secara detail dapat dibaca pada buku
tentang kemoterapi, yang kami anjurkan adalah buku: Hematology-Oncology
Therapy dari Boyiadzis et al., 2007, Seksi Head & Neck Cancer oleh Donovan
& Conley karena mudah dibaca.

Pemberian terapi konkomitan kemoterapi dan radiasi memberikan efek


toksik yang berat, antara lain mukositis berat, supresi bone marrow, vomitus,
kesulitan menelan, sehingga harus diperhatikan terapi suportif. Pada keadaan
berat dapat dilakukan feeding gasytrostomyljejunostomy.
Pemberian kemoterapi secara khusus dapat dilakukan secara vascular
access, yaitu arterial infusion, yaitu dengan melakukan vena saphena magna
interposition graft .pada a.carotis externa, setelah memberikan percabangan
a.thyroidea superior. Graft ini dibuat sebagai alpha loop (agar tidak terjadi
tekukan/ kinking, dan diletakkan di superficial dari m.sternocleidomastoideusagar
dapat diraba melalui kulit leher, dan dapat disuntikkan kemoterapi. Perlakuan
terhadap akses arteri ini sama dengan chemoport, yaitu dengan menyuntikkan
heparin secara rutin, baik sebelum maupun sesudah kemoterapi.

B. Terapi Komplikasi
Terapi terhadap komplikasi, terutama ditujukan pada komplikasi yang akan
membahayakan penderita, seperti:
adanya perdarahan,
adanya kesulitan bernapas, dan
adanya kesulitan makan.
Mayoritas penyebab kematian akibat KRM karena kegagalan lokal dan
regional. Hal ini terjadi karena adanya pertumbuhan tumor di rongga mulut
ataupun leher yang tidak dapat dikontrol.
H7

Terapi terhadap komplikasi tersebut, antara lain:


Terhadap perdarahan
Ligasi arteri seperti a.carotis externa ipsilateral ataupun bilateral
Embolisasi arteri

Terhadap sumbatan napas


Trakheostomi

Terhadap kesulitan makan/menelan


gastrostomiljejunostomi

C. Terapi Suportif
Terapi suportif terutama bertujuan untuk memberikan suport terhadap terapi
utama dan mengoreksi kelainan yang ada. Misalnya, memberikan nutrisi,
memberikan transfuse, dan sebagainya.

D. Terapi Paliatif
Terapi paliatif bertujuan terutama untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita (Quality of Life), dan membantu mengurangi be ban keluarga yang
merawat. Pada dasarnya, menghilangkan gejala-gejala ataupun keadaan yang
mengganggu hidup dan aktivitas penderita.
Terapi paliatif diberikan pada penderita yang secara onkologis tidak dapat
disembuhkan lagi, seperti:
KRM stadium IV dengan metastasis jauh yang tidak respons dengan
pengobatan,
adanya ko-morbiditas yang buruk sehingga harapan hidup penderita
pendek,
kegagalan terapi kuratif, dan
usia lanjut.
Beberapa masalah yang timbul pada KRM stadium lanjut adalah:
Lokoregional
Ulkus di mulut/leher
Bau (odor ex ore)
Sulit makan/sulit menelan
Fistula oro-kutan
us

Sistemik
Nyeri hebat
Batuk
Sesak napas
Sulit bicara

Pengobatan paliatif untuk nyeri adalah mengikuti Step Ladder Pain


M'!-nagement dari WHO.
Bau mulut, misalnya dengan obat-obat antibiotika, antijamur, higiene
mulut.
Ulkus yang bau diberikan metronidazole powder.
Sesak napas, sulit makan/menelan, perdarahan lihat pada terapi komplikasi.

E. Terapi Metastasis pada KRM


Satu-satunya terapi terhadap metastasis dari KRM adalah kemoterapi dan
terapi target molekul.

Regimen kemoterapi dan terapi target moleJiul yang digunakan, antara


lain:
1. Cetuximab + Radioterapi
2. Methotrexate (sebagai obat tunggal)
3. Cisplatin (sebagai obat tunggal)
4. Docetaxel (sebagai obat tunggal)
5. Gefitinb atau Erlotinib (oral epidermal growth foetor inhibitors)
6. Cisplatinum + 5FU
7. Carboplatin + 5FU
Dosis. Cara pemberian dan hasil penelitian yang ada, dapat dibaca pada
Seksi Head & Neck Cancers dari Donovan & Conley, 2007. Buku Hematology
& Oncology Therapy dari Boyiadzis et al, 2007.
Pemberian radioterapi seperti pada metastasis tulang juga dapat digunakan
terutama untuk mengurangi nyeri.
119

VI. ALGORITME

Leukoolakia/Eritroolakia

Hilangkan faktor penyebab


Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Ulangan sitologi

Bila 2x ulangan sitologi Biopsi


hasilnya tetap Klas 1-111

Bagan 3.13 : Algoritme Lesi Prakanker Leukoplakia dan Eritroplasia


120

Lesi yang dicurigai KRM

lnoperabel I meragukan (tgt T4a atau T4b?)

radioterapi lokal

Kemo dan I radioterapi


lokal preoperatif

Eksisi luas + deseksi


KGB leher selektif'l' I
radioterapi lokoregional

Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

Re-eksisi I
radioterapi lokal

Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

Radioterapi Radioterapi
lokal lokoregional

Bagan 3.14 : Algoritme Prosedur Diagnostik KRM


t2t

Pada TumorTI dan T2, perlu diberikan radioterapi adjuvant jika hasil pat_ologi
menunjukkan adanya infiltrasi perineural, limfatik ataupun vaskuler.

Diseksi Ieber radikal


(RND) dengan I tanpa
radioterapi lokoregional *)

Radioterapi
Sisa (-) lokoregional +
(sitostatika)

Diseksi Ieber radikal


(RND) + radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

Radioterapi
lokoregional +
(sitostatika)

Bagan 3.15: Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan N+ (PositiD


122

I MPOSITIP
I
Sitostatika + paliatif (bila perlu) :
operasi (trakeostorni, gastrostomi)
radioterapi
medikamentos

Radioterapi sitostatika
+
(sitostatika)

Bagan 3.16 : Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan M+ (metastasis jauh)

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

Tumor lekat mandibula Jarak dengan tumor < 1 em

radiologis

Reseksi segmental
enblok

Reseksi marginal enblok

Bagan 3.17 : Algoritme Perlakuan pada Mandibula


123

Rekonstruksi segera Rekonstruksi temporer dengan Protese (obturator)


Local flap kawat plate & screws Menutup defek
Distant flap palatum
Free vascularized flap

Rekonstruksipermanen Penanganan tumor


tandur tulang residif
Free graft
Microvascular Graft
.Compound flap

Bagan 3.18 : Algoritmen Pembedahan Rekonstruksi padaSCC rongga mulut


VII. LAMPIRAN

Klasifikasi Kanker Rongga Mulut

I. KANKER BIBIR coo


Bibir atas, bagian luar coo.o Bibir, bagian dalam COO.S
;p Bibir bawah, bagian luar COO. I Sudut bibir C00.6
:::1
CL.
c::

Bibir, bagian luar C00.2 Bibir, tumpang tindih coo.a
:::1
Bibir atas, bagian dalam C00.3 Bibir, tanpa spesifikasi C00.9
~

-
:::1


ii""
....
ll'l:""

Bibir bawah, bagian dalam

KANKER PANGKAL Ll DAH


C00.4

:::1


:::1 3. KANKER L I DAH, BAG IAN LAINNYA C02
::;oo;

:::1 Lidah, permukaan dorsal C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4
ll'l:""
tD
~ Lidah, bagian tepi C02. I Lidah, tumpang tindih C02.8
""""'
2..
c..: Lidah, permukaan ventral C02.2 lidah, tanpa spesifikasi C02.9
Lidah, 2/ 3 bagian anterior C02.3

KANKERGUSI
Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa spesifikasi
Gusi bawah C03. 1
5. KANKER DASAR MULUT C04
Dasar mulut, anterior C04.0 DM , tumpang t indih C04.8
Dasar mulut, lateral C04. 1 DM, tanpa spesifikasi C04.9

6. KANKER PALATUM cos


Palatum durum cos.o Palatum, tumpang tindih cos.a
Palatum molle COS. I Palatum tanpa spesi- C05.9
fikasi
Uvula C05.2

7 KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI C06


Mukosa pipi C06.0 Mulut, tumpang tindih C06.8
Vestibulum oris C06.1 Mulut, tanpa spesifikasi C06.9

Regio retromolar C06.2


125

Prosedur Skrining
Skrining adalah prosedur untuk dapat menemukan kanker/KRM dalam
stadium dini, terutama sebelum menimbulkan gejala klinis. Dapat dilakukan
secara individual ataupun massal (jika memenuhi persyaratan yang ada).
Prosedur skrining (individual dan massal), antara lain:
1. Pemeriksaan dengan Toluidine Blue
Dasar dari pemeriksaan toluidine blue adalah sel kanker akan mengab-
sorbsi warna biru, sedangkan jaringan normal tidak. Lesi prakanker tidak
konstan.
Menurut Mashberg 1981, teknik pemberian toluidine blue adalah sebagai
berikut:
Kumur dengan larutan asam asetat 20 detik
Kumur dengan air 20 detik (2 kali)
Kumur dengan larutan toluidine blue 1% 5-10 cc
Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1 menit
Kumur dengan air
Evaluasi hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan ini
memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.

2. Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi, terutama flexible jiberoptic, penting dan harus
rutin dilakukan pada penderita kanker rongga mulut, faring, laring dan
esofagus. Tujuan pemeriksaan ini adalah mencari synchronous cancers dan
pada saat follow up mencari metachronous cancers mengingat adanya field
cancerization.

3. Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi dapat berasal dari sel-sel exfoliatif atau dari cucian
mulut, ataupun dari spesimen kerokan dari lesi di rongga mulut, baik lesi
prakanker ataupun lesi yang dicurigai.
Hasil sitologi dapat berupa:
Klas I-III : Lakukan ulang sitologi 3 bulan lagi. Jika ulangan sitologi
tetap sama kelas I - III, lakukan biopsi.
Klas IV-V : lakukan biopsi.
Jika sitologi berasal dari sel exfoliatif -7 pemeriksaan klinis secara teliti
dan endoskopi untuk mencari lesi.
126

4. Pemeriksaan terhadap telomerase


Enzim telomerase dapat merupakan marker protein dari KRM. Adanya
enzim telomerase pada "air cucian mulut" pasien atau peserta skrining,
harus dilakukan pemeriksaan klinis secara lebih teliti, endoskopi dan jika
diperlukan biopsi.

5. PET-Scan, mery.pakan pemeriksaan imaging yang sangat sensitif untuk


menemukan tumor primer yang kecil (pada unknown/occult primary
tumor) dan adanya metastasis.

VIII. FOLLOW UP

Jadwal Follow Up:


1. Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
2. Dalam > 3 tahun-5 tahun : setap 6 bulan
3. > 5 tahun : setiap 1 tahun seumur hidup

Tahun pertama merupakan masa kritis untuk terjadinya rekurensi lokal.


Setiap tahun dilakukan pemeriksaan imaging onkologis seperti foro toraks,
USG hepar (jika ada indikasi) dan bone scan jika ada indikasi.
Pasien dengan pascaradiasi di daerah leher kepala, pemeriksaan fisik, USG
tiroid (kemungkinan adanya nodul maligna pada tiroid) dan jika ada indikasi
dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid.

IX. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH PERIFIR

Diagnosis
Diagnosis terutama berdasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan
klinis.
Pemeriksaan klinis dengan "palpasi bimanuil" jika memungkinkan
dengan G.A., sekaligus melakukan biopsi. Palpasi bimanuil untuk
melakukan assessmen ~ indurasi, operabilitas.
Tidak merupakan "morbiditas" menunggu hasil patologis selama
2 minggu atau lebih.
127

Staging
Pemeriksaan KGB Ieber harus secara teliti dilakukan 7 mengubah
teknik pembedahan dan prognosis. USG dapat membantu
menentukan ada tidaknya pembesaran KGB.
Imaging foto toraks, USG hati 7 metastasis jauh

Terapi
Tl dan kada T2 tumor 7 eksisi luas trans-oral 7 surgical safety
margin harus negatif (eksisi RO)
T2 atau > atau dengan KGB palpabel 7 approach pembedahan
berbeda 7 lower cheek approach, swing mandibulotomy, upper
cheek approach, neck dissection. Hal ini sebaiknya dilakukan oleh
ahli bedah dengan kompetensi dan pengalaman melakukan
pembedahan pada tumor rongga mulut.
128

X. DAFTAR PUSTAKA
Benneth ].A., Deol P., Abrahams].]., 2007: Imaging of Patients with Oral
Cancer.. In WerningJ.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management,
and Rehabilitation. Thieme. New York. 6: 54-65.
Budd M.E., Evans G.R.D., 2007: Reconstruction of1he Cheek. . In Werning
J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 16: 194-199.
Carew J.F., Shah J.P., 2001: Cancer of Ihe Head and Neck. In Blaad K.L.,
Daly J.M., Karakousis C.P., (editors), Surgical Oncology, Contemporary
Principles & Practice. Pp 519-525.
Gavilan J., Herranz ]., DeSanto L.w., Gavilan C., 2002: Functional and
Selective Neck Dissection. Thieme. New York.
Genden E.M., Kao ]., Packer S.H., 2008 : Carcinoma ofOral Cavity. In Genden
E.M., Varvares M.A.,(editors), Head and Neck Cancer. An Evidence-
Based Team Approach. Thieme. New York. 1: 1-23.
Gillison M.L., 2007: Chemotherapy.. In WerningJ.W, (editor), Oral Cancer.
Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 2: 25 1-
261.
Greene F.L., Balch C.M., Fleming I.D., Fritz A.D.G., Haller D.G., Morrow
M., Page D .L., 2002: AJCC Cancer Staging Book. TNM Classification of
Malignant Tumors. Springer-Verlag. Heidelberg.
Koch WM., Stafford E., Bajaj G., 2009: Cancer of Oral Cavity. General
Principles & Management. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W,
(editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3rd
Edition. Molers-Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
13. Part A: 250-264.
Landsford C.D., Futran N·. D., Izzard M.E., 2007: Reconstruction ofMaxilla .
. In Werning J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and
Rehabilitation. Thieme. New York. 19: 226- 236.
Langstein H .N ., Evans G.R.D ., 2009: Lip Reconstruction. In Buder C.E.
(editor), Head and Neck Reconstruction. Saunders-Elsevier. London. 5:
127- 138.
129

Lydian WM., 2007: Staging of Oral Cancer. In Werning J.W, (editor), Oral
Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York.
7: 66-71.
Mashberg A., 1981: Tolonium Chloride (toluidine) rinse. A Screening method
for Recognition of SCC. Continuing Study of Oral Cancer. JA.MA. VI,
245: 2408-2410.
Medina J.E., Houck Jr J.R., 2004: Surgical Management of Cervical Lymph
Nodes. In Harrison LB., Sessions R.B., Ki Hong W , (editors), Head and
Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. II. 13: 203-227.
Mendenhall WM., 2009: Cancer of The Oral Caviy. Radiation Therapy. In
Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W, (editors), Head and Neck .
Cancer. A Multidisciplinary Approach. Yd Edition. Molers-Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 13. Part C: 278-284.
Moyer J.S., Chepeha D.B., Teknos T.N., 2007: Reconstruction of the Tongue.
In Werning J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and
Rehabilitation. Thieme. New York. 17: 200-208.
Muller S., 2007: Oral PreCancer. In Werning J.W, (editor), Oral Cancer.
Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 2: 8-
17.
Myers E.N., Simental Jr A.A., 2003: Cancer ofThe Oral Cavity. In Rhys Evans
P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and Practice of
Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 13: 279-320.
Neligan P., Gullane P.J., Werning J.W, 2007: Reconstruction of the Lip. .
In Werning J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and
Rehabilitation. Thieme. New York. 15: 180-193.
O'Malley B.B., Mukherji S.K., 2009: Cancer ofOral cavity. Radiologic Imaging
Concerns. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W, (editors), Head
and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. 3rd Edition. Molers-
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 13. Part B: 265-
277.
Patel S.G.,Archer D.]., Henk J.M., 2003: Tumours of Oral Cavity. In Rhys
Evans P.H., Montgomery P.Q., Gullane P.J.(editors), Principles and
Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. II. 11:
163-192.
Renner G.J., Zitsch III R.P., 2003: Cancer of The Lip. In Myers E.N., Suen
J.Y., Myers J.N., Hanna E.Y.N., (editors), Cancer ofThe Head and Neck.
4th Edition. 12: 251-278.
130

Sturgis E.M., Wei Q., 2007: Epidemiology of Oral Cancer. In Werning J.W,
(editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 1: 1-7.
Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A., 2000: Tumours of The Lip & Oral
Cavity. In Watkinson J.C., Gaze M.N., Wilson J.A. (editors), Stell &
Marans Head and Neck Surgery. Butterworth & Heinemann. Oxford.
15: 275-318.
Werning J.W, Mendenhall WM., 2007: Cancer of The Lip. . In Werning
J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 9: 78-88.
Werning J.W., Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Buccal Mucosa. In
Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and
Rehabilitation. Thieme. New York. 10: 89-96
WerningJ.W, Mendenhall WM., 2007: CancerofThe OralTongueandFloorof
Mouth. In WerningJ.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management,
and Rehabilitation. Thieme. New York. 11: 97-118.
Werning J.W, Mendenhall WM., 2007: Cancer of the Lower Alveolar Ridge
and Retromolar Trigone. In Werning] .W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis,
Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 12: 119-140.
Werning J.W, Mendenhall W.M., 2007: Cancer of The Hard Palate and
Upper Alveolar Ridge. In Werning J.W., (editor), Oral Cancer. Diagnosis,
Management, and Rehabilitation. Thieme. New York. 13: 141-158.
WerningJ.W, Mendenhall WM., 2007: ManagementofThe Neck. In Werning
J.W, (editor), Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation.
Thieme. New York. 14: 159- 180.
WHO 2007: "ICD-0. lnternasional Classification of Disease for Oncology.
2nd ed. WH0, Geneve".
WHO 2007: "ICD-10 lnternasional Classification of Disease and Related
Health Problems, WHO, Geneve".
Rubin P., HansenJ.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters-Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia.
Villaret D.B., 2007: Reconstruction of Mandible. In Werning J.W, (editor),
Oral Cancer. Diagnosis, Management, and Rehabilitation. Thieme. New
York. 18: 209- 225.
ZafiralA.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo
D., Darwis 1., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
BABIV
Kanker Kulit
Kanker kulit dibedakan atas kelompok melanoma dan kelompok
nonmelanoma. Yang dimaksud sebagai kelompok nonmelanoma adalah
karsinoma sel basal (BCC= Basal Cell Carcinoma), karsinoma sel skuamous
(SCC= Squamous Cell Carcinomna) dan karsinoma adneksa kulit. Sementara
melanoma maligna dipisahkan karena mempunyai "kelakuan klinis" yang sangat
berbeda.
Dalam penatalaksanaan kanker kulit ini, harus pula diketahui lesi
prakanker, antara lain actinic keratosis, kerato-acanthoma, Bowen's disease,
erythroplasia Querat, xeroderma pigmentosum.
PANDUAN PENATAIAKSANAAN
MElANOMA MALIGNA

I. PENDAHULUAN
Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit,
yang berada, baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa
(rongga mulut, anus, vulva/vagina~ mucosal malignant melanoma). Melanosit
terdapat pada lapisan ektodermal (ectodermal junctional cell), yang berlokasi
antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dari dermis.
Melanoma maligna dapat muncul secara de novo ataupun berasal dari
nevus/nevi yang telah ada sebelumnya.
Di USA, ditemukan kurang lebih 60.000 penderita baru dengan invasive
malignant melanoma setiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna adalah
1 di antara 49 laki, dan 1 di antara 73 pada wanita menderita melanoma
maligna (Lange et al., 2008).
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia
muda. CDC US.A. melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada
penderita usia < 20 tahun, dan risiko terus meningkat dengan bertambahnya
umur. Insiden melanoma maligna pada laki-laki dan wanita kurang lebih sama
pada usia di bawah 50 tahun, dan lebih tinggi pada laki-laki di usia >50 tahun.
Kematian akibat melanoma maligna dilaporkan cukup tinggi meskipun
menurun karena kesadaran masyarakat yang semakin meningkat tentang
kanker ini dan perlunya memeriksakan dini.
135

Faktor risiko terjadinya melanoma maligna, antara lain adanya eksposur


terhadap sinar ultraviolet (baik uVA dan uVB) terutama pada populasi kulit putih
(fair skin) dengan tendensi kena luka bakar atau pernah luka bakar karena sinar
matahari. Lesi kulit kongenital seperti giant congenital nevi, lesi seperti atypical
nevi atau dysplastic nevi. Pasien yang pernah menderita melanoma, mempunyai
risiko 5% tinggi untuk menderita melanoma kedua dan seterusnya.
Perubahan genetik berhubungan dengan insiden melanoma maligna,
seperti adanya perubahan/mutasi pada "gen" di enam lokasi kromosom, yaitu
kromosom 1, 6, 7, 9. 10 dan 11. Mutasi pada kromosom 9p21, berhubungan
dengan familial/genetic susceptability terjadinya melanoma maligna. Mutasi
pada gen di kromosom 10, dan 11 berhubungan dengan insiden melanoma
maligna kutaneus. Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi pada gen B-raf,
ditemukan pada 60-70% penderita Melanoma maligna (Feig, et al., 2006).
Beberapa gen lain yang turut berperan pada melanoma maligna an tara lain p53,
RAS oncogene, p 16 yang berperan pada proliferasi sel, diferensiasi, apoptosis.
Deteksi dini melanoma maligna merupakan hal yang krusial dan menyebabkan
turunnya angka mortalitas. AdanyaABCRule dari New York University Melanoma
Cooperative Group yang kemudian .mengalami tambahan atau modifikasi DEF,
merupakan "pegangan'' penting adanya perubahan lesi jinak menjadi prakanker
atau kanker (melanoma maligna). ABCDEFtersebut, antara lain:
Asymmetry ofthe lesion
Border irregularity (or distinctiveness)
Color variation
D iameter > 6 mm
Existing melanocytic nevi with recent change in color, size and shape
Finding a new pigmented lesion, especially in person > 40 years

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI


1. Melanoma insitu
2. Lentigo malignant melanoma (LMM)
3. Superficial spreading malignant melanoma (SSM)
4. Nodular malignant melanoma (NMM)
5. Acrallentigenous melanoma (ALM)
6. Melanoma yang tidak terklasifikasi (Malignant Melanoma, NOS)

Subtipe melanoma yang lebih jarang dijumpai


7. Desmoplastic melanoma
8. Epithelioid cell melanoma
136

9. Spindle cell melanoma


10. Bailon cell melanoma
11. Blue nevus malignant
12. Malignant melanoma in giant pigmented nevi
(Dikutip dan dimodifikasi dari Greene FL., Fleming ID., et al., eds. A]CC Cancer Staging
Manual. 6'h Edition 2002. Springer. New York).

Ill. STADIUM KLINIS

DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS


T1a
Melanoma S1 mm in thickness and level II or
Ill, No Ulceration
i§LQI§MH
Tla NO MO
·T1b Tlb NO MO
Melanoma S1 mm in thickness and level IV or
V or with Ulceration T2a NO MO
.T2a
Melanoma 1, 0 1-2 mm in thickness, no
ulceration
No
'N o regional lymph node metastatis

~ ~----------------~~~~­
T2b
Melanoma 1,01-2 mm In thickness. with ulceration
T3o
Melanoma 2,01-4 mm in thickness, no ulceration
T3b
Melanoma 2,01-4 mm in thickness, with ulceration

Tola
Melanoma>4 mm in thickness, no ulceration
Tolb
Melanoma>4 mm in thk;kness, with ulceration

Melastasts in one lymph node

N1o
Clinically occult (microscopic) metastasis
N2 e
Metastasis In 2-31ymph nodes or lntratymphatic regional
metastasis without nodal metastasis

N2o
Clinical occult (microscopic) metastasis I
IIIA::--------~~~~~~------,r-;;;;;;;;;;"-
N1b Ml&iil:flil
Clinically liiJPBrenl (m~) ll'llflllmlil - ·-··· .._
N~ T1~ ~aMO
Clinically l~PJ*anl (mllCt'aeCopic) metaswll Tl-411 N2a MO
N::IO f I T1-4a N1b MO
Satelllle or IIHIIInSJI metastasiS wflllour nodal 4 I 1 T1-4a N2b MO
me!utula v TI-4MI N2c MO
N3 - f T1•4b Nlb MO
Mttaswli In tout or mort realonal nocllll. or Tl-411 N2b MO
ma1tad mttiUiatic nodea or Jil.tranlll ~11 or An T N3 MD
&al811te(a) llt!ll metaliiili In regJOtlal node(l) Y

IIIBIC::::------
u1
1~r~~1-..-..~~ r··~-- ....
..,.
Dla-~11•

M4llllll.uls to...,, ·~ lluues


AnyT AllyN M1

lymph nodeS

M1b
M.wtala to lung
U1o
MtiUtala to all OlhGr Vlloenll 1~11 or any aft•
IV an
_ __
eiWalld Ntum_
l.OH_ _ _ _....._ _ __

Gam bar 4.1 Stadium TNM pada Melanoma Maligna berdasarkan AJCC 2002
(Dikutip dari Rubin &Hansen, 2008)
137

Klasifikasi Mikroskopik/Micro-Staging
Selain stadium TNM seperti di atas, klasifikasi atau stadium mikroskopis juga
dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan T dari spesimen biopsi atau bedah.
1. Klasifikasi Clark
Levell Sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membrana
basalis intaklutuh
Level2 Sel melanoma menembus membrana basalis sampai
stratum papilaris
Level3 Sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara
stratum papilaris dan stratum retikularis dermis
Level4 Sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum
retikularis dermis
Level5 Sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau
lebih
2. Klasifikasi Breslow
Levell Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0,76 mm
Level2 Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0,76-1,5
mm
Level3 Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman > 1,5 mm

IV. DIAGNOSIS
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Anamnesis ditujukan untuk mencari faktor-faktor risiko, adanya lesi pra-
kanker sebelumnya, adanya riwayat menderita melanoma sebelumnya,
riwayat luka bakar o.k. sinar matahari, pekerjaan sehari-hari yang ter-
ekspos matahari, riwayat keluarga.

2. Pemeriksaan Fisik
Adanya ujud kelainan kulit (UKK) yang berupa "tahi lalat/menyerupai
nevus", atau bahkan berubah menjadi "tidak berwarna'' (amelanotik
melanoma maligna).
Beberapa perubahan dari lesi tersebut, di atas antara lain:
A = asimetri
B = border atau batas yang tidak teratur
C = color atau warna yang berubah
D = diameter membesar atau dengan diameter > 6 mm
138

E = Existing Nevi -7 changes in size, color


= Versi Indonesia -7 elevasi, permukaan tidak teratur
= Evolution -7 perubahan pada lesi yang telah ada
F = Finding a new pigmented lesions in man > 40 years

Pemeriksaan pada telapak kaki dan tangan, sub-ungual/di bawah kuku,


terutama bagi populasi berkulit berwarna atau hiram, (acral lentigenous
malignant melanoma).
Pemeriksaan terhadap melanoma maligna kutaneus -7 rongga mulut,
mukosa ano-rektum, vulva dan vagina.
Pemeriksaan KGB regional secara teliti.
Pemeriksaan terhadap kemungkinan adanya metastasis jauh, seperti hati,
paru, yang lebih jarang adalah tulang, usus, vesica urinaria.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang, seperti:
a. Radiologi: terutama ditunjukan untuk melihat ekstensi melanoma
pada tulang dan metastasisnya.
Rutin dilakukan Toraks foto melihat metastasis paru.
USG abdomen melihat metastasis hati, KGB para-aorta, para-iliaca
CT Scan -7 metastasis organ intra-abdominal, paru.
PET Scan, meskipun kedua pemeriksaan terakhir tidak rutin
dilakukan kecuali telah terdapat simptom atau gejala yang jelas.
b. Pemeriksaan laboratorium ditujukan pada adanya aktivitas tumor,
metastasis pada hati/liver. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah
fungsi hati, LDH.
c. Sitologi & Patologi
Spesimen sitologi didapatkan dari biopsi Jarum halus, ataupun
"inprint cytology".

Spesimen untuk patologi didapatkan dari biopsi atau bedah.


Biopsi harus dikerjakan secara hati-hati agar tidak mendorong sel
tumor/melanoma lebih dalam lagi.
Lesi > 2 em dilakukan biopsi insisional atau dengan punch biopsy
(dengan "tang"), dan dilakukan sedemikian rupa agar tidak mendorong
sel tumor masuk lebih dalam dan tidak mengganggu operasi definitif
(arah dan besar insisi), dan memudahkan penutupan luka. Biopsi insisi
harus mengenai seluruh lapisan lesi untuk kepentingan microstaging.
t39

Pemeriksaan patologi penting untuk mengetahui tipe histologis


melanoma, dan klasifikasi mikroskopis kedalaman infiltrasi tumor.
Lesi < 2 em, dilakukan eksisi biopsi yang berarti bertujuan diagnostik
sekaligus terapi. Untuk tujuan ini, diperlukan surgical safety margin
yang baik (negatif), dan luas margin tergantung dari diameter dan
tipe histopatologi melanoma maligna. Rata-rata margin bebas tumor
adalah antara 1-2 em dari tepi tumor.
Metastatic Malignant Melanoma of Unknown Primary-7 kurang lebih
5% dari metastatic of Unknown Primary, berasal dari melanoma maligna.
Dari laporan MSKCC, John Wayne Cancer Center dan Pennsylvania
menunjukkan bahwa prognosis dari pasien di atas sama atau bahkan lebih
baik dibandingkan dengan adanya metastasis KGB regional dan tumor
primer yang diketahui.
Melanoma maligna mucosal biasanya didapatkan pada mukosa mulut,
anus, dan vagina, dan pada umumnya mempunyai prognosis yang lebih buruk.
Terapi pembedahan sebaiknya tidak ekstensif-eksisi lokal-, dan pembedahan
radikal pada tumor yang besar.
Melanoma maligna pada kehamilan juga dilaporkan mempunyai prognosis
yang buruk sehingga diperkirakan adannya pengaruh hormon terhadap
pertumbuhan melanoma.

Gambaran Klinis Varian Melanoma Maligna


1. Lentigo Malignant Melanoma (LMM)
Tidak banyak dijumpai (4-10%), banyak terdapat di muka dan di
tempat yang terekspos matahari, dan memerlukan waktu cukup lama
untuk menjadi invasif. Sering dijumpai pada wanita, berusia > 50 tahun.
Lesi cokelat kehitaman, tepi irregular, pada permukaan rata/ "flat",
dengan bercak-bercak hitam kebiruan. Pada umumnya, mempunyai
prognosis yang cukup baik. Prognosis tergantung kedalaman infiltrasi sel
melanoma.

2. Superficial Spreading Malignant Melanoma


Merupakan jenis melanoma maligna yang sering dijumpai (70%), dan
muricul dari nevus yang sebelumnya ada. Pada laki-laki sering dijumpai
pada trunklbadan, sedangkan pada wanita lebih sering dijumpai pada
ekstremitas. Bertumbuh radiair dan horizontal, pada umumnya berukuran
140

besar pada saat ditemukan, dengan tepi tidak teratur, dan variasi warna
yang berbeda-beda (cokelat, hitam, biru).

3. Nodular Malignant Melanoma (NMM)


Tipe yang kedua tersering (15-30%). Tumbuh invasif lebih cepat
dibandingkan tipe lain, tetapi mempunyai prognosis yang sama jika
distandardisasi berdasarkan kedalaman infiltrasi. Biasanya berbentuk
"setengah bola" (dome shape), sering dijumpai pada punggung (laki-laki),
meninggi/elevasi, dengan warna cokelat/kemerahan, hi tam, kebiruan.
Seperti SSM dihubungkan dengan radiasi uV yang bersifat lebih akut.

4. Acral Lentigenous Malignant Melanoma (ALM)


Biasanya dijumpai pada kaki, telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar
kuku (subungual), ibu jari tangan. Lebih sering dijumpai pada populasi
kulit berwarna/hitam (35-60%; kulit putih hanya 2-8%). Biasa dijumpai
dalam ukuran besar.

5. Amelanotic Melanoma
Merupakan tipe melanoma maligna yang jarang dijumpai, dan sulit
didiagnosis karena tidak adanya pigmentasi. Biasanya diagnosis
berdasarkan tepi yang tidak teratur, ukuran yang lebih besar. Diagnosis
pasti adalah dengan biopsi. Amelanotic melanoma sering dijumpai pada
mukosa anus.

6. Desmoplastic Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang jarang dijumpai, dengan karakteristik
adanya sel melanoma yang berbentuk spindle dan adanya sel melanosit
berbentuk fusiform. Melanoma tipe ini sering dijumpai sebagai tumor
primer yang tebal, dan sering terjadi rekurensi . lokal pascabedah,
dibandingkan jenis melanoma yang lain.

V. TERAPI
Pembedahan adalah modalitas utama pengobatan melanoma maligna.
Beberapa prinsip pengobatan yang penting adalah
1. melakukan eksisi luas dengan surgical safety margin yang baik pada tumor
primer,
2. rekonstruksi defek pembedahan dengan baik,
141

3. mempertimbangkan perlu tidaknya melakukan diseksi KGB regional,


ekstensi diseksi,
4. terapi pembedahan pada metastasis. Ada tempatnya atau tidak,
5. radioterapi apakah ada hasilnya,
6. kemoterapi apakah ada hasilnya,
7. terapi target mol~kul ada hasilnya, dan
8. local/ regional advanced disease 7 isolated perfusion.

A. Terapi Lesi Primer


No. Diagnosis MM Surgical Safety Margin
I. 0,5 em
-...
Melanoma maligna insitu .-::
:;
2. Breslow s 0,76 mm I em ..,
3.
4.
Breslow 0,76-1 ,5 mm
Breslow > I,5 mm
1,5 em
2em
-
....:00:
c
"'

5. Subungual amputasi proximal dari distal inter-


. phalangeal joint
6. Jika ada infiltrasi tulang amputasi dari ekstremitas

Penutupan atau rekonstruksi defek pembedahan perlu direncanakan


dengan baik, terutama jika penutupan primer tidak mungkin dilakukan.
Prinsip dari penutupan luka adalah:
Jika mungkin, luka pembedahan ditutup secara primer.
Jika tidak mungkin, sebagai pilihan kedua dilakukan skin grafting (partial
thickness skin grafting, terutama pada defek di daerah ekstremitas. Full
thickness skin grafting dilakukan pada defek di wajah. Donor kulit harus
dipilih pada daerah kontralateral ekstremitas, dan jangan diambil di
daerah dengan kemungkinan intransit metastasis, atau diseksi KGB.)
Localflaps merupakan teknik penutupan luka yang baik, flap dapat berupa
rotation, advancement, transposition, interpolation, dan sebagainya.
Pada defek yang lebih besar, penutupan luka dapat dilakukan dengan
distant flap dengan pedicle atau free microvascularized flap.

B. Terapi Metastasis Regional


Jika pada pemeriksaan klinis (+USG) tidak dijumpai adanya pembesaran
K,GB regional (palpable nodes), beberapa jalan dapat ditempuh.
142

1. Expectant treatment 7 observasi klinis dan USG 7 jika dijumpai


pembesaran (FNA, biopsi terb{tka) 7 positif dilakukan diseksi. Hasil
penelitian menunjukan bahwa grup ini mempunyai regional failure
yang lebih tinggi dibandingkan grup yang menjalani pemeriksaan
lymphoscintigraphy & Sentinel lymph node biopsy
2. Jika mempunyai .fasilitas radioaktif 7 dilakukan lymphatic mapping &
Sentinel Node Biopsy 7 jika terdapat metastasis 7 diseksi KGB regional
3. Elective/prophylactic Lymphnodes Dissection tidak dianjurkan karena tidak
memperbaiki survival yang lebih baik, dan mayoritas penderita pada grup
ini tidak mempunyai metastasis pada KGB nya.

Metastasis KGB Regional


No. Lokasi KGB Tindakan
--~---------- -----
I. Ekstremitas bawah Diseksi inguinal superficial
2. Ekstremitas atas Diseksi aksila sampai level Ill
3. Leher Diseksi leher radikal (MRND/
SLND+ Radioterapi

C. Tumor Rekuren
Rekurensi dapat terjadi pada lokasi tumor primer ataupun KGB regional.
Pada prinsipnya, jika terjadi rekurensi, baik pada lokasi tumor primer
ataupun tanpa disertai adanya metastasis di tempat lain, dan masih operabel
7 dilakukan re-eksisi.
Jika sudah tidak operabel 7 dipertimbangkan untuk terapi radiasi.
Kemoterapi terhadap melanoma maligna pada umumnya tidak memberikan
hasil.
Prognosis pada umumnya buruk.

D. In-transit Metastasis
Sebenarnya, in transit metastasis merupakan suatu loco-regional recurrence
yang unik terjadi pada melanoma maligna, yaitu rekurensi yang 'terjadi an tara
tumor primer dan KGB regional. Rekurensi ini terjadi pada dermis ataupun
jaringan subkutan. lnsiden in transit metastasis adalah 5-10% pada melanoma
maligna dan diperkirakan berasal dari intra lymphatic recurrence:
Lokasi tersering pada ekstremitas inferior.
143

E. Metastasis Jauh
Pembedahan
Melanoma maligna dapat bermetastasis pada hampir semua organ.
Pembedahan metastasectomy ditujukan pada lesi metastasis yang soliter dan
dapat dicapai dengan pembedahan, misaln~a:
metastasis paru soliter,
metastasis intestinum yang soliter (isolated),
metastasis cerebral soliter, dan
metastasis hati so liter (jarang).
Pembedahan juga dapat bersifat paliatif, misalnya:
pembedahan metastasis usus yang bersifat obstruktif
metastasis rekuren setelah metastasectomy -7 memperpanjang survival.

Radioterapi
Hasil pemberian radioterapi bergantung pada lokasi metasta~is dan toleransi
jaringan sekitar metastasis tersebut. Pemberian dengan dosis fraksinasi yang'
lebih tinggi dan pada tempat di mana toleransi jaringan sekitar yang baik
(dermis/ subkutan), akan memberikan kontrol metastasis yang lebih baik, dan
memperpanj ang survival.

Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan untuk metastasis jauh, antara lain:
Dacarbazine
Pacitaxel
Dectaxel
Analog dari dacarbazin -7 temozolomide
Darmouth Regiment (dacarbazine, cisplatin, carmustine, dan tamoxifen)
pernah dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik meskipun pada
penelitian multisenter tidak terbukti.

Vaksiil 8l Bioterapi
Pemberian BCG pernah dilaporkan kembali oleh Morton (dikutip dari Feig
et al., 2006) yang digunakan pada melanoma maligna dermis dengan hasil
yang cukup baik. Hal ini menunjukkan pentingnya peran sistem imun dalam
pengobatan melanoma maligna.
Tumor vaksin adalah 1) sel-sel melanoma maligna yang diradiasi yang
didapatkan dari pasien sendiri, 2) completelyor partially purified melanoma
antigens, dan 3) membran sel tumor yang terinfeksi oleh virus (viral oncolysates).
Vaksin tersebut telah dipergunakan dengan hasil yang masih kontroversial.
144

Terapi selular dilakukan Rosenberg et al., yaitu dengan menyuntikkan sel


limfosit dan dendritic yang diambil dari tumor infiltrating lymphocytes pasien
sendiri setelah dihibridisasi dengan antigen melanoma.
lmunoterapi adalah pemberian interferron alpha 2a dan 2b ataupun
interleukin 2. Diberikan sebagai single agent atau dikombinasi dengan
kemoterapi.

: VI. ALGORITME PENTALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA


Melanoma

A.
Pola Pertumbuhan Tumor
Superficial spreading: 70"/o kasus, berasal dari nevus
Nodular melanoma: 15 to 30% kasus, lebih agresif, tumbuh de novo
Lentigo malign a: 4 to I 0"/o
Acral Jcntiginous: 2-8% telapak tangan, kak:i, sub-ungual

Biopsi Eksisional Lesi > 1.5 em Lesi > 1.5 em lncisionaV punch biopsy,
full thickness skin Pd beberapa lokasi pd tumor
graft besar

Diagnosa di tegakan

I
D.

-*
Faktor Prognoslt
r--- badan, kepala, Ieber
c. Laki-laki
Ekslsl L uas Breslow thickness
Lesi in situ : 0.5 em margin Ulcerasi
Lesi ::: I mm: 1.0 em margin Infiltrasi Lymphocyt
Lesi > I mm: 2.0 em margin Microscopic satellites
Mitotic activity Index

.... +
E.
Metastasis Lnn

Managemen Lnn Regional

Klinis positif Klinis negatif

FNA untuk memastikan diagnosis Lnn Lesi lebih tebal dr 0.75-1.00 mm: intraoperative lymphatic
Sitologi positif: peiform metastatic workup, jika tidak mapping and sentinel node biopsy
ada metastasis jauh, diseksi Lnn regional
Sentinel node biopsy +: Diseksi Lnn ,
Diberikan terapi adjuvant (interferon)
Pertimbangkan terapi adjuvant (interferon)
Sentinel node biopsy negative: observasi

F.
Metastasis jauh +
Management ofDisseminated Disease

Bagan 4.1. Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna


(Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology. An Algorithmic Approach)
145

IN TRANSIT
Metastasis

-------
So liter
Multipel
I I
Eksisi
Luas - Hyperthermic Isolated limb
perfusion
- Intra arterial therapy
- Local ablation
- Local immunotherapy
- Radiotherapy

Bagan 4.2. Algoritme Penatalaksanaan in transit metastasis pada Melanoma Maligna


KARSINOMA KULIT
NONMEIANOMA
(NONMEIANOMA SKIN CANCER/
NMSC)
Mayoritas karsinoma kulit nonmelanoma adalah karsinoma sel basal (BCC)
dan karsinoma sel skuamosa (SCC) (90%). Selanjutnya, sesuai dengan
nomenklatur dalam literatur, istilah BCC dan SCC akan dipergunakan
pada buku ini. Di USA, Australia, dan Eropa Barat BCC lebih banyak
dijumpai, sedangkan di negara Asia termasuk Indonesia, Mrika, SCC lebih
banyak dijumpai dibandingkan BCC. lnsiden pada laki-laki lebih banyak
dibandingkan wanita dengan rasio 3 : 1, yang menunjukkan adanya eksposur
pada sinar matahari/ uV yang lebih pada laki-laki.
Peran UV terlihat dari adanya mutasi p53 gen pada 90% SCC meskipun
hanya 50% pada BCC. lnsiden kedua kanker kulit ini juga meningkat pada
pasien dengan immunosupression sebagai akibat transplantasi organ atau karena
infeksi HIV
Terdapat skin cancer family syndrome seperti xeroderma pigmentosum, di
mana pasien dilahirkan dengan defek pada DNA repair gene sehingga sangat
s~nsitif terhadap eksposur sinar matahari/UV

Dari segi biologi molekuler dari NMSC, mutasi oncogenes dan tumor
supressor genes yang sering didapatkan. Mutasi p53 merupakan perubahan
genetik yang penting pada SCC. Mutasi ras oncogene juga dihubungkan
dengan terjadinya BCC, SCC, dan melanoma. Sonic Hedgehog pathway
147

merupakan jalur khusus yang didapatkan pada karsinogenesis dari BCC, baik
yang bersifat heriditer maupun sporadik.
Beberapa lesi kuli t merupakan diferensial diagnosis dan sering dihubungkan
dengan terjadinya kanker kulit nonmelanoma (NMSC), antara lain:
1. Seborrheic keratosis
2. Actinic keratosis
3. Keratoacanthoma
4. Cutaneus Horn
5. Nevus sebaceous

KARSINOMA SEL BASAL


I. Pendahuluan
Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna yang berasal dari
sel basal epidermis ataupun sel folikel rambut sehingga dapat timbul.pada kulit
yang berambut. BCC merupakan kanker kulit nonmelanoma dengan insiden
tertinggi dan diharapkan akan terus meningkat dengan semakin meningkatnya
radiasi oleh UV di bumi. Biasanya terjadi pada daerah yang terekspos matahari
meskipun daerah yang tertutup juga meningkat risikonya. Hidung atau "daerah
T" pada wajah merupakan tempat predileksi untuk terjadinya BCC.
BCC tumbuh lambat meskipun pada keadaan "lanjut" dapat menginvasi
jaringan sekitar, seperti kartilago, tulang, dan menyebabkan "kecacatan"
estetis. BCC jarang metastasis, dikatakan metastasis terjadi kurang d~ri 0.05%
kasus (Feig et al., 2006).

II. Klasifikasi Histo-Patologi


a. Nodular BCC -7 tipe klasik, berbentuk "pink" nodul (pada kulit
putih), pada kulit berwarna akan terjadi pigmentasi, "pearly" dan
kadang terj adi ulserasi.
b. Superficial BCC -7 banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah
yang terkena eksposur sinar matahari, her-squama (scaly) sering sulit
dibedakan dengan SCC ataupun Bowen disease.
c. Sclerosing or Morphea Form BCC -7 jarang dijumpai, dan berbentuk
nodul yang induratif dan tidak berbatas jelas; sering didiagnosis
sebagai jaringan "parut".
d. Pigmented BCC -7 mungkin merupakan varian dari nodular BCC.
e. Cystic BCC -7 jarang sekali dijumpai. ·
£ Fibroepithelioma ofPinkus (PEP) -7 varian yang jarang dijumpai
148

Ill. Stadium Klinis


Stadium klinis dari BCC akan serupa dengan SCC.

OERNITION OFTNM

..
n
~~em ln.....,dllnaiMion

Ho~...,_ nodemttastu•s
T1 HO YO

&&.Nil
12 HO YO
T3 HO ..0

TC
Tcnorflwildesdlliep....,.llWIWCUel
• (ie.. eartlllga. ...... cmade, C/( bane) NO MO
111
Aegilclnal ~node INtasUisis • AtrfT N1 MD



tv------------------------------------~----------
Gambar 4.2 Stadium TNM pada BCC berdasarkan AJCC 2008, Modifikasi 2008
Dikutip dari Rubin &Hansen, 2008
149

IV. DIAGNOSIS
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Dikeluhkan adanya lesi kulit seperti "tahi lalat" yang berubah warnanya,
gatal, nyeri, berdarah, membesar, atau timbul "tukak" atau ulkus.
Kadang disebutkan sebagai "borok" yang tidak sembuh-sembuh.

2. Pemeriksaan Fisik
Gambaran klasik dikenal sebagai ulkus Rodent, yaitu ulkus dengan satu
sisi berbentuk tidak rata, seakan-akan seperti gambaran "gigitan rodent/
tikus". Biasanya disertai adanya hiperpigmentasi pada bagian tepi dan
ulkus di tengah.
Bentuk klinis lain yang dijumpai pada BCC adalah:
- · Jenis nodulo-ulseratif (paling sering) -7 mula-mula berbentuk papul
(papula) meninggi, "pearly"/permukaan mengilat seperti "mutiara'',
sering terdapat teleangiectasia di sentral yang biasanya mengalami ulseratif.
Kadang berskuama halus dan berkrusta tipis dan tumbuh lambat.
Jenis berpigmen -7 gambaran sama nodulo-ulseratif hanya berwarna
cokelat hitam, berbintik atau homogen.
Jenis morphea like atau fibrosis jarang -7 bentuk "plakat", kekuningan,
tepi tidak jelas, kadang meninggi. Pada permukaan tampak beberapa
folikel rambut yang konkaf dan membentuk jaringan seperti sikatriks,
dan kadang tertutup krusta. Ulserasi jarang.
Jenis superficial -7 lokasi pada kepala, leher, badan berupa bercak
kemerahan, berskuama halus, tepi sedikit meninggi. Tumbuh dan
meluas secara lambat, ulserasi. Sering dijumpai multiple terutama
pada pasien berkulit putih.
Jenis fibro-epitelial -7 sering dijumpai di punggung, soliter, bernodul
padat, bertangkai pendek, permukaan hal us sedikit kemerahan seperti
fibroma. .
Nevoid Basal Cell Syndrome (Sindroma Gortin Galzt -7 baca literatur).
Sindroma Xeroderma Pigmentosum.
Jenis linear and generalizedfollicular basal cell nevi.
Jenis generalized follicular -7 disertai kerontokan rambut sebagai
akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor.
Albinism -7 sensitif terhadap UV (tidak adanya "melanin" pelindung
kulit) mudah terjadi BCC, SCC ataupun melanoma.
tSO

B. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos (x ray) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk
melihat adanya infiltrasi sel tumor pada tulang di bawahnya (BCC daerah
muka-? infiltrasi ke maksila).
CT Scan -? untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan
perencanaan pembedahan.

C. Pemeriksaan Patologi
Biopsi eksisional (jika lesi kecil) untuk pemeriksaan histopalogi yang sekaligus
merupakan tindakan terapi. Dalam melakukan eksisi harus disertakan margin
bebas tumor yang cukup.
Biopsi insisi jika mungkin dihindari, karena dapat mendorong sel tumor
lebih dalam lagi.
Punch biopsy merupakan biopsi yang dianjurkan dan mudah dilakukan.
Punch biopsy dilakukan pada bagian yang nodular sampai bagian subkutan
untuk mendapat gambaran lengkap.
Shave biopsy -? merupakan teknik yang cukup baik dilakukan pada lesi
superficial ataupun lesi yang dicurigai BCC atau SCC. Teknik biopsi ini juga
cukup baik untuk lesi seperti cutaneus horn, atau keratoacanthoma. Anestesi
cukup dengan lokal anestesi. Biopsi dilakukan secara tangensial sampai pada
lapisan dermis untuk mendapatkan laporan kedalaman infiltrasi tumor.

V. TERAPI
Dalam penatalaksanaan BCC, objektif yang harus dicapai ialah:
eksisi luas dengan margin adekuat (margin-), dan
rekonstruksi defek pembedahan dengan memperhatikan estetika, fungsi,
terutama jika operasi dilakukan di daerah wajah.
Eksisi BCC memerlukan surgical safety margin antara 0,5- 1 em. Bila
radikalitas tak tercapai dapat dilakukan re-eksisi, ataupun pemberian terapi
adjuvant radioterapi.
Eksisi BCC di daerah wajah, perlu diperhatikan "garis tarikan kulit/Langer
lines", untuk mendapatkan kosmetik yang baik.
Mohs Micrographic Surgery -? baik dilakukan pada BCC yang luas dengan
anestesi lokal. Di mana diperlukan eksisi tangensial berulang dengan bantuan
pemeriksaan "potong beku" sampai mendapatkan daerah subklinis yang
bebas tumor. Dengan teknik diharapkan dapat mengkonservasi jaringan lebih
banyak dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik.
151

Terapi ablatif yang lain ialah dengan melakukan kuretage, cryoytherapy


dan Laser ablation. Cryotherapy diperlakukan untuk lesi prakanker dan BCC
dan sec yang superficial.
Rekonstruksi defek pembedahan dapat dilakukan dengan partial thickness
skin graft, full thickness skin graft (di wajah), local flaps (rotation, advancement,
transposition, dan atau interpolation.

Defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant pedicled


flaps, seperti jika defek besar di wajah, misalnya dengan menggunakan deltoid-
pectoralis cutaneus flap, dan jika defek bersifat multijaringan maka dapat
digunakan pectoralis musculocutaneus flap, latissimus dorsi musculocutaneus
flap, trapezius musculo-cutaneus flap, sternocleidomastoideus musculocutaneus
flap ataupun platysma flap.

Untuk lesi rekuren dianjurkan re-eksisi luas atau Mohs Micrographic


surgery.

VI. ALGORITME PENATALAKSANAAN BCC

I LESI PRIMER BCC


I

Tubuh & Ekstrernitas Cantus, nasolabial f old


Peri orbital, p'e ri auricular I Ear & eyelids
I

Eksisi luas Mohs micrographic surgery


Safety margin 0,5-1 em

Bila tidak radikal Bila tidak radikal

... ... .
~,
Radiotherpy 1...

Eksisi luas

tESI REKUREN BCC

MMS

Bagan 4.3 Algoritme Penatalaksanaan BCC


Algoritme (option)
152

Ukuran < 5

Tidak Ya

Risiko Bedah
Tinggi Area kritis tumor
histologist Superfisial
I agresif perineural Tidak _,. (epidermis/
I ukuran besar dennis)
Ya (>2cm)
Morpheafonn
Recurrent

Tidak Ya

Tidak Ya

Mohs surgery/ eksisi dengan margin histologis Cryosurgery


negatif Eksisi
Mohs surgery
5-FU (topikal)

Bagan 4.4 Algoritme Penatalaksanaa BCC (lanjutan)


(Dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides et al., 2003, Surgical Oncology, An Algoritmic Approach)
153

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel skuamosa atau disebut sebagai SCC (Squamous Cell Carcinoma)
adalah neoplasma maligna yang berasal dari keratinizing celllkeratinocytes
dari epidermis, dengan karakteristik terjadinya anaplasia, tumbuh cepat,
menginfiltrasi jaringan seki~ar dan mempunyai potensi untuk metastasis.
Di USA merupakan kanker kulit terbanyak no. 2 setelah BCC. Terdapat
dua faktor yang mempengaruhi patagenesis, yaitu adanya eksposur pada
matahari/ solar damage, dan kulit putih. sec juga berhubungan dengan
jaringan parut, inflamasi kronis ataupun ulcus kronis yang tidak menyembuh
ataupun jaringan parut akibat "luka bakar" (Marjolin Ulcer). SCC tipe
verrucosa juga terdapat pada mukosa rongga mulut, vagina ataupun anus.
sec dapat tumbuh de novo, tetapi dapat juga tumbuh dari lesi prakanker
seperti actinic keratosis, arsenical keratosis, Bowen Disease (SCC insitu). Bowen
disease juga sering tumbuh pada glans penis (lebih jarang pada vulva) dan
biasanya disebut erythroplasia Querat. sec pada bibir terjadi akibat kerusakan
lapisan epitel bibir (solar/actinic cheilitis) akibat UV.
SCC bisa disebabkan oleh radiasi UV (terutama Uvb), bahan kimia,
ataupun virus (HPV), yang mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari
keratinocytes. Gangguan dari DNA repair genes (misalnya pada xeroderma
pigmentosum) dan mutasi dari gen p53 mengakibatkan terus berlangsungnya
karsinogenesis SCC. Kerusakan DNA biasanya pada sekuens dipyrimidine
dalam bentuk u V- induced cyclobutane pyrimidine dimers, yang menyebabkan
transformasi sel yang terjadi secara bertahap dan multistep.
Manifestasi klinis, SCC lebih sering dijumpai pada area leher dan kepala
pada kulit putih dan pada daerah yang tidak terekspos matahari pada kulit
hi tam, dan orang Asia.
Pada awalnya, SCC tumbuh horizontal dan jika dibiarkan akan tumbuh
vertikal dan menembus dermis masuk ke jaringan lebih dalam. Tipe verrucous
sec adalah tipe sec low grade, tumbuh lambat dan sering dijumpai pada
plantar telapak kaki (epithelioma cunilatum), pada daerah glutealbuttock,
genital (giant condyloma ofBuschke or Lowenstein), oral (oral florid papilloma),
kuku, wajah, ekstremitas.
154

Bowen disease berbentuk "plague" yang kemerahan berkrusta pada


permukaannya dan tumbuh lamb at. Sering disalahdiagnosakan sebagai psoriasis
atau nummular eczema. Pada 3-5o/o akan menjadi SCC invasif. Erythroplasia
Querat secara klinis menyerupai Bowen Disease, tetapi tanpa disertai krusta
pada permukaannya.

Potensi metastasis dari SCC tergantung dari kedalaman infiltrasinya.


Semakin dalam infiltrasinya semakin tinggi potensi untuk metastasis. Rekuren
tumor juga mempunyai risiko metastasis lebih tinggi. Adanya infiltrasi/ invasi
perineural mempunyai potensi untuk metastasis sebesar 35%. sec pada
bibir, pada daun telinga dan pada daerah dengan jaringan parut dan inflamasi
mempunyai potensi untuk metastasis lebih besar.

II. TIPE HISTOPATOLOGI


Biopsi yang baik penting untuk membedakan SCC insitu dan SCC invasi£
Pada umumnya SCC ditunjukkan oleh "kumpulan sel epidermis" yang
menginvasi dermis/subdermis, dengan bentuk sel skuamosa yang atipik dan
adanya mitosis. Diferensiasi dari SCC ditunjukkan oleh derajat atipia dari
sel-sel epidermis.
Bowen disease merupakan SCC insitu.
Varian yang jarang dari SCC adalah spindle cell SCC. Merupakan varians
sec yang mempunyai sifat lebih agresif, berdiferensiasi buruk, invasi struktur
jaringan yang lebih dalam mempunyai potensi metastasis yang lebih besar,
dan prognosis yang buruk. Untuk mendiagnosis spindle cell SCC diperlukan
pemeriksaan dengan pengecatan imunohistokimia.

Varian yang juga jarang adalah acantholyticladenoid SCC yang sering


dijumpai didaerah leher kepala, dan membentuk kumpulan sel diskeratosis
dan acantholisis di bagian sentral, dan seri,ng membentuk struktur
pseudoglandular.

Grading Histologis:
Gx Grading tidak dapat diperiksa
G 1 Diferensiasi baik
G2 Diferensiasi sedang
G 3 Diferensiasi buruk
G4 Undifferentiated
tSS

Ill. STADIUM KLINIS


DEFINITION OF·TNM
T1
1Umor :S2 em In iJM1811 dlmenllon
NO
No reglonll ~ node melaltasls

n
Tumor >6 an in gr-.hJst dimlll18ion

n
Tumor lrMderJ deep ~Uadermat SlrUCtUreS _......_
(i.e., cartilage, sMI8Ial mu&ele, or bene}

N1
Regionallyqlh nods mala8lalia

IV _______________________________________._.___________

Gambar 4.3 Stadium TNM pada SCC berdasa~kan AJCC 2002, Modifikasi 2008
(Dikutip dari Rubin &Hansen 2008)
156

IV. DIAGNOSIS

A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn,
riwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obat i~unosui presif, HIV,
dan sebagainya.
Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (de novo), atau dari lesi
yang sebelumnya ada.
Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multipel, terutama
pada pasien kulit putih.
Riwayat keluarga, atau pernah menderita kanker kulit sebelumnya, juga
merupakan faktor risiko.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan
regional lymph nodes basin nya.
Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentukl morfologi tumor
primer, fungating bentukan seperti "bunga kol (cauliflower)", ulserasi, ada
tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi, bau karena adanya jaringan nekrosis
atau infeksi sekunder. Kedalaman infiltrasi penting untuk mengetahui
kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan potensi
metastasis.
Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB, dan
pemeriksaan kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati
dan sebagainya.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis
histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi/infiltrasi, ada
tidaknya metastasis jauh, dan pada tumor yang masif untuk melihat
operabilitas tumor dan kemungkinan melakukan compound resection.

4. Pemeriksaan Biopsi dan Histopatologi


Biopsi insisional sebaiknya dihindari. Biopsi untuk lesi yang besar adalah
dengan punch atau shaved biopsy, dengan catatan harus mendapatkan
spesimen yang cukup besar dan kedalaman yang cukup.
157

Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis


terutama untuk lesi yang kecil (< 2 em) dan dengan surgical safety margin
minimal 1 em.

5. Pemeriksaan Imaging
Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemeriksaan foto polos (misalnya,
foto tulang), CT scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain
oleh sec, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik.
Pemeriksaan foto toraks dan USG Hati untuk melihat ada tidaknya
metastasis jauh.

V. TERAPI
Terapi SCC tidak banyak berbeda dengan BCC. Tindakan tergantung
lokasi anatomi, besar, kedalaman invasi/infiltrasi, grading histologis, ada
tidaknya KGB regional yang membesar/terkena, riwayat terapi/pembedahan
sebelumnya, metastasis jauh dan kemampuan ahli bedah.

Modalitas terapi utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan


surgical safety margin yang adekuat ( 1em atau >). Defek pembedahan dapat
ditutup dengan jahit primer, skin grafting (partial or foil thickness tergantung
lokasi anatominya), rotation flap, transposition flap, advancement flap,
interpolation flap. Untuk defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi
dengan distant flap a tau free vascularized graft.

Untuk lesi di daerah sulit, seperti pada canthus, nasolabial per-orbital,


periauricular, dianjurkan untuk dilakukan Mohs Micrographic Surgery, dan
hila tidak mungkin dilakukan eksisi luas dan rekonstruksi.

sec dengan infiltrasi/invasi jaringan sekitar (tulang, kartilago, dsb.) dapat


dilakukan compound excision & reconstruction, dan atau pemberian radioterapi
(jika margin + atau "sempit").

Untuk lesi di penis dilakukan partial atau totalpenectomy dan biopsi sentinel
node inguinal (KGB pada fossa ovalis femur) dan jika KGB+, dilakukan diseksi
ingunal superficialis.sec anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada sec
yang besar/inoperabel dapat diberikan kemoterapi (berbasis cisplatinum) atau
radioterapi atau diberikan secara concomittant.

Metastasis KGB regional, dilakukan diseksi KGB, yang tipe dan teknik
pembedahan bergantung pada lokasi anatomi KGB tersebut.
t58

Metastasis KGB leher dianjurkan untuk melakukan selective lymph nodes


dissection (SLND) atau functioning radical neck dissection. KGB aksila dilakukan
axillary lymph nodes dissection sampai level II dan III.
Metastasis KGB inguinal dilakukan inguinal lymph nodes dissection
superfisial.

VI. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR


Diagnosis
Diagnosis terutama berdasarkan pemeriksaan klinis, diperlukan
ketelitian agar diagnosis pasti ditegakkan sebelum melakukan
tindakan pembedahan.
Biopsi ~ dianjurkan suatu punch biopsy (dengan biopsi "tang").
Biopsi insisi harus hati-hati dan seeara "tajam", di satu sisi
memerlukan tumor dengan "lapisan kulit yang utuh", kedua untuk
tidak mendorong sel-sel kanker masuk lebih dalam.

Staging
Terutama terhadap melanoma maligna dan SCC (BCC jarang
hermetastasis).
Pemeriksaan seeara teliti pada KGB regional.
Stadium mikroskopis untuk melanomamaligna (Clark/Breslow)
~ perlu diminta dari patologi ~ menentukan teknik pembedahan
(semakin dalam infiltrasi sel kanker/ melanoma maligna) ~ semakin
Iebar surgical safety margin.
Stadium Klinis TNM perlu ditegakkan.

Terapi (Bedah)
Pada prinsipnya ~ teknik pembedahan "eksisi luas" dengan surgical
safety margin yang adekuat.
BCC ~margin 0,5-1 em
sec ~ margin minimal 1 em
Melanoma maligna ~ margin 1-2 em
KGB regional (karena tidak semua R.S./ Senter Bedah) memiliki
fasilitas untuk lymphatic mapping & sentinel lymph node biopsy ~
jika palpabel atau ada pembesaran KGB dengan USG ~ diseksi
Defek kulit dapat direkonstruksi dengan skin graft (partial/full
thickness 7 tergantung kompetensi ahli bedah dan fasilitas yang
tersedia)
Defek dapat juga ditutup dengan local flaps (rotation,
advancement, interposition, interpolation) 7 jika menguasai teknik
pembedahannya.

VII. ALGORITME PENATALAKSANAAN SCC


LESI PRIMER SCC

Inoperabel

Tubuh& Cantus, nasolabial fold,


Ekstrernitas Peri orbital, peri aurikular

,
Eksisi luas MMS Radiotherapy
Safety margin 1-2 em

Bagan 4.5 Algoritme Penatalaksanaan SCC


160

Meta

Ya Tidak

Risiko Bedah ukuran


Tinggi > 2cm

Ya Tidak Ya Tidak

RT/kemoter Eksisi luas dengan Area kritis,


api margin negatif atas tumor histologi& Superfisial
Mohs Surgery + agresif Perineudtl f- Tidak (epidermis/
terapi adjuvant dan Rekuren dermis)
dengan RT dan/atau
kemoterapi
I
Ya Tidak Ya

+
Cryosurgery
Mohs surgery /eksisi luas dengan Eksisi
margin histologis negatif Mohs surgery
5FU (topikal)

Bagan 4.5 Metastasis


(dikutip dan diterjemahkan dari Saclarides et.al., 2003. Surgical Oncology An Algorithmic Approach)
t6t

VIII. DAFTAR PUSTAKA


Herne K., Hymes S.R., Greshenwald J .E., 2006. Non Melanoma Skin
Cancer. In Feiq B.W, Berger D.H., Fuhrman G.M., (editors), The M.D.
Anderson Surgical Oncology Handbook. 4th Edition. Lippincott Williams
& Wilkins. Philadelphia. 4: 113- 120.
Lange J.R., Fecher L.A., Sharfman W.H., Alani R.M., Mikkilineni R.,
Topalian S.L., Balch C.M., 2008: Melanoma. In Abeloff M.D., Armitage
].0., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors), Abeloffs
Clinical Oncology. 4th Edition. Churchill Livingstone. Philadelphia. 73:
1129-1252.
Pawlik T.M., Gershenwald J.E., 2006: Melanoma. In Feiq B.W., Berger
D.H., Fuhrman G.M., (editors), The M.D. Anderson Surgical Oncology
Handbook. 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 3:
61-111.
Rubin P., Hansen J.T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/Lippincott
Williams and Wilkins. Philadelphia.
Sobin L.H., Wittekind C.H., 2002: TNM Classification of Malignant
Tumours. 6th edition. Wiley-Liss. 123-130.
Thomas V.D., Aazi S.Z., Wilson L.D., Leffell D.J., 2009: Cancer ofThe Skin.
In DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A.,
(editors), Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of
Oncology, 8th Edition. Wolter Kluwers/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadephia. 47: 1864-1887.
Wood G.S., Gunkel J., Stewart D ., Gordon E., Baghweri M.M., Gharia M.,
Snow S.N., 2008: Non Melanoma Skin Cancer: BCC and SCC In Abeloff
M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G.,
(editors), Abeloffs Clinical Oncology. 4th Edition. Churchill Livingstone.
Philadelphia. 74: 1253- 1270.
ZafiralA.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo
D., Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
BABY
Sarkoma
Jaringan Lunak
I. PENDAHULUAN
Sarkoma jaringan (soft tissue sarcoma = STS) adalah keganasan dari jaringan
mesodermal/mesenchymal (meski pada persentase kecil terdapat sarkoma dari
. komponen ektodermal -7 neuro-ektodermal). Insiden sarkoma secara urn urn
adalah 1% pada orang dewasa dan mencapai 6-7% pada anak-anak.
Di USA 2005, didapatkan 9.400 kasus baru sarkoma dan 3.400 kasus di
perkirakan meninggal pada tahun yang sama. Di Indonesia, data yang akurat
dan berbasis komunitas tidak tersedia.
Pada umumnya, sarkoma dibagi atas soft tissue sarcoma, bone sarcoma,
Ewing sarcoma, dan peripheral primitive neuroectodermal tumors.
Penyebab atau etiologi dari sarkoma hingga saat ini bel urn jelas diketahui.
Beberapa faktor dihubungkan dengan kejadian sarkoma, seperti trauma,
chronic lymphedema (post diseksi aksila dan radioterapi -?lymphangiosarcoma),
radiasi (MFH, lymphangiosarcoma, angiosarcoma), bahan kimia tertentu
{herbicide ~ phenoxyacetic acid; vinyl chloride; thorium oxydel thorotrast, asbes
{mesothelioma), arsenic {hepatic angiosarcoma).
Predisposisi genetik, seperti sindroma Gardner, Neurofibromatosis von
Recklinghausen Type 1 (~ neurofibrosarcoma), Heriditary retinoblastoma
{secondary STS), germline mutation ofp53 gene (Li Fraumeni syndrome).
Aktivasi beberapa jenis oncogenes dihubungkan dengan sarkoma, seperti
MDM gene, N-myc, c-erB2 dan keluarga ras.
Genes rearrangement (diagnosis cytogenetic), dihubungkan dengan
beberapa jenis sarkoma, seperti Ewing Sarcoma, Clear cell sarcoma, alveolar
rhabdomyosarcoma, desmoplastic small round cell tumor, synovial sarcoma.
lnaktivasi dari Tumor supressor genes, terutama rb gene and p53 gene
memegang peran penting untuk terjadinya sarkoma. Mutasi rb gene penting
untuk menentukan prognosis karena berhubungan dengan grading histologis
yang tinggi. Ki67 juga merupakan gen yang dihubungkan dengan grading
histologis yang tinggi dan prognosis lebih buruk.
Dari segi patologi STS merupakan penyakit yang sangat heterogen
(highly heterogenous) menyulitkan bagi ahli patologi untuk dapat mengenali
semua subtipe sarkoma jaringan lunak ataupun untuk menyatakan grading
histologisnya. Sebagai konsekuensinya, cukup sering terjadi interobserver dan
intraobserver bias. Di mana untuk menghindari hal tersebut, diperlukan tim
patologi yang mendalami STS suatu laboratorium sentral patologi khusus
untuk STS {reference pathology lab.).
Sebagian besar STS dijumpai pada ekstremitas (50%) sisanya pada badan
(trunk)(15%) atau retroperitoneal (15%) .
Perilaku klinis dari STS banyak bergantung pada grading histologisnya
meskipun lokasi/letak anatomis, variannya turut mempengaruhi. Grading
histologis yang rendah berkorelasi dengan rekurensi lokal, sedangkan grading
tinggi lebih banyak berhubungan dengan metastasis jauh yang berakibat fatal.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI


Asal BentukMallpa
I. Fibrous Fibrosarcoma
2. Fibrohistiocytic Malignant Fibrous Histy~oma
3. Upomatous Uposarcoma
4. Smooth muscle Leiomyosarcoma
No. Jarinpn Asal Bentuk Mali a
5. Skeletal muscle Rhabdomyosarcoma
6. Blood vessel Angiosarcoma
7. Lymph vessel Umphangosarcoma
8. Pervascular Malignant Haemangiopericytoma
9. Synovial Synovial sarcoma
I0. Paraganglionic Malignant paraganglioma
I I. Mesothelial Mesothelioma
12. Schwann cell Malignant Schwannoma
13. Extraskeletal cartilagenous or os- Extraskeletal chondrosarcoma or
seus extraskeletal osteosarcoma
14. MultipOtent mesenchymal Maliganant mesenchymoma
15. Neural Neuroblastoma
16. Miscellaneous Extraskeletal Ewing's sarcom Alveolar Soft
part sarcoma
Epithelial sarcoma
Malignant extra renal rhabdoid tumor
Desmoplasti small round cell tumor

Pembagian menurut Ensinger &Weiss 2008 menyerupai klasifikasi WHO


yang telah dimodifikasi adalah sebagai berikut.

1. Fibroblastic/Hyolibroblastic Tumors
Benign :
Nodular fasciitis
Proliferative fasciitislmyositis
Organ-associated pseudosarcomatous myofibrablastic proliferation
Ischaemic fasciitis
Fibroma oftendon sheath
Pleiomorphicfibroma ofthe skin
Nuchal typefibroma/Gardner associatedfibroma
Elastofibroma
Nasopharyngal angiofibroma
Keloid
Collagenous fibroma/desmoplastic fibroblastoma
Fibrous hamartoma ofinfancy
Infantile digital fibromatosis
Myofibroma/ Myojibromatosis
juvenile hyaline fibromatosis
Gingivalfibromatosis
Fibromatosis colli
Infantile fibromatosis
Calcifying aponeurotic fibroma
Calcifying fibrous pseudotumor

Intermediate
Adult type fibromatosis
Superficial (palmar, plantar, penile, knuckle pad)
Deep (extra-abdominal, abdominal, intra-abdominal)

Malignant
Pleiomorphic Undifferentiated Sarcoma/Malignant Fibrous Histiocy-
toma
Storiform-pleiomorphic type
Myxoidtype
Giant cell type
Inflammatory type

2. Lipomatous Tumor
Benign
Lipoma
Angiolipoma
Myolipoma
Chondroid lipoma
Spindle cell/pleiomorphic lipoma
Lipoblastoma/Lipoblastomatosis
Myelolipoma
Hibernoma
Lipomastosis

Intermediate
Atypical lipoma (superficial well-differentiated liposarcoma)

Malignant
Atypical Lipomatous Tumor/well differentiated liposarcoma
Lipoma like
Sclerosing
Spindled
Injlammatoy
Myxoid/Round eel/liposarcoma
Pleiomorhic liposarcoma
De-differentiated liposarcoma

3. Smooth Muscle and Related Lesion


Benign
Leiomyoma
Angiomyoma
Intra nodal palisade myojibroblastoma
Mammary myojibroblastoma
Benign Genital Stromal Tumor
Angiomyofibroblastoma
Cellular angiofibroma/Angiomyofiblastoma ofmale genital tract
Aggressive angiomyxoma
Superficial cervicovagina myofibroblastoma
Intravenous leiomyomatosis
Leiomatosis peritonealis disseminata

Malignant
Leiosarcoma

4. Extragastrointestinal Stromal Tumor


Benign
Malignant

5. Skeletal Muscle Tumors


Benign
Cardiac rhabdomyoma
Adult rhabdomyoma
Fetal rhabdomyoma
Myxoid (classic)
Intermediate (cellular, juvenile)
Genital rhabdomyoma
Malignant
Embryonal Rgabdomyosarcoma
Usual type
Botryoid type
Spindle cell type

Alveolar rhabdomyosarcoma
Pleiomorphic rhabdomyosarcoma
Slerosing rhabdomyosarcoma
Other (rhabdoid features, anaplastic features)
Rhabdomyosarcoma with ganglion cells (ectomesenchymoma)

6 Tumor of Blood and Lymphatic Vessels


Benign
Papillary endothelial hyperplasia
Hemangioma
Capillary hemangioma
Cavernous hemangioma
Venous hemangioma
Artero-venous hemangioma
Pyogenic granuloma
Acquired tufted hemangioma
Hobnail hemangioma
Spindle cell hemangioma

Lymphangioma
Lymphangiomyomallymohangiomyomatosis
Angiomatosis
Lymphangiomatosis

Intermediate
Epitheloid hemangioendothelioma
Hobnail hemangioendothelioma (retiform, Dabska type)
Epitheloid sarcoma-lika hemangioendothelioma
Kaposiform hemangioendothelioma
Polymorphous hemangioendothelioma
Malignant
Angiosarcoma
Kaposi sarcoma

l Perivascular Tumor
Benign
Glomus Tumor
Usual type
Glomangioma (glomuvenous malformation)
Glomangiomyoma
Glomangiomatosis

Myopericytoma
Hemangiopericytoma-like tumor ofnasal passage

Malignant
Malignant glomus tumor

B. Synovial Tumor
Benign
Tenosynovial giant cell tumor
Localized
Diffused type

Malignant
Malignant tenosynovial giant cell tumor

9. Mesothelial Tumors
Benign
Adenomatoid tumor

Intermediate
Multicystic mesothelioma
Well- differentiated papillary mesothelioma

Malignant
Diffuse mesothelioma
Epithelial type
Sarcomatoid type
Biphasic type

10. Peripheral Nerve Sheath Tumor & Related Lesions


Benign
Traumatic neuroma
Mucosal neuroma
Pacinian neuroma
Palisaded encapsulated neuroma
Morton's interdigital neuroma
Nerve sheath ganglion
Neuromuscular hamartoma
Neurofibroma
Usual type (localized)
Diffuse
Plexiform
Epitheloid
Pigmented

Schwannoma
Usual type
Cellular
Plexiform
Degenerated (ancient)
Epitheloid
Neuroblastoma like

Melanotic Schwannoma
Perineurioma
Intraneural
Extra neural

Granular cell tumor

Neurothekeoma
Myxoid type
Cellular type
Ectopic meningioma
Glial heterotopia

Malignant
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST)
Usual type
MPNSTwith rhabdomyoblastic differentiation
(Malignant Triton Tumor)
Glandular MPNST
Epitheloid MPNST

Malignant Glandular Cell tumor


Clear cell Sarcoma oftendon and aponeurosis
Malignant melanotic schwannoma
Extraspinal ependymoma

11. Primitive Neuroectodermal Tumors 8l Related lesions


Benign
Ganglioneuroma
Pigmented neuroectodermal tumor ofinfancy (retinal anlage tumor)
Malignant
Neuroblastoma
Ganglioneuroblastoma
Ewing's sarcoma (primitive neuroectodermal tumor)
Malignant pigmented neuroectodermal tumor ofinfancy

12. Paraganglionic Tumors/Paraganglioma


Benign
Malignant

11. Extra Skeletal Osseous and Cartilaginous Tumors


Benign
Myositis ossificans
Fibro-osseous pseudotumor ofdigits
Fibrodysplasia ossificans progressiva
Extraskeletal chondroma/ osteochondroma
Extraskeletal osteoma
Malignant
Extraskeletal chondrosarcoma
Well differentiated chondrosarcoma
Myxoid chondrosarcoma
Mesenchymal chondrosarcoma

Extraskeletal osteosarcoma

14. Miscellaneous Tumors


Benigna
Tumor calcinosis
Congenital granular cell tumor
Myxoma
Cutaneus
Intramuscular
juxta-articular myxoma
Ganglion
Amyloid tumor

Intermediate
Ossifying fibromyxoid tumor
Inflammatory myxohyaline tumor
Mixed tumorlmyoepitheliomalparachordoma
Pleiomorphic hyalinizing angiectatic tumor
Hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor/giant cell angiofibroma
Perivascular epitheloid cellfamily oftumors (Pecoma)

Malignant
Synovial sarcoma
Alveolar soft part sarcoma
Epitheloid sarcoma
Desmoplastic small round cell tumor
Malignant extra renal rhabdoid tumor

Dengan melihat klasifikasi histopatologi dari Protokol PERABOI


2003, dan klasifikasi oleh Weiss and Goldblum 2009, menunjukkan sangat
kompleksnya tipe, subtipe atau varian dari sarcoma jaringan lunak (STS).
Klasifikasi baru dilihat dari morfologi histologis, belum lagi menilai grading
histologis tumor yang akan merupakan komponen penting dari klasifikasi
stadium STS.
Klasifikasi yang lebih sederhana diajukan oleh Leung QCO 2002) yang
membagi berdasarkan frekuensi dari STS yang datang pada Memori4l Sloan
Kettering Cancer Center.
Fibrosarcoma (34%)
Leiomyosarcoma
Liposarcoma (14%)
MFH {20%)
Malignant PNST
Synovial sarcoma
Others {more than 50 histotypes)
Pembagian histopatologi lain adalah menurut tingkat malignansinya
Delman & Cormier 2006 (copied from Feig et al. editors, 2006).

Low Metastatic Potential


Desmoid tumor
Atyicallipomatous tumor
Dermatofibrosarcoma protuberans
Hemangiopericytoma

Intermediate Metastatic Potential


Myxoid liposarcoma
Myxoid Malignant Fibrous Histiocytoma
Extraskeletal Chondrosarcoma

High Metastatic Potential


Alveolar soft part sarcoma
Angiosarcoma
Clear cell sarcoma
Epithelioid sarcoma
Extraskeletal Ewing sarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
Malignant Fibrous Histiocytoma
Liposarcoma (pleiomorphic and dedifferentiated)
Leiomyosarcoma
Neurogenic sarcoma (malignant Schwannoma)
Rhabdomyosarcoma
Synovial sarcoma

Keterangan
Variasi histopatologi dari STS yang sedemikian banyak menunjukkan bahwa
STS adalah tumor yang sangat heterogen, baik dilihat dari segi morfologi, asal
jaringan, maupun "sifat" nya.
Hal yang demikian akan menimbulkan "bias", baik intraobserver maupun
interobserver patologi.
Pemeriksaan cytogenetics akan membantu diagnosis patologi lebih akurat
pada beberapa tipe STS, terutama memfokuskan pada adanya chromosomal
rearrangement.
Selain informasi histopatologi, penentuan stadium STS juga merupakan hal
yang banyak diperdebatkan ~ stadium harus mampu menunjukkan prognosis
yang berbeda dari masing-masing stadium berbeda.

Grading Histologis STS


Grading histologis penting terutama untuk mengenal perilaku STS. Grading
yang banyak digunakan berdasarkan Costa et al., NCI dan sistem FNCLCC
(Federation Nationale Des Centres de Lutte Le Cancer/French Federation of
Cancer Centers Sarcoma Group. Grading berdasarkan tipe histologis, tumor
nekrosis, peliomorfism, jumlah mitosis.
Grading penting perannya untuk memprediksi metastasis jauh (grade
tinggi 7 lebih sering terjadi metastasis jauh) dan mempunyai prognosis yang
lebih buruk.
Dikatakan sistem FNCLCC secara univariat dan multivariat lebih baik
dalam memprediksi kemungkinan terjadinya metastasis jauh.
Grading histologis 7 Stadium klinis.

Spektrum Grading berdasar Subtipe Histologis


(Enzinger and Weiss, 2008)

Fibrosarcoma Grade II dan III


Infantile Fibrosarcoma Grade I dan II
Dermatofibrosarcoma protuberans Grade I
MFH Grade I (sebagian), II dan III
~~~ ~ v ~ v~

- "
:~ .

t ;.; )

Liposarcoma Grade I, II, dan III


Well cliff liposarcoma Grade I
Myxoid sarcoma Grade I
Round cell sarcoma Grade I (sebagian) II, dan III
Pleiomorphic sarcoma Grade II dan Ill
Leiomyosarcoma Grade I, II, dan III
Rhabdomyosarcoma Grade III
Angiosarcoma Grade I (sebagian), II, dan III
Malignant hemangiopericytoma Grade I, II dan III
Synovial Sarcoma Grade I (sebagian), II, dan III
Malignant mesothelioma Grade II (sebagian), III
Malignant Schwannoma Grade I (sebagian), II, dan III
Neuroblastoma Grade III
Ganglioneuroblastoma Grade III
Extraskeletal Chondrosarcoma Grade I (sebagian), II, dan III
Myxoid chondrosarcoma Grade I (sebagian), II, dan ill (sebagian)
Mesenchymal chondrosarcoma Grade III
Extraskeletal osteosarcoma Grade II (sebagian), dan III
Malignant Granular cell tumor Grade II (sebagian), dan III
Alveolar soft part sarcoma Grade II, III (sebagian)
Epitheloid sarcoma Grade II, III (sebagian)
Clear cell sarcoma Grade II, III (sebagian)
Extraskeletal Ewing sarcoma Grade III

Ill. STADIUM KLINIS


Berdasarkan stadium klinis TNM dari AJCC atau UICC 2002, dan revisi
tahun 2008. Berbeda dengan system TNM untuk keganasan di tempat lain,
pada STS penentuan grading histologis penting untuk penentuan regrouping
karena sangat menentukan prognosisnya.
DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS
T1
Tumor ~ em in grealest
dimension
L!JEHU
(T18.) Su~rflelal turTIO{ T1a, 1b, 2a, 2b
(T1b) Doep tumor NO MO G1 ·2 G1 l ow
T2
Tumor >5 em In cwea.l esl
dimenaion .,-
(T2a) Sl.lperldal tumor
{T2b} Deep tumor
Gt
Will dl"&tenttated

I ~TCT11====:1...-
a) Supertlclal tumOf ,.161.!1"
{T1b) Deep tumor
Tla, 1b, 2a
T2 NO t.tO G3-4 G2-3 HI~
(Tie} Superficial tumor
NO
No regional lymph node
metastasis
03
Poorly cifl&rentiated

Li!i·§lil
T2b
NO NO MO G3-4 G2-3 High
NO regJonallymph no&l metastasls
OS
Poof1y clllerentiated
<M
lJndllferer'l!iated or IM'Idifferantiated

Of
low

or
law

Gam bar 5.1 Stadium TNM Sarkoma Jaringan lunak Berdasarkan AJCC 2002
Dikutip dari Rubin &Hansen, 2008.
IV. DIAGNOSIS
A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesis
Keluhan bergantung pada lokasi tumor
STS ekstremitas sebagai lokasi terbanyak
Lebih mudah diketahui sebagai benjolan yang tidak nyeri
Tidak mempunyai gejala lain yang spesifik sehingga bergantung pada
"degree of suspiciousness" dari dokter yang memeriksa. Dikatakan
jika menemukan tumor jaringan lunak yang terletak profundus/
subfacial, dengan diameter> 3 em (buku lain mengatakan > 5 em),
harus dicurigai sebagai STS sampai terbukti lain.
STS di leher juga muncul sebagai benjolan yang umumnya tidak
sakit.
STS retroperitoneal umumnya diketahui setelah besar dan dapat
dipalpasi. .Pada awal pertumbuhan tidak memberikan gejala yang
spesifik, dan jika ditemukan pada fase awal, biasanya ditemukan
secara kebetulan pada saat melakukan "imaging" untuk pemeriksaan
lain. Nyeri baru muncul jika terjadi invasi pada syaraf retroperitoneal,
ataupun menimbulkan obstruksi usus. Satu bentuk sarcoma dinding
usus/lambung (G 1ST) biasanya memberikan rasa nyeri, anemia
karena perdarahan (melena, hematemesis) ataupun obstruksi usus
(GIST kami bicarakan tersendiri di belakang).
Faktor risiko perlu ditanyakan -7 riwayat radiasi, lymphedema/
mastektomi~ kontak dengan bahan kimia, ashes, dan lain-lain.
Cepat pertumbuhan tumor -7 agresivitas dan grading.
keluhan yang berhubungan infiltrasi tumor ke organ lain.
keluhan yang berhubungan dengan metastasis -7 umumnya ke paru,
dan jarang ke KGB regional.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk melihat kondisi umum penderita (Karnofsky
score).
Pemeriksaan lokal pada organ atau daerah . yang terkena (tumor
primer):
a. lokasi tumor primer,
b. ukuran tumor,
c. letak tumor (superficial atau profundus/subfacial),
d. konsistensi, permukaan, mobilitas tumor (mobilitas atau
imobilitas tidak selalu berhubungan dengan operabilitas, dan
e. tanda-tanda invasi/ infiltrasi kejaringan atau organ sekitar 7
gangguan syarat sensibel atau motorik, bendungan pembuluh
darah, obstruksi usus/ gaster, anemia, hematemesis/ melena dan
lain-lain.
Metastasis regional. STS jarang metastasis pada KGB regional (< 5o/o),
menunjukkan prognosis yang buruk, dan dinyatakan sebagai stadium
IV Beberapa tipe STS relatif sering metastasis pada KGB regional,
antara lain rhabdomyosarcoma, epitheloid sarcoma, MFH, clear cell
sarcoma & angiosarcoma.

3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk Tujuan Diagnostik
Biopsi. Lebih dianjurkan untuk biopsi terbuka seperti biopsi insisi.
Biopsi coreltru cut, dianjurkan pada senter dengan ahli patologi yang
berpengalaman dengan STS, mengingat heterogenitas STS.
Biopsi core!tru cut 7 memerlukan panduan dari USG ataupun CT
untuk mendapatkan spesimen yang tepat.
Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologi 7 tidak
dianjurkan, terutama mengingat heterogenitas STS, dan varian STS.
Grading histologis tidak mungkin dilakukan dengan pemeriksaan
sitologi.
Pemeriksaan "potong beku" mungkin adekuat untuk diagnosis, tetapi
tidak cukup untuk menentukan subtipe/varian ataupun grading.
Pada prinsipnya, pemeriksaan histopatologi, harus mendapatkan
spesimen cukup banyak untuk dapat memberikan gambaran
histologis, varian tumor dan grading.
Hasil pemeriksaan histopatologi yang diharapkan oleh ahli bedah
adalah tipe/subtipe STS, "asal jaringan" STS jika memungkinkan,
dan terutama grading histologis untuk kepentingan penatalaksanaan,
terapi adjuvant, dan prognosis penderita. Pemeriksaan IHC tertentu
dapat membedakan STS dengan keganasan lain secara lebih akurat
(karsinoma), terutama dalam keadaan Unknown Primary Malignancy
(IHCyang sering digunakan adalah cytokeratin, EMA, S 100, Desmin,
dan lain-lain.
Pemeriksaan lain pada STS adalah pemeriksaan cytogenetics 7 untuk
melihat adanya genes/chromosomal translocation 7 merupakan teknik
diagnostik yang akurat dan terutama menentukan prognosis.
Untuk Tujuan Stadium
Foto polos daerah tumor primer (misalnya ekstremitas) untuk melihat
ada tidaknya invasi/infiltrasi tulang yang berdekatan.
CT scan untuk ekstensi STS. CT scan lebih baik pada STS dengan
infiltrasi pada tulang. CT scan terutama generasi yang terbaru sangat
membantu diagnosis STS retroperitonal.
MRI merupakan imaging yang sangat penting pada STS, untuk
melihat ukuran tumor, batas tumor dengan jaringan lunak sekitar.
MRI sangat baik untuk melakukan assessment pada STS ekstremitas.
Angiografi -7 jika ada indikasi, misalnya untuk mengevaluasi lokasi
tumor primer terhadap pembuluh darah mayor yang ada di sekitarnya
-7 rencana pembedahan.
Foto toraks untuk melihat metastasis paru.
USG -7 evaluasi tumor primer meskipun tidak sepeka MRI. USG
juga un~uk melihat "hati" terutama jika ada indikasi.
STS retroperitoneal -7 pemeriksaan diarahkan pada obstruksi ginjal/
ureter.
GIST -7 CT stan/ MRI dan endoskopi.
PET Scan meskipun belum rutin dipergunakan -7 ternyata dapat
digunakan sebagai diagnosis, grading histologis dan prognosis.

V. TERAPI
Bedah adalah modalitas terapi utama pada STS, dalam penulisan ini akan
dibagi atas lokasi dari STS:
1. ekstremitas,
2. leher dan kepala,
3. trunk,
4. viseral (retroperitoneal),
6. GIST (Gastrointestinal stroma tumor), dan
5. spesial STS (pada anak).

1. STS dari Ekstremitas


Pembedahan merupakan modalitas utama, yaitu suatu eksisi luas. Modalitas
terapi tambahan adalah radioterapi dan kemoterapi. Prinsip pembedahan
sedapat mungkin mempertahankan ekstremitas (limb salvage surgeries or limb
sparing operation). Amputasi merupakan pilihan terakhir jika tindakan sparing
tidak dapat dilakukan lagi.
A. Ekstremitas STS yang resektabel
Eksisi luas dengan minimal surgical safety margin 2 em. Tetapi pada
tempat-tempat tertentu, yaitu pada daerah dengan struktur penting
(pembuluh darah mayor, syaraf) maka surgical safety margin menjadi
sempit. Dalam hal ini, pemberian radioterapi adjuvant menjadi penting
untuk menurunkan local rekurens.
Pada tindakan pembedahan kuratif, harus didapatkan curative
wide margin yang cukup (2-5 em tergantung tipe/varians dan grading,
dan lokasi tumor). Di dalam pembedahan harus dihindari melakukan
enukleasi, karena sel-sel sarkoma biasanya telah menembus pseudokapsul
dari tumor.
STS ukuran < 5 em (Tl), low grade -7 eksisi luas tanpa terapi
adjuvant.
STS ukuran > 5 em (T2), low grade -7 eksisi luas dengan atau tanpa
adjuvant RT eksternal -7 tergantung margin pembedahan.
STS ukuran 5-10 em (T2; T2a; T2b), high grade -7 eksisi luas
ditambah dengan radioterapi eksternal atau brakhiterapi paseabedah
dan pertimbangan pemberian kemoterapi adjuvant.
STS ukuran > 10 em (T2a; T2b), high grade -7 eksisi luas jika
.mungkin (operabel) ditambah dengan radioterapi/brakhiterapi atau
kemoterapi adjuvant; atau jika inoperabel diberikan kemoterapi atau
radioterapi neoadjuvant -7 jika ada respons menjadi operabel -7
eksisi luas, jika tidak ada respons (tetap inoperabel) -7 isolated limb
perfusion atau amputasi.
Gam bar 5.2 Pembedahan Sarkoma Jaringan lunak pada lateral Paha
Koleksi gambar pribadi.
lnsisi pada saat biopsi turut terangkat pada saat pembedahan definitif
Diagnosis Klinis Onkologis
Diagnosis Histopatologis
Gradasi I Stadium

Gradasi Tinggi

Kemotherapy
Pre I pos op

Bagan 5.1 : Algoritme STS yang resektabel

B. Ekstremitas STS yang nonresektabel


Tindakan pembedahan dengan free margin tetap merupakan persyaratan
yang sebaiknya dipenuhi jika pembedahan merupakan modalitas terapi
yang dipilih. Data dari MSKCC & Princess Margaret Hospital (Benyamin et
al., 2009), menunjukkan adanya kenaikan angka rekurensi antara 10-15°/o
meskipun radioterapi diberikan sebagai terapi adjuvant.
Ada beberapa pilihan tindakan
Dilakukan neoadjuvant chemotherapy atau radiationtherapy diikuti dengan
pembedahan/eksisi luas.
Dilakukan pembedahan (primer) dengan compromised margin (narrow
margin, positive margin/Rl atau R2 residual tumor) diikuti dengan
radioterapi dan kemoterapi (terutama pada grading histologis tinggi).
Unruk tipe STS yang resisten terhadap kemoterapi atau radioterapi
dan eksisi akan meninggalkan gros tumor (R2) dipertimbangkan untuk
amputasi.
Hyperthermic Isolated limb perfusion (HILP) (dengan menggunakan
TNFa., IFNa., melphalan) merupakan pilihan modalitas terapi pada STS
nonresektabel dan berfungsi sebagai neoadjuvant therapy.

Diagnosis Klinis Onkologis


Diagnosis Histopatologis
Gradasi I Stadium

SJL Yang non Resektabel

sensitif kemo/RT
Neoajuvan kemoterapi Resisten thd
Kemo/ RT

Radioterapi postoperatif
Kemoterapi ajuvan
amputasi

Bagan 5.2 : Algoritme STS yang nonresektabel

C. STS Ekstremitas Residif/Rekuren


Jika masih resektabel dilakukan re-eksisi luas dilanjutkan dengan radioterapi
dan kemoterapi.
Pada pasien di mana STS rekuren nonresektabel -7 amputasi. Jika pasien
menolak dilakukan pembedahan dengan compromised margin (RJ, R2),
dilanjutkan dengan radioterapi (jika belum pernah diberikan) atau kemoterapi
(jika grading tinggi).

2. STS dari Leber 8l Kepala


STS kepala & leher menempati 15% STS. Pembedahan seperti pada STS
ditempat lain yaitu eksisi luas/radikal.
Karena struktur leher cukup unik dengan neuro-vaskuler struktur yang
kompleks, eksisi luas dapat berarti suatu diseksi leher, apalagi jika disertai
dengan pembesaran KGB (Inn involvement).
3. STS dari Trunk/Badan
Modalitas utama dari STS pada trunk adalah eksisi luas dan rekonstruksi
defek yang ditimbulkan. Eksisi luas sering kali menimbulkan defek pada
dinding abdomen ataupun toraks yang memerlukan manuver tertentu untuk
menutup defek tersebut. Penutupan defek pada toraks memerlukan tindakan
plombage, baik dengan bantuan mesh (prolene mesh) ataupun cukup dengan
jaringan sekitar, demikian juga dengan defek pada dinding abdomen.

4. STS Retroperitoneal
STS retroperitoneal sering dijumpai terlambat, dan telah mencapai ukuran
sangat besar, sebelum terdiagnosis.
CT scan '(generasi terbaru) ataupun MRI merupakan alat imaging untuk
resektabilitas.

Pada urn umnya, jenis STS retroperitoneal-?liposarcoma, myxoliposarcoma


atau leiomyosarcoma (dari usus) dengan grades b'ervariasi antara lowgrade,
intermediate sampai high grade.

Pada pembedahan resektabilitas dapat diassessment dengan bimanuil


palpasi dengan dua tangan -7 ujung-ujung jari terasa bersentuhan di
belakang tumor.
Preoperatif perlu dievaluasi adanya bendungan pada ginjal, fungsi ginjal
(terutama pada sisi yang berlawanan dengan tumor) , persiapan colon/usus
(adanya obstruksi) karena adanya kemungkinan untuk melakukan compound
wide resection yang mengikutsertakan ginjal yang terkena, colon dan organ
lain. Perencanaan preop sangat penting.
Pada pembedahan di mana struktur vital terkena, pembedahan hanya
bersifat debulking terutama pada tumor yang besar, dengan penekanan-
penekanan struktur sekitar tentu saja dengan prognosis yang buruk.
Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang
= SJL viseral I retroperitoneal

Gradasi Gradasi Gradasi Khemoterapi ajuvan


Rendah Tinggi Tinggi dan atau Radioterapi
< lOcm ~ lOcm

Observasi

Bagan 5.3 : Algoritme STS Retroperitoneal

Pascabedah jika eksisi luas dapat tercapai, dengan STS low grade, pasien tidak
memerlukan terapi adjuvant dan hanya memerlukan follow up secara teratur
untuk dapat deteksi dini adanya rekurensi dan reoperasi.
Pascabedah dengan eksisi luas, dan pada Tl, T2 STS dengan grade tinggi,
' pasien cukup diobservasi dan follow up secara teratur
Pascabedah dengan eksisi luas dengan ukuran tumor T2, T2a, T2b grade
tinggi, perlu dipertimbangkan pemberian kemoterapi dan radioterapi.
Bila tindakan tidak cukup radikal (debulking), terapi dilanjutkan dengan
kemoterapi ataupun radioterapi, dan mempunyai prognosis buruk

S. STS Viserai/GIST
STS viseral umumnya adalah tipe leiomyosarcoma yang harus dibedakan
dengan gastrointestinal stromal tumor (GIST). Sebelumnya hampir semua
diagnosis STS viseral mayoritas didiagnosis sebagai leiomyosarcoma.
GIST merupakan tumor yang jarang dengan insiden 1% dari keganasan
saluran cerna. Tumbuh dari jaringan mesekhimal primitif, yaitu sel interstisial
dari Cajal, yang berperan dalam motilitas usus atau gaster. Asal sesungguhnya
dari sel Cajal belum jelas diketahui.
GIST biasanya mengenai gaster dan usus halus, dan mempunyai sifat
klinis dan tipe histopatologis yang heterogen. GIST merupakan 20% dari
tumor usus halus di luar lymphoma.
Secara klinis, GIST jinak sulit dibedakan dengan ganas. Ukuran salah
satu kriteria ganas, semakin besar ukuran tumor semakin besar kemungkinan
ganas.

GIST-Malignant Behaviour at Time of Diagnosis

Malignant (I Oo/o to 30o/o)


• Metastatic
• Invasion of adjacent organs, structures

GIST

Uncertain Malignant Potential


(70o/o to 90%)

Spektrum dari tumor mesenkhimal dind.i ng usus dapat dibagi atas:


Yang berdiferensiasi baik
Myoid (leiomyoma, leiomyosarcoma)
Neural (Schwannoma)
Ganglionic plexus phenotypes (ganglioneuronoma, plexosarcoma)

Incomplete atau Undifferentiated


Gastrointestinal Autonomic Nervus Tumor (GANT)
GIST
Perbedaan antara leiomyosarcoma dan GIST secara patologi adalah
dengan pengecatan immnuno-histo-chemistry staining ~ pada leiomyosarcoma
pengecatan terhadap actin (SMA) umumnya memberikan hasil positif,
sedangkan pengecatan terhadap CD 117 negatif, sebaliknya pada GIST
pengecatan terhadap CD 117 adalah positif, sedangkan terhadap actin (SMA)
adalah negatif. Secara makroskopis keduanya sulit dibedakan.
Perbedaan terhadap GANT hanya dapat dilihat dengan electron microscope.
Diagnosis
Klinis GIST sulit dibedakan dengan mesenkhimal tumor usus lainnya. Gejala
dan yang muncul adalah rasa nyeri, adanya anemia (karena perdarahan kronis),
adanya "massa" di abdomen.
Endoskopi hanya terlihat tumor ekstralumen yang mendorong mukosa.
Biopsi jika tidak cukup dalam akan memberikan hasil negati£
Diagnosis patologis berupa pemeriksaan histopatologis dan pengecatan
IHCterhadap CD117, CD34 dan panel IHCuntuk membedakannya dengan
mesenkhimal tumor yang lain.
Diagnosis genetik terutama terhadap adanya mutasi pada axon 9, 11, 13,
17 Adanya point mutation dari exon 9 atau tanpa mutasi dari exon tersebut,
menunjukkan prognosis yang buruk dan resisten dengan tyrosine kinase
inhibitor (Gleevec), sebaliknya mutasi exon 11, mempunyai prognosis yang
lebih baik dan sensitif terhadap tyrosine kinase inhibitor (gleevec).
Diagnosis atau staging dapat dilakukan foro polos toraks, USG liver, CT
scan, dan PET scan (FDGR).

Terapi
Pembedahan dan reseksi tumor secara radikal. Karena senng dijumpai
terlambat maka reseksi sering merupakan multiorgan resection.
Terapi adjuvant berupa molecular targeting therapy, yaitu tyrosine kinase
inhibitor (gleevec/ glivec atau imatinib). Pada GIST yang resisten terhadap
imatinib (mutasi pada exon 9, sebagai molecular targeting therapy dapat
diberikan sunitinib.)

6. Sarkoma Jaringan Lunak (STS) pada Anak


Sarkoma pada anak jarang dijumpai, yaitu sekitar 7,4°/o dari kaganasan anak.
40% merupakan tipe rhabdomyosarcoma, sisanya adalah Ewing Sarcoma dan
osteosarcoma.

Faktor prognosis bergantung pada stadium, tipe histopatologis, ukuran


tumor, lokasi anatomi dan umur anak. Secara umum, sarcoma pada
anak mempunyai sensitivitas yang lebih baik terhadap kemoterapi dan
radioterapi dan mempunyai prognosis yang relatif lebih baik dibandingkan
dewasa. Didapatkan juga istilah "sarkoma anak pada orang dewasa'' ~
rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma dan osteosarcoma.
Rhabdomyosarcoma
Epidemiologi & Etiologi
Merupakan STS yang sering dijumpai pada anak, yaitu kurang lebih 60%
STS pada anak di bawah 5 tahun dan kurang lebih 23% pada anak muda
antara 15-20 tahun. lnsiden sedikit lebih tinggi pada laki-laki.
Faktor etiologi adalah multifaktor, dan sering dihubungkan dengan
familial cance syndrome seperti Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Weidsmann
Syndrome dan Neurofibromatosis type 1 (vonReckling Hausen).
Lokasi tersering adalah orbita, genitorinaria intra-abdominal. Lokasi yang
lebih jarang adalah intra-torakal dan ekstremitas.

Tipe histopatologi
Subtipe Rhabdomyosarcoma pada anak adalah:
Embryonal rhabdomyosarcoma
Alveolar rhabdomyosarcoma
Spindle cell rhabdomyosarcoma
Botryoid rhabdomyosarcoma
Undifferentiated rhabdomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma with rhabdoid features

Stadium Klinis
Berdasarkan sistem TNM (lihat di depan)

Diagnosis
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis (faktor risiko) , pemeriksaan klinis
sesuai dengan lokasi tersering pada anak, termasuk pemeriksaan KGB
regional.
Lokasi tumor retrobulbar dapat berupa proptosis dari bola mata, atau berupa
benjolan tumor. Pada lokasi lain dapat berupa tumor di bawah kulit atau di
bawah fascia, dengan kulit di atas tumor normal. Biasanya tanpa keluhan atau
nyen.
Pemeriksaan penunjang dimulai foto polos, USG, CT scan ataupun
MRI.
Diagnosis pasti dengan biopsi terbuka berupa biopsi insisi atau biopsi
eksisi jika tumor kecil.
Terapi
Terapi tergantung dari lokasi tumor primer dan subtipe histopatologinya.
Terapi bersifat multimodalitas dan multidisiplin. Pada anak pembedahan
yang mutilasi tidak dianjurkan, terutama pada subtipe embrional, oleh karena
sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi.
1. Pada lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan
nasofaring -7 dilakukan radioterapi sampai 50Gy atau kemoterapi
kombinasi Vincristine, Dactinomycin dan Doxorubicine.
2. Lokasi non orbital dan nonparameningeal -7 meliputi regio parotis/pipi,
palatum, tonsil, glossus, buccal, nasal atau lokasi lain di kepala leher
-7 eksisi luas jika mungkin dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant
sampai 45-50Gy atau diberikan kemoterapi Vincristin, Dactinomycin dan
Cyclophosphamide.
3. Lokasi dinding toraks, intratoraks, dinding abdomen, paraspinal dan
retroperitoneal -7 eksisi luas dan radioterapi adjuvant terutama untuk
tipe embryonal.
4. Lokasi di ekstremitas -7 eksisi luas dengan surgicalfree margin yang baik.
Jika memungkinkan, tidak dianjurkan untuk melakukan amputasi, atau
comparmentectomy. Jika diperlukan ditambahkan radioterapi adjuvant
sampai 50Gy, kemoterapi tidak dianjurkan kecuali pada tipe embryonal.
5. Lokasi genito-urinari -7 reseksi radikal, jika tidak mungkin reseksi terbatas
-7 dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Option lain dilakukan
radioterapi atau kemoterapi (vincristin + dactinomycin) neoadjuvant -7
jika tumor mengecil dilanjutkan dengan reseksi radikal.
VII. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR
Diagnosis
Diagnosis terutama anamnesis dan pemeriksaan fisik 7 adanya
tumor pada umumnya "slow growing", tidak sakit dan terletak ·
profu.ndus/subfascial.
Tumor jaringan lunak terutama yang terletak dalam/subfascial
harus dicurigai suatu STS, keeuali dapat dibuktikan bukan.
Jika tumor kecil (< Tl/5 em) 7 biopsi eksisi (diagnostik dan
terapeutik sekaligus) 7 eksisi harus luas (1-2 em margin).
Tumor > Tl/5 em 7 biopsi insisi 7 kirim untuk pemeriksaan
patologi 7 tunggu basil. Jangan terlalu cepat melakukan
pembedahan tanpa basil patologi. Menunggu basil patologi 7
bukan morbiditas.
USG 7 dapat mengevaluasi bentuk tumor, struktur penting
terdekat 7 perencanaan pembedahan.
-. CT scan/ MRI jika tersedia.

Staging
Metastasis pada umumnya pada KGB (beberapa tipe STS metastasis
ke KGB/lihat didepan) dan foto toraks.

Terapi/Bedah
Dalam meletakkan "garis insisi" pada saat biopsi 7 direncanakan
untuk turut diangkat pada waktu bedah definitif 7 aksis sesuai
panjang tumor.
Eksisi luas (tidak perlu komparmentektomi, amputasi dihindari
jika masih mungkin). Surgical safety margin 1 - 2 em.
Pada STS Tl 7 eksisi biopsi 7 diagnosis+ terapi bedah.
Jangan melakukan enukleasi 7 akan menimbulkan tumor
residual (Rl, R2, eksisi), rekurensi yang tinggi dan menyulitkan
reoperast.
Adanya kapsel pada STS 7 pseudo kapsel7 infiltrasi sel tumor.
VIII. DAFTAR PUSTAKA
Benjamin R. , Pister P.W.T., Helman L.J., Bramwell V.H.C., Rubin B.P.,
O 'Sullivan B., 2008: Sarcomas of Soft Tissue. In Abeloff M.D., Armitage
].0. , Niederhuber J .E., Kastan M.B., McKenna W.G., (editors),
Abeloff's Clinical Oncology. 4th edition. Churchill, Livingston, Elsevier.
Philadelphia. 97: 2009-2056.
Brennan M. S., Singer S., Maki R.G., Sullivan B.O ., 2009: Sarcomas ofSoft
Tissue and Bone. In DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg,
Steven A., (editors), Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Practice of Oncology, 8th Edition. Wolter Kluwers/Lippincott Williams
& Wilkins. Philadelphia. 45: 1742-1 794.
Brennan M.P., Lewis].] ., 2002: Diagnosis and Management of Soft Tissue
Sarcoma. Martin Dunitz. London.
Delman K.A., Cormier J .N ., 2006: Soft Tissue and Bone Sarcoma. In Feig
B.W., Berger D .H., Fuhrman G.M., (editors), M .D . Anderson Surgical
Oncology Handbook. 4th edition. Lippincott William & Wilkins.
Philadelphia. 5: 122-144.
Gold J .S., DeMatteo R.P., 2008: Gastrointestinal Stromal Tumors. In Norton
].A., Barie P.S., Bollinger R.R., Chang A.E., Lowry S.E., Mulvihill S.J.,
Pass H.I., Thompson R.W, (editors), Surgery, Basic Science and Clinical
Evidence. 2nd edition. Springer. New York. 99: 2087- 2096. .
Karakousis C.P.( author), Wabnitz R.C. (illustrator), 1985: Atlas of Operations
for Soft Tissue Tumor. McGrawhill Co. New York.
Lawrence Jr. W, Neifeld J.P., Terz J.J., 1983: Manual of Soft Tissue Surgery.
Springer Verlag. New York.
Pisters P.WT., 2008: Soft Tissue Sarcoma. In Norton J .A., Barie P.S., Bollinger
R.R., Chang A. E., Lowry S.E., Mulvihill S.J ., Pass H.I., Thompson
R.W, (editors), Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. 2nd edition.
Springer. New York. 98: 2061-2086.
Rubin P., Hansen J .T., 2008: TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/Lippincott
William & Wilkins. Philadelphia.
Weiss S.W, Goldblum J.R., (editors), 2008: Enzinger and Weiss: Soft Tissue
Tumors. 5th Edition. Mosby Elsevier. Philadelphia.
Zalfiral A.A., Tjindarbumi D ., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S.,
Handojo D., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003.
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.
Kanker
Gastrointestinal
I. PENDAHULUAN
A. Epidemiologi
Sesuai dengan pertemuan Bandungan tahun 1981, disepakati bahwa
keganasan saluran cerna akan dirawat Ahli Bedah Konsultan Bedah Onkologi
dan Ahli Bedah Konsultan Digestif, maka kami menganggap perlu untuk
mencantumkan Panduan Penatalaksanaan Kanker Saluran Cerna pada buku
Panduan PERABO I ini.
Kanker saluran cerna terdiri dari kanker rongga mulut, kanker farynx,
esofagus, gaster, usus halus, usus besar, dan anus. KAnker hati, Kandung
Empedu/sistem biliar pankreas akan dibicarakan di BAB VII. Kanker rongga
mulut dan faring sudah dibicarakan pada BAB III, yaitu keganasan leher
kepala, dan sisanya akan dibicarakan pada bah ini.
Kanker esofagus berasal dari mukosa, dan sebagian besar merupakan
kanker sel skuamosa (SCC), kecuali pada esofagus bagian distal sering terjadi
metaplasia mukosa dan menjadi adenokarsinoma ACE). Statistik dunia
dikatakan terdapat 462.000 kasus baru pada tahun 2002, dan pada tahun
yang sama terdapat 386.000 kematian akibat keganasan ini (Kampman, et
al., 2008). Kanker esofagus merupakan kanker dengan angka kematian yang
tinggi dengan rasio insiden- mortalitas 0,84. Insiden yang tinggi dijumpai
t98

di Ethiopia, Kenya, South Afrika, China, Mongolia, Turkmenistan, Fuji.


Di Amerika insiden SCC esofagus menurun, dan insiden adenokarsinoma
meningkat, dan lebih sering dijumpai pada kulit berwarna. Adenokarsinoma
esofagus umumnya berasal dari metaplasia Barrett's intestinal mukosa yang
sering terdapat pada sepertiga bagian distal esofagus. Penggunaan alkohol dan
tembakau merupakan etiologi atau faktor risiko.
lnsiden kanker lambung/gaster cenderung menurun di seluruh dunia
sejak tahun 50-an (Kampman, et al., 2008), meskipun masih merupakan
penyebab kematian yang tinggi. Diperkirakan terdapat 876.000 kasus baru
di dunia, dengan angka kematian 647.000. lnsiden tertinggi terdapat di
Jepang, Korea, East Asia, Amerika Selatan, dan Eropa Timur. Sementara
insiden terendah didapatkan di Afrika Utara dan Timur, Eropa Utara,
dan Amerika Utara. Sembilan puluh persen adalah adenokarsinoma. Saat
diketahui bahwa faktor risiko, distribusi geografis, time trends, berbeda pada
masing-masing lokasi kanker pada gaster sehingga lokasi keganasan dapat
dibagi atas adenokarsinoma gaster proximal/kardia, dan adenokarsinoma
gaster bagian distal/nonkardia; demikian juga tipe histologis berdasarkan
Lauren Classification, yaitu intestinal dan diffuse. The insiden of kanker
gaster nonkardia cenderung menurun pada hampir semua negara, sedangkan
kanker gaster kardia cenderung menetap atau meningkat di beberapa negara,
seperti Jepang dan beberapa negara di Eropa. Demikian juga kanker gaster
kardia dan nonkardia berbeda pada ras kulit putih dan hiram di Amerika.
Hal ini menunjukkan kemungkinan etiologi dan patogenesis yang berbeda
pada dua kanker gaster di atas. lnfeksi Helicobacter pylori dikatakan sebagai
salah satu penyebab terjadinya kanker gaster nonkardia, tetapi bukan
penyebab pada kanker gaster kardia. Faktor resiko lain adalah esophageal
reflux, tembakau, diet, meskipun belum dapat dijelaskan hubungannya
dengan kanker gaster kardia atau nonkardia.
Kanker usus halus termasuk jarang dijumpai dan mempunyai insiden
1-5 °/o dari keganasan saluran cerna. Tipe yang paling sering dijumpai
adalah tumor karsinoid (carcinoid tumors) dan adenokarsinoma. Lebih sering
dijumpai pada laki-laki usia lebih dari 40 tahun (90o/o). Keganasan usus halus
muncul dan berkembang dari polip mukosa usus. Faktor risiko dan kausa
tidak jelas diketahui.
Kanker usus besar (CRC) adalah jenis keganasan yang banyak dijump_ai
di dunia. Dijumpai sebanyak 1 juta kasus baru pada tahun 2002 (9,4%
dari jumlah total kanker di dunia), dan insiden 60 per 100.000 penduduk
199

dijumpai di Czech Republic,Hungary, sebaliknya kurang dari 5 per 100.000


penduduk dijumpai di Afrika Tengah, Asia Tengah dan Selatan. Hal ini
menunjukkan kemungkinan adanya pengaruh dari kebiasaan hidup dan
makanan. Secara umum, insiden dari kanker usus besar meningkat pesat
di negara r,ang tadinya mempunyai insiden yang rendah, seperti Jepang,
sedangkan pada negara dengan insiden yang tinggi biasanya insiden sedikit
meningkat ataupun stabil. Kanker Usus Besar menempati urutan ke-4 pada
laki-laki dan ke-3 pada wanita. Survival dalam 5 tahun diperkirakan 65% di
Amerika Utara, 54% di Eropa Barat, 34% di Eropa Timur dan 30% di India.
Di Indonesia tidak diketahui. Insiden tertinggi dijumpai di Amerika Utara,
Australia/New Zealand, Eropa Barat dan Timur, dan di Asia Jepang. Jepang
bahkan menunjukkan insiden yang melebihi negara lain. Hal ini ditunjukkan
adanya insiden yang lebih tinggi pada populasi Jepang di Jepang, di Hawaii,
dan Los Angeles.
Adanya predisposisi genetik, seperti sindroma FAP (FamiliaiAdenomatous
Polyposis), HNPCC (Heriditary Non Polyposis Colon Cancer), pada 10-15 %
penderita kanker usus besar. Sementara kebiasaan makan (makanan dengan
kandungan lemak hewani yang tinggi) sebagai dugaan penyebab merupakan
50-60% dari semua kanker usus besar. Adanya konsumsi fiber yang cukup,
kalsium yang tinggi, vit D, dan dairy products dikatakan menurunkan risiko.
Demikian juga penggunaan obat anti-inflammasi seperti aspirin, inhibitor cox2
(celecoxib) dapat menurunkan risiko. Menurunkan BMI (Body Mass Index;
BMI lebih dari 25% normal 7 risiko), dan "banyak bergerak" menurunkan
risiko terjadinya kanker usus besar. Kanker usus besar merupakan kanker
yang dapat dideteksi dini dengan FOBT (Fecal Occult Blood Test) dan flexible
sigmisdoscopy, dengan hasil menurunkan angka kematian secara bermakna.
Kanker anus pada umumnya terjadi pada perbatasan mukosa dan lapisan
kulit anus. Keganasan pada anus biasanya mempunyai tipe histopatologi SCC
(berasal dari lapisan kulit), Adenokarsinoma (berasal dari lapisan mukosa) dan
melanoma maligna ( berasal dari sel melanosit).
Kanker hati/liver primer adalah HCC (Hepato Cellular Carcinoma)
yang sering dijumpai (90%), sedangkan tipe lain adalah angiosarcoma,
cholangiocarcinoma, dan hepatoblastoma. Insiden tertinggi didapatkan pada
negara berkembang, terutama China. Sebagai faktor risiko ~dalah hepatitis B
(HBV) dan hepatitis C (H CV), penggunaan alkohol eksesif (alcoholic cirrhosis),
adanya kontaminasi makanan dengan jamur tertentu seperti aflatoxin.
200

Kanker kandung empedu merupakan kanker yang sering berakhir fatal


(delay in diagnosis), karena tidak adanya gejala dan tanda yang spesifik. Insiden
tertinggi dijumpai di Cile, Bolivia, Meksiko, dan sentra Eropa. Beberapa
faktor risiko disebutkan adalah obesitas, adanya batu empedu menahun.
Kanker pankreas, merupakan kanker ke-12 tersering dan penyebab
kematian ke-7 oleh kanker di dunia. Di Amerika merupakan kanker ke 11
tersering, dan penyebab kematian ke-4 akibat kanker, baik pada laki-laki
maupun wanita. Tipe histopatologi tersering adalah ductal adenocarcinoma,
diikuti oleh islet cell tumors (5%). Insiden tertinggi dijumpai di Eropa
Utara dan Timur, dan terendah di Hong Kong. lnsiden terus meningkat
di beberapa negara, seperti Spanyol, !tali, Jepang, dan Amerika SeJikat. Di
Amerika, insiden pada populasi kulit hitam baik laki-laki ataupun wanita
30-40% lebih tinggi dibandingkan populasi kulit putih. Beberapa faktor
risiko diperkirakan adalah merokok, alkohol, obesitas, diabetes mellitus
(tipe 2) and glucose intolerance. Faktor aktivitas fisik dan diet belum jelas
merupakan faktor risiko.

B. Faktor Risiko & Faktor Lingkungan


Beberapa faktor risiko yang dikenal, antara lain konsumsi alkohol, ekspos
terhadap infeksi tertentu (HPV, HBV, HCV, H. Pylori), adanya kelebihan
BMI, dan aktivitas fisik yang kurang. Makanan seperti sayur dan buah-
buahan mengurangi risiko terkenanya kanker G.l., sebaliknya konsumsi
"daging" dihubungkan dengan risiko yang meningkat. Beberapa sindroma
genetik, seperti Lynch syndrome/HNPCC (mutasi dari gen yang menyebabkan
mismatch repair fonction/MMR -7 MSH2, MLHJ, MSH6, PSM2), FAP/
APC gene mutation, E-cadherin mutation (gastric cancer), FAMMM (Familial
Atypical Multiple Mole Melanoma) -7 pancreatic cancer.

II. PATOLOGI
Pemeriksaan patologi untuk kanker G.l., meliputi pemeriksaan sitologi,
histopatologi, dan IHC Spesimen sitologi umumnya didapat dari
pemeriksaan endoskopi dan brushing jaringan tumor, lavage lumen duktur
empedu ataupun pemeriksaan FNA dari tumor hati, pankreas. Sementara
pemeriksaan histopatologis didapatkan dari spesimen biopsi per-endoskopi.
Pengecatan khusus dengan IHC bertujuan untuk lebih menegaskan diagnosis,
lokasi tumor pada G .l., dan mengenali "perilaku" tumor. Seperti diagnosis
201

karsinoma, sarkoma, limfoma/maltoma, GIST dapat dipertegas dengan


melakukan pemeriksaan IH C.
Sebagian besar dari keganasan G.I. adalah karsinoma dengan variannya. Un-
tuk persamaan pelaporan dan konsistensi terminologi patologi yang digunakan
adalah mempergunakan rekomendasi dari College ofAmerican Pathologist (CAP).
Berdasarkan rekomendasi CAP, klasifikasi tumor/kanker G.I., direkomendasikan
oleh WHO, yaitu tumor diklasifikasikan berdasarkan:
1. asal jaringan,
2. subtipe histologis,
3. pola pertumbuhan tumor (growth pattern), dan
4. grading dari tumor.
Berdasarkan asal jaringan, tumor G.I., dibagi atas yang berasal dari epitel
(karsinoma) dan jaringan mesenkhimal (sarkoma). Yang berasal dari epitel
disebut karsinoma.
Yang berasal dari pnngan mesenkhimal dibagi menjadi subtipe
jaringan asalnya, yaitu fibrosarkoma, liposarkoma, leiomyosarkoma,
rhabdomyosarkoma, angiosarkoma, chondrosarkoma, dan steosarkoma. Yang
berasal dari jaringan hematopoitik, misalnya limfoma.
Subtipe yang lebih jarang berasal dari sel Cajal adalah GIST (Castro
Intestinal Stromal Tumor), yang sudah dibicarakan di depan.

Subtipe histologis adalah adanya pembentukan struktur kelenjar dan


pembentukan bahan mucin. Adanya bentukan struktur kelenjar disebut sebagai
adenokarsinoma. Adenokarsinoma dengan bentukan mucin ~ 50% disebut
sebagai mucinous adenocacinoma, sedangkan istilah adenocarcinoma with
mucinous differentiation ditujukan pada adenokarsinoma dengan komponen
mucin > 10%-< 50%. Tipe signet ring cell adenocarcinoma ditentukan jika
komponen signent ring cell didapatkan minimal 50% dari jaringan tumor.
Pola pertumbuhan tumor adalah karakteristik mikroskopis dari jaringan
kanker. Berbagai karakteristik mikroskopis tumor· y3:ng dapat disebutkan,
antara lain gambaran tubular, papillary, solid, trabeculqr ataupun cystic. Pada
umumnya, pola pertumbuhan tumor pada kanker G.l., tidak mempunyai
nilai prognosis yang bermakna. .
Grading tumor adalah gambaran mikroskopik tumor dari suatu subtipe
histologis dan "seberapa jauh" gambaran mikroskopis tersebut menyerupai
jaringan normal asalnya. Grading biasanya bergantung pada beberapa
hal, seperti lokasi anatomi tumor, class of the tumor (carcinoma, sarcoma,
202

lymphoma), dan subtipe histologis pada masing-masing klas tersebut. Pada


carcinoma grading adalah suatu pengukuran semikuantitatif dari tingkat
diferensiasi tumor yang menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh
gambaran morfologi sel tumor dan fungsinya. Grading histologis yang tinggi
dihubungkan dengan perilaku tumor yang lebih agresif dan prognosis yang
lebih buruk.

Ill. STAGING
Kanker G.l., seperti juga keganasan pada organ lain diklasifikasikan juga
berdasarkan stadium. Klasifikasi stadium yang digunakan berdasarkan TNM,
baik dari UICC ataupun AJCC. Stadium T ditujukan pada ekstensi dari sel
kanker ~ ekstensi mukosa, submukosa, menembus lamina propria, tunika
muskulorum, tunika adventisia dan infiltrasi langsung organ-organ yang
berbatasan. Stadium N berdasarkan pada level KGB yang terkena, sedangkan
stadium M adalah adanya metastasis sel kanker pada organ jauh, termasuk
antaranya adanya peritoneal seeding.
Dalam staging dari kanker G.l., juga dikenal adanya status R (R=
resection), yang berdasarkan pada status margin pembedahan. Jika pada
margin pembedahan tidak didapatkan lagi sel-sel kanker maka disebut sebagai
RO, jika masih dijumpai sel kanker (mikroskopis) disebut sebagai Rl, dan jika
masih terdapat sisa jaringan tumor maka disebut sebagai R2.
Pada pemeriksaan histopatologi oleh ahli patologi, sering disebut stadium
tambahan L dan V, yaitu menunjukkan ada tidaknya invasi sel kanker ke
dalam sistem limfatik ataupun sistem venous (LO ~ tidak ada invasi ke
limfatik; L 1 -7 ada invasi; VO ~ tidak ada invasi ke sistem vena; Vl ~ ada
invasi ke sistem venous.

IV. KANKER G.l. TRACT


A. Panduan Penatalaksanaan Kanker Esofagus
Seperti telah disebutkan di depan, sebagian besar kanker esofagus adalah tipe
SCC {squamous Cell Carcinoma), dan sebagian lagi adalah tipe adenocarcinoma.
Sebagai faktor risiko adalah tembakau/merokok dan alkohol.
Adenocarcinoma esophagus, umumnya dijumpai pada bagian distal
esophagus, dan merupakan perubahan dari suatu Barrett Esophagus, ataupun
ekstensi dari adebnocarcinoma dari cardia lambung.
203

I. Diagnosis
Karena insiden yang relatif rendah, tetapi mempunyai angka kematian
yang tinggi, usaha skrining merupakan hal yang harus dipikirkan. Tetapi
dengan tidak jelasnya faktor risiko atau lesi prakanker, usaha skrining masih
merupakan hal yang kontroversial.
Diagnosis berdasarkan pada:
Anamnesis
Faktor risiko -7 merokok, konsumsi alkohol, pernah menelan bahan-
bahan kaustik
Adanya kesulitan atau "nyeri" menelan -7 disfagia, odinofagia
Impaksi makanan -7 regurgitasi
Terasa cepat penuh jika makan
Hilangnya berat badan yang relatif cepat
Fatigue
Malaise
Poor apetite, nausea, muntah
Nyeri pada dada/substernal
Perdarahan G.I. (hematemesis, melena)
Pemeriksaan Fisik
Pasien kahektik
Anemia
Pembesaran KGB leher
Massa di epigastrium (metastasis hati, penyebaran tumor pada gaster)
Pemeriksaan Tambahan
Upper G.J Barium Study
Endoscopy - Biopsy

II. Pemeriksaan untuk Stadium


Endoscopy -7 USG (EUS = Endo UltraSonography)
CT Scan
MRI
PET Scan
Pemeriksaan endoskopi G.l. bagian atas merupakan pemeriksaan yang
penting karena selain menentukan diagnosis (biopsi), ekstensi dari tumor,
operabelitas. Penentuan stadium T, dan seringkali stadium N, dapat ditentukan
dengan endoscopic ultrasonography. Sementara untuk menentukan stadium N,
204

dan M, dapat dilakukan pemeriksaan imaging seperti yang disebutkan di atas.


Thorakoskopi dan laparoskopi juga merupakan teknologi yang penting untuk
stadium N dan M. Laparoskopi, terutama ditujukan untuk melihat adanya
pembesaran KGB intra abdominal bagian atas (stadium N), terutama pada
karsinoma esofagus bagian distal.

Ill. Stadium Klinis


Stadium tumor ditentukan berdasarkan sistem T.N.M (AJCC 2002), yang
dimodifikasi oleh Rubin & Hansen 2008, seperti gambar di bawah ini.
DEFINITION OF T NM STAGE G ROUPINGS
T1
Tumor Invades lamina Pf'OClria or
submuCOSII
"ifllGU
T1 NO MO
NO
No regional lymph node metastasis

1 ----------------~----
12
TLmOr invades musetJiaris externa 'M!.!§It.l
T2 NQ MO"
N1
AegiOOal lymph node metastasis T3 NO MO"

T2 N1 MO

WfHi"'
T3 N1 MO
T4
'IUmor Invades adjacent structures H AnyN MO

M1b
Motastasls In cervical nodes
Qltler distal'l metastaSIS

Gam bar 6.1 Stadium TNM Kanker Esofagus berdasarkan AJCC 2002
Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008
205

IV. Terapi
Modalitas terapi utama untuk mendapatkan survival yang panjang pada
tumor ganas esophagus adalah "pembedahan". Teknik pembedahan sangat
bergantung pada lokasi tumor primer di esofagus, dan stadiumnya. Karena
stadium klinis yang akurat sulit untuk ditegakkan, pembedahan eksplorasi
harus dilakukan pada penderita karsinoma esofagus dengan kondisi fisik yang
cukup baik untuk menjalani pembedahan mayor (Skor Karnofsky > 70). Pada
keadaan tumor uang inoperabel, ataupun dengan metastasis jauh, tindakan
paliatif harus dilakukan. Tindakan paliatif operatif dengan operasi bypass,
transposition, mempunyai mortalitas yang tinggi, terutama jika dilakukan oleh
ahli bedah yang tidak mempunyai pengalaman dengan teknik pembedahan
llll.

1. Proximal Tumor •
Operasi total esophagectomy (Ivor-Lewis esophagectomy) dan rekonstruksi
dengan gastric pull-up.
Biasanya dilakukan dengan 3 insisi, cervical (kiri), torakotomi (kanan)
dan laparotomi.
Bypass dapat dilakukan di daerah cervical (lebih sering "bocor" 12o/o,
tetapi lebih mudah diatasi) ataupun di toraks (lebih jarang bocor 5o/o,
tetapi jika terjadi kebocoran) -7 lebih fatal.
2. Tumor di Bagian Tengah
Operasi serupa dengan tumor bagian proximal -7 total
esophagectomy.
3. Tumor Bagian Distal
Operasi reseksi distal esofagus dan jika diperlukan proximal gaster.
Anastomosis dengan "interposisi" usus halus.
Approach dan insisi pembedahan melalui torakotomi kanan dan
laparotomi ( Ivor-Lewis atau Tanner-Lewis Esophagectomy).
Karsinoma esofagus distal yang masih dini, dapat dilakukan reseksi
esofagus, dan transposisi dengan usus halus (Operasi Merendino) -7
vagal sparing esophagectomy, dan interposisi dengan gaster ataupun
usus halus.
4. Rekonstruksi Pascaesophagektomi
Penggunaan gaster, colon ataupun intestinum untuk mempertahankan
conduit dari esophagus dapat dilakukan (dianjurkan sesuai dengan
pengalaman ahli bedah).
206

5. Terapi Adjuvant
Radioter~pi dapat dilakukan pada post-op karsinoma esofagus (terutama
SCC), pada advanced stage, Rlmargin positif Toksisitas cukup tinggi dan
harus cepat diatasi
Kemoterapi mempunyai indikasi sama dengan RT. Jenis kemoterapi yang
sering digunakan adalah 5 jluouracil cisplatin, mitomycin C, vindesin,
paclitaxel.
Pemberian kemo-radioterapi kombinasi, terutama diberikan pada pasien
dengan stadium lib ke atas, ataupun dengan margin positif.

6.Terapi1Veoadjuvant
Diberikan pada karsinoma esofagus yang inoperabel.
Diberikan terutama karena hasil terapi adjuvant yang senng kali
mengecewakan.
Pemberian radioterapi neoadjuvant (saja) -7 tidak memberikan hasil yang
bermakna.
Meskipun data awal menunjukkan adanya respons yang cukup baik, hasil
akhir tidak bermakna (MRC Trial2002).
Kombinasi kemo-radioterapi sebagai neoadjuvant -7 mem
dan hasil yang lebih baik. Respons komplet dijumpai pada 25-35 °o
pasien, dan pasien dengan respons komplet mempunyai prognosis lebih
baik. Hasil penelitian multisenter masih menunjukkan hasil yang tidak
sama.

7. Modalitas Pengobatan Lain


Mucosectomy -7 tumor terbatas pada mukosa. Pengalaman dengan
teknik ini masih sangat terbatas.
YAG Laser atau Argon beam coagulation -7 tumor superficial (sebelumnya
digunakan untuk terapi paliatif).
Photo-Dynamic Therapy -7 terapi paliatif ; tumor superficial -7 long
survival.

8. Terapi Paliatif
Penderita tumor esofagus harus tetap mampu makan peroral.
By pass atau interposition surgeries.
Dilatasi -7 prosedur berulang/ multipel.
Stent -7 rigid or expandable.
Lase~ therapy -7 _mengurangi obstruksi dan disfagia.
·-
. 207

Photodynamic therapy -7 lebih aman (jarang terjadi perforasi), tetapi


memerlukan terapi berulang kali.
Bipolar electrocautery & coagulation.
Brachytherapy.

V. Surveillance
Barium study -7 baseline data
Klinis baik -7 pemeriksaan klinis dan foto toraks secara periodik
Ada keluhan -7 disfagia, odynofagia, loss of body weight -7 pemeriksaan
klinis, CT Scan, endoskopi, Ba swallow.

VI. Prognosis
Sangat bergantung pada stadium tumor.
Pengalaman ahli bedah dengan tumor esofagus.

~JIL-I~uan untuk Ahll Bedah di Periftr


Diagnosis
Adanya disfagia dan odinofagia
Adanya penurunan berat badan yang bermakna
Adanya pembesaran KGB dileher atau supraklavikuler
Nyeri substernal
Upper G.l Studies (esophagogram)
Endoskopi dan biopsi (jika tersedia)

Terapi
Karena pada umumnya ahli bedah tidak mempunyai pendidikan
yang memadai (learning curve} dan tidak mempunyai banyak
pengalaman (patient volume} yang cukup maka pasien
dengan kanker esofagus sebaiknya dirujuk ke senter yang
berpengalaman dalam manajemen kanker esofagu.s. ,
Jika keadaan pasien hiponutrisi berat, sedangkan mengirim
pasien ke senter yang lebih berpengalaman lokasinya jauh
dan belurn dapat dilakukan segera -7 dapat dilakukan feeding
jejunostomy. Sebaiknya tidak dilakukan feeding gastrostomy ~
terutama jika ada kemungkinan kanker esofagus masih operabel
karena lambung akan digunakan untuk pengganti esofagus
(gastric pull up).
Jika tersedia fasilitas dan mempunyai cukup pengalaman ~ kanker
esofagus yang tidak operabel -7 pasang endoprostesis (stent}.
208

VIII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus

Kanker Esofagus

A.
Epidemiologi & Etiologi
Jnsiden: U.S. Kaukasia 5 kasus I !00,000 B.
Urban > rural; Klinis
Laki > wanita Disfagia
Kausa: alkohol, tobacco, achalasia, Barett's, TurunBB
lye ingestion. HPV, tylosis, webs, diverticula Nyeri Retrosternal and abdomen
Patologi: squamous cell carcinomas; adenocarcinoma Vomitus
(insiden meningkat)
Alllllomi: SOOAI sepertiga tengah , 35% sepertiga distal

c.
Diagnosis
Barium swallow
Endoskopi esofagus, "brush cytology"
dan biopsi multipel

D.
Evaluasil Assesment E.
CT Leber, chest, abdomen Stadium
Endoscopic ultrasound Chest T.N.M. AJCC 2002
radiography
CBC, chemistry panel
Coagulation parameters
Bronkhoskopi utk tumor esofagus
1/3 atas dan tengah '

Bagan 6.1. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus


(Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology:An Algorithmic Approach)
209

Kanker Esophagus (lanjutan)

Stadium 1-lll or TI-T3 Metastasis (stadium IV atau T4)

G. I.
Terapipreoperatif Terapi Bedah Terapi (paliati1?)
Kemoterapi saja : no benefit Transhiata/ esophagectomy Radiasi
Radiasi saja: no benefit Transthoracic esophagectomy Kemoterapi
Tidak ada terapi preop stad I, II RDdical esophagectomy
Kcmo-radiasi: utk stad m

K.
Terapi Paliatif
Esofagus delatasi (5% perforation)
H. J. Stenting (rigid plastic vs. expanding metallic)
Adjuvant Therapy Rekurensi Thermal ablation (Nd: Y AG laser,
Post-op kemoradiasi utk Reseksi jika mungkin
perforation 5-2001..)
Pasien dgn node+, optional (tanpa metastasis jauh)
Photodyuamic therapy (perfotation 1%)
utk pasien dgn node - Metastasis jauh +
Nelaolisis ldmiawi -+ scla:osiaa .,_..
Kemoterapi: 5-Fu, cisplatin Diberikan terapi
Radiasi: dosis rata2 45 Gy paliatif

Komplikasi Bedah : L.
Transhiatal : stenosis servikal, trauma pd Follow-up
n. recurrent kiri, pneumotoraks, Anamnesis dan pemeriksaan
banyak kehilangan darah fisik
Kebocoran anastomosis di servikal Test laboratorium
Transtorakal: pneumonia, atelectasis, Dilakukan setiap 3 bulan untuk
Kebocoran anastomosis intratorakal, 2tahunpertama
Striktur anastomosis Kemudian setiap 6 bulan untuk
Radical: pneumonia, efusi pleura, 3 tahun beril~ya
pulmonary congestion,
kebocoran

Bagan 6.2. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (lanjutan)


(Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology: An Algorithmic Approach)
210

B. Panduan Penatalaksanaan Kanker Lambung/ Gaster


Sembilan puluh lima persen dari kanker lambung adalah adenokarsinoma,
sehingga pada pembicaraan selanjutnya, yang dimaksud dengan kanker
lambung adalah adenokarsinoma. Managemen kanker lambung telah banyak
mengalami perubahan, terutama dengan adanya skrining individual dengan
endoskopi seperti yang dilakukan di Jepang, Korea dan China, sehingga
kanker ini dijumpai pada stadium dini. Pembedahan invasif minimal dengan
endoskopi dan laparoskopi' telah banyak dilakukan pada negara-negara tersebut
diatas. Endoscopic mucosectomy merupakan managemen kanker lambung
stadium dini, terutama jika kanker lambung hanya mengenai lapisan mukosa
dan submukosa saja. Laparoskopi juga penting untuk melakukan evaluasi
resektabilitas kanker lambung, sehingga resection rate meningkat.
Penggunaan modalitas kemo-radioterapi, juga terbukti meningkatkan DFS
dan OS penderita kanker lambung, demikian juga teknik pembedahan yang baik
akan meningkatkan survival penderita kanker lambung. Survival yang meningkat
juga disebabkan adanya skrining endoskopi yang menemukan kanker lambung
dalam stadium dini yang banyak dilakukan di Negara dimana insiden kanker
lambung tinggi sepeni di Jepang, Korea dan China. Demikian juga teknik bedah
yang semakin baik sepeni melakukan diseksi KGB sesuai dengan lokasi tumor
primer (Maruyama, et al., 1995) yang terus mengalami modifikasi.
Secara epidemiologis, kanker lambung merupakan kanker ke 14 tersering
di US, dan merupakan penyebab kematian no. 8 akibat kanker di US (Waddah,
et al., 2006). Adapun yang merupakan faktor resiko adalah makanan yang
salted, smoked, dan preserved, dan kurang mengkonsumsi sayur dan buah segar.
Infeksi Helicobacter pylori juga dikatakan sebagai faktor resiko. Insiden yang ·
tinggi dari infeksi H pylori berhubungan dengan insiden yan eningkat dari
kanker lambung. Infeksi H pylori sebagai faktor resiko rhubungan dengan
.kanker lambung bagian distal. Hal ini menunjukan ahwa kanker lambung
bagian proximal (corpus, cardia) mempunyai patofisiologi yang berbeda.
Sebagian besar patologi dari kanker lambung adalah adenokarsinoma yang
berasal dari epitel kelenjar muksin dan bukan dari epitel yang menghasilkan
asam lambung.

I. Diagnosi$
Dari anamnesis dan pemeriksaan klinis kanker lambung memberikan gejala
cukup dini berupa dispepsia, epigastric discomfort, turunnya berat badan
secara nkologis, nausea, muntah, hematemesis, melena, dan obstruksi pada
dist lambung/antrum atau gastric outlet. Merupakan simp tom yang sering
·Jumpai menurut MSKCC (dari 1.121 pasien, 2006) adalah turunnya berat
badan, anorexia dan vomitus. Nyeri epigastrik dapat berkurang dengan makan
menyerupai ulkus benigna, dan disfagia atau odinofagia biasanya berhubungan
dengan tumor di daerah kardia atau esofagus distal. Pada kanker lambung
yang lanjut, sering teraba "masa'' pada daerah epigastrium, dan terdapat
pembesaran KGB pada umbilikus -Sister Mary joseph Node-,· dan pembesaran
KGB supraklavikuler- Virchow Node-. Metastasis jauh dapat dijumpai di liver,
paru ataupun peritoneum.
Pemeriksaan standar diagnosis kanker lambung adalah endoskopi
fiberoptik, dengan tujuan melihat lokasi lesi, tipe lesi (makroskopis) dan
melakukan biopsi. Evaluasi makroskopik dikenal dengan klasifikasi dari
Borrmann, yang dibagi atas 4 tipe. Karena klasifikasi Borrmann terutama
ditujukan pada kanker lambung yang lanjut (disebut sebagai tipe 1-4),
kanker lambung yang dini (terbatas pada mukosa) dimasukkan ke dalam
tipe 0, seperti yang diajukan oleh japan Gatsroenterological Endoscopic Society
(1995)-Rules ofMacroscopic Classification ofEarly Gastric Cancer-.
Pemeriksaan imaging Upper G.l Study dilakukari jika tidak tersedia
pemeriksaan endoskopi. Pemeriksaan foto toraks, USG liver untuk melihat
metastasis. CT-scan abdomen untuk kepentingan diagnosis, stadium tumor
dan operabilitas. EUS (endoscopic ultrasonography) diperlukan untuk melihat
kedalaman infiltrasi tumor pada dinding lambung. Laparoskopi dilakukan,
terutama untuk melihat stadium M. Adanya M yang tersembunyi pada
CT dapat dijumpai pada laparoskopi dan dapat menentukan intensi terapi,
yaitu paliati£ Laparoscopic Ultrasonography (LUS) juga dapat mempertajam
diagnosis, stadium, dan operabilitas kanker lambung.
Peritoneal cytology yang dilakukan preoperatif ataupun durante operatif
dapat membantu menentukan stadium tumor dan intensi terapi kuratif atau
paliati£ Lymphatic mapping terutama ditujukan untuk menentukan ekstensi
diseksi KGB pada saat pembedahan gastrektomi kuratif dilakukan. Ekstensi
KGB yang harus dilakukan diseksi telah dikemukakan oleh Marumayama, et
al., 1995, yang dikenal sebagai Rl, R2, R3 Gastrectomy yang kemudian cliganti
menjadi Dl, D2, D3 Gastrectomy.
Penggunaan Positron Emission Tomography, terutama untuk mengevaluasi
adanya "metastasis tersembunyi/ occult metastasis': terutama ekstra abdominal.
Kerugiannya adalah biaya yang mahal dan keterbatasannya. Pemeriksaan tumor
212

marker CEA, juga terbatas, dan hanya meningkat pada kurang lebih 30°/o
pasien, dan hanya pada CEA inisial yang meningkat saja, dapat dipergunakan
untuk monitoring adanya rekurensi tumor.

II. Stadium Klinis


Stadium tumor ditentukan berdasarkan sistem T.N.M (AJCC 2002), yang
dimodifikasi oleh Rubin & Hansen 2008, seperti gambar di bawah ini.

DEFtNrTION OF TNM 1'1 STAGE GROUPINGS


T1
lllmof lnvaoas lamina propria "'" SIJom•~a 1 ENHJ'·'
Tl NO MO
T2
Tumot Invade$ mU$CUiaris axtema fX
subserosa 1@[.(,11:1
NO Tt N1 MO'
No tegionallymph node metastasis T2111b NO MO

T3
'TUmof penetralas 88fOS8 (llisoefal
peritoneom} wthoul illl/8$on ol aqacern
structwes Tt N2 MD

N1
Mela&lali5 in 1- 6 regional lymph nodes •• T2alb Nt MD
T3 NO MO


11--------.
--IIIA
T2ll
. .----
Tumot ;nvades muscularis extarna
T2b
1-6 nodes

@f[.[jii'41
T2111b N2 MO'
Tumor W1vades subearosa T3 N1 MO
N2 T4 NO MO
Motaslasis in 7-15 regional lymph node5

518pM
l@[.!§ii!:l
T3 T3 N2 MO
Tumor peMUIIIH urooa (visat1111 petftoneum}
wilhoullnlo'Uion ol adjacent s.tl\ld~
N2

I IA/8--------+-----
t.t~ ifl7- 15 reglonellyml)h nodes

r•
Tumor Invades adjaCent stnJctures
7-15 nodes

• • '-if(.(§lj
T4 N1-3 MO
NS
MetaslaS!s In >15 Rlgionallympll Tt -3 N3 MO
nodGs

• AnyT AllyN M1

•• ••

Gambar 6.2 Stadium TNM Kanker Lambung berdasarkan AJCC 2002
(Dikutip dari Rubin &Hansen, ·2008)

\
2f3

III. Terapi
A. Pembedahan
Pembedahan terhadap Tumor Primer
Modalitas bedah merupakan terapi utama pada kasus yang operabel dan
kuratif. Teknik bedah pada kanker lambung tergantung dari kedalaman
infiltrasi sel tumor pada dinding lambung, lokasi tumor primer (pada kardia,
korpus, kurvatura, ataupun pada antrum), ada tidaknya KGB yang terkena
dan lokasi dari KGB tersebut.
1. Kanker Lambung Dini -7 sel tumor terbatas pada mukosa. Dilakukan
mucosectomy dengan endoskopi.
2. Kanker Lambung pada "kardia" -7 teknik bedah adalah total gastrectomy
dan rekonstruksi -7 esophago-jejunostomy (Y and Roux) ataupun jejunal
transposition (antara esofagus dan duodenum).
3. Kanker lambung bagian distal/antrum -7 teknik bedah subtotal
gastrectomy dan rekonstruksi -7 gastrojejunostomy (Bilroth II) ataupun
gastroduodenostomy (Bilroth I).

Pembedahan terhadap KGB


Pembedahan terhadap KGB tergantung dari lokasi tumor primer di lambung,
stadium T, terkena tidaknya KGB, dan lokasi KGB yang terkena.
Pembedahan KGB berdasarkan Lokasi Tumor Primer di Lambung dapat
dibagi atas:
D1 -7 Pengangkatan semua KGB dalam jarak 3 em dari tumor primer.
D2 -7 D 1 + Pengangkatan KGB hepar, splenikl Lien, celiak dan gastrika
sinistra.
D3 -7 D2 + omentektomi, splenektomi, distal pankreatektomi, mengangkat
KGB porta hepatis, dan KGB para-aortal.
Maruyama, 1995 memberikan nomer urut 1 sampai dengan 16 KGB yang
ada di sekitar lambung, dan dengan komputerisasi untuk menentukan KGB
nomor berapa saja yang harus diangkat berdasarkan lokasi tumor primer pada
lambung sehingga kemudian dikenal dengan istilah R1, R2, dan R3 gastrektomi,
yang sekarang digantikan dengan D1 , D2, dan D3 seperti tertera di atas.
Kontroversi tentang ekstensi dari limfadenektomi masih terus berjalan,
dengan adanya hasil yang masih tidak konsisten, dan adanya morbiditas dan
mortalitas yang berbeda-beda.
214

Splenektomi
Pengangkatan lien pada pembedahan lambung hanya dilakukan jika terdapat
perlekatan tumor pada lien secara "gross", ataupun di temukan pada CT
preoperatif. Sedapat mungkin lien dipertahankan pada pembedahan kanker
lam bung.
Jika lien harus diangkat karena adanya infiltrasi tumor, dipertimbangkan
untuk diberikan vaksin profilaktik terhadap pneumococcus, meningococcus, dan
haemophilus influenzae.
Penelitian sedang dilakukan di Jepang, untuk melihat peran splenektomi
pada pembedahan terhadap adenokarsinoma lambung.

Komplikasi Pembedahan
Komplikasi yang terbanyak adalah kebocoran dari anastomosis, yaitu antara
3-21% (Waddah, et al., 2006) yang dapat terjadi lambat. Pemberian makan
per-os dapat dimulai pada hari ke 5-7. Adanya tanda-tanda takhikardia,
takhipnoe, dan fever post operatif merupakan indikasi untuk upper G.l
studies dengan kontras larut air karena merupakan tanda adanya kebocoran
anastomosis.
Pascabedah karena hilangnya reservoir lambung, pasien dianjurkan
untuk makan dengan porsi kecil beberapa kali (biasanya 6 kali) sehari, dan
ditingkatkan perlahan-lahan. Supporting feeding jejunostomy kadangkala
diperlukan pada keadaan pasien yang hiponutrisi berat, dan bisa diberikan
segera setelah operasi.
Dumping syndrome yang signifikan merupakan komplikasi lain yang
cukup sering terjadi. Biasanya terjadi 15-30 menit pascamakan, ditandai
dengan adanya diaphoresis, abdominal cramps, palpitasi, watery diarrhea.
Sementara dumping syndrome yang lebih lambat munculnya ditandai oleh
hypoglycemia dan hyperinsulinemia. Pengobatan terhadap dumping syndrome
adalah mencegah makanan yang hiperosmolar, yaitu dengan memberikan
makanan yang banyak berserat, dan kadang diperlukan somatostatin analog.

B. Terapi Adjuvant
Terapi adjuvant yang diberikan pascagastrektomi, antara lain kemoterapi,
radioterapi eksternal, dan peran dari terapi adjuvant hingga saat ini belum
jelas diketahui, dan sering kali tidak dapat ditoleransi oleh penderita.

Kemoterapi
Terjadinya rekurensi, baik lokal, regional maupun jauh meningkat bersamaan
dengan semakin meningkatnya stadium tumor meskipun dengan intensi
pembedahan kuratif {RO resection), sedangkan pada RI dan R2 resection, ke-
215

moterapi adjuvant lebih sesuai dikatakan sebagai, kemoterapi terapeutik. Be-


berapa obat-obat kemoterapi yang banyak digunakan an tara lain fluorouracil
doxorubicin, mitomycin C, epirubicin, etoposide, cisplatinum, leucoverin (FAM,
FA, FU-Leucoverin-Epirubicin, EAP-FU-LV).

Radioterapi
Rasional dari pemberian radioterapi adalah rekurensi lokal meningkat dengan
semakin dalamnya penetrasi sel tumor pada dinding gaster, dan merupakan
problem yang cukup menyulitkan.
Pemberian radioterapi bersamaan dengan kemoterapi sebagai
photosensitisizer (5FU), dikatakan memberikan lokal kontrol yang lebih baik.
Pemberian radioterapi intraoperatit (fORT) juga dilaporkan memberikan
kontrollokal dan regionallebih baik meskipun masih pada taraf penelitian.
Pemberian radioterapi dengan intensi paliatif juga dilaporkan, terutama
untuk menghentikan perdarahan, mengurangi obstruksi, dan nyeri.

C.Terapi~eoadjuvant
Terapi neoadjuvant, yaitu diberikan sebelum pembedahan pada kanker
lambung "lanjut lokal", bertujuan untuk mengecilkan tumor sehingga
dapat dilakukan RO resection dari kanker lambung. Dari MAGIC 'J!ial dan
Postoperative intragroup 116 trial menunjukkan adanya peran yang cukup
penting dari terapi neoadjuvant, yang harus diberikan secara multimodalitas
(kemoterapi dan radioterapi) (Kelsen, et al., 2008).

D. Terapi Target
Beberapa obat-obat target molekul yang telah digunakan pada kanker lam bung
adalah bevacizumab, dan obat-obat Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine
Kinase Inhibitors seperti erlotinib dan gejitinib, masih memerlukan penelitian
yang lebih luas dan multisenter.
Obat yang serupa, yaitu cetuximab suatu antibodi terhadap EGFR Receptors
juga masih dalam fase percobaan klinis.

IV Tipe Tumor Lambung yang Lain


Beberapa tipe tumor lambung yang lain adalah
Limfoma lambung (MALTOMA/MALT Lymphoma); limfoma lambung
merupakan limfoma G:I tract yang paling sering dijumpai dibandingkan
di lokasi lain. •
Carcinoids tumors.
GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor).
216

V. Prognosis
Prognosis bergan tung pada
stadium tumor,
jenis atau subtipe histopatologis,
resektabilitas (RO resection), dan
pemberian adjuvant therapy.

VI. Panduan Baal Ahll Bedah dl Periflr


Diagnosis
Klinis adanya dispepsia yang berjalan lama.
Nyeri pada epigastrium, yang setelah makan kadang berkurang.
Adanya masa di epigastrium (tanda inoperabilitas?).
Pembesaran KGB di supraklavikuler kiri (Virchow node).
Pembesaran KGB pada umbilikus (teraba) 7 Sister Marie joseph
Node.
Turunnya berat badan secara bermakna.
Upper G.L studies.
Endoskopi dan biopsi (gold standard) 7 menentukan lokasi tumor,
dan mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan patologi.
Terapi
Terapi utama adalah "pembedahan" (gastrektomi).
Pada umumnya ahli bedah mempunyai kemampuan
melakukan pembedahan gastrektomi subtotal (subtotaV distal
gastrectomy) 7 untuk tumor yang terletak di distal gaster.
Pembedahan baik Bilroth I ataupun Bilroth II, dan memahami
komplikasi yang dapat timbul seperti afferent/efferent loop syndrome~
dumping syndrome, bile gastritis, leakage dari anastomosis atau dari
duodenal stump.
Untuk tumor yang terletak pada korpus ataupun proximal gaster,
sebaiknya dirujuk pada ahli bedah yang lebih berpengalaman
(dengan patient volume yang tinggi).
Pada tumor yang tidak operabel 7 pembedahan paliatif -7 tumor
bagian distal dan obstruktif dilakukan bypass gastro-jejunostomy;
sedangkan tumor bagian proximal -7feeding gastrostomy ataupun
jejunostomy.
Tindakan paliatif yang sulit seperti colon/ intestinal transposisi
hanya dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dan selebl
pasien yang baik -7 sebaiknya tidak clilakukaa.
217

Pemberian kemoterapi adjuvant dapat dilakukan dengan obat-


obat yang telah disebutkan di depan. Kemoterapi adjuvant
sebaiknya diberikan pada pasca RO resection dengan "margin" yang
meragukan.
Pemberian kemoterapi neoadjuvant ataupun terapi target molekul
masih dalam penelitian.

VI. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Lambung


Kanker Gaster

A.
Epldemlologl and Etlolo&l B.
25,000 kasus baru pertahun (U.S.) Diagnosis
13,000-15,000 kematian per tahun Program Skrining : Setiap tahun setelah usia 50 (Japan);
Etiologi: Tidak cost-effective di U.S. dan Negara Barat
Diet tinggi nitrates & nitrites Surveillance utk pasien dengan dx: adenomas,famillal
Status socio-ekonomi buruk polyposis, Peutz-Jeghers, Menetrier's disease
lnfe ksi Helicobaeter pylori Histori, Pemeriksaan Fisik, endoskopi G.l bagian atas,
Polyp gaster contrast radiografi dengan kontras,
tbd tembakau, arang, latex CI scans, endoscopic US, laparoscopy
gas1treldlomi distal sebelumnya

c.
Stadium
Sistem TNM) AJCC
2002
Japonese system

D.
Lai,..S.Guter Terapl Bedab Eklteesl dari Hm&deaektomil diseksi L•n
Lesi distal: Managemen dari Lnn regional : Kootroversi
Gastrektomi distal! subtotal Penelitian di Japanese studies mcnunjukan
Lesi Mid, proximal: adanya keuntungan dari D2 dissectioM
Gastrektomi total Konsep ini belum dapat diterirna
Splenektomi and pancreatektomi Secara luas di US/ Eropab Barat
Tidak memberikan benefit kecuali
terkena (langsung) oleh tumor
Pcrtimbangkan frozen section
Untuk mendapatkanfree margins

E.
Kemoterapl Terapl Adjuvant lWIWl
Post Reseksi Kuratif Tidak banyak bergunam pada reseksi
Tidak terdapat bukti menguntungkan kuratif, tetapi dapat digunakan pada
dengan pemberian kemoterapi saja, reseksi yang tidak komplit (R2, R3
Meskipun Japanese studies reseksi)
Menunjukan adanya keuntungan JORT masih dalam fase penelitian
Dgn mitomycin C regimens pada
Pasien dengan kanker yang
advanced
Kemor adioterapi
Berguna untuk pasien dengan
Tinggi teijadinya rekurensi

Bagan 6.3. Algortime Penatalaksanaan Kanker Lam bung


(Dikutipdan diterjamahkandari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology: An AlgorithmicApproach)
218

C. Panduan Penatalaksanaan KankerJTumor Usus Halos


Merupakan keganasan yang jarang terjadi meskipun usus halus adalah organ
G.I. terpanjang dan permukaan usus terluas. Keganasan usus halus menempati
1o/o neoplasma G.l Tract. Umur tersering adalah pada dekade ke 6 dan ke-
7, dan sedikit lebih banyak pada laki-laki. Enam puluh sampai 65o/o adalah
tumor carcinoid (85o/o carcinoid tumor ditemukan pada G.l tract), dan lokasi
terbanyak pada appendix.
Adanya benzopyrene hydroxylase suatu enzim yang menetralisir bahan
karsinogen benzopyrene menjadi senyawa yang kurang karsinogen dan adanya
rapid transit dari isi usus halus mengurangi "waktu kontak" antara bahan
karsinogen dan mukosa usus halus, dikatakan sebagai sebab keganasan usus
halus jarang terjadi.
Adanya sekresi IgA yang dapat berfungsi sebagai humoral mediated
immunity terhadap adanya virus onkogen pada usus diperkirakan sebagai
sebab tidak banyak keganasan pada usus halus.
Diagnosis biasanya berdasarkan pada gejala adanya intermittent abdominal
cramping, turunnya berat badan (onkologis), anorexia, dan adanya obstruksi usus
(midgut obstruction). Sepuluh persen keganasan usus halus datang dengan tanda-
tanda perforasi usus/peritonitis, dan ini biasanya didapatkan pada limfoma dan
sarkoma usus hal us. Pada kasus yang terlambat, datang dengan "massa'' pada
abdomen. Gejala lain yang dapat muncul adalah adanya perdarahan G.l
Pada umumnya, diagnosis keganasan usus halus sering terlambat karena
kurangnya "rasa curiga'' dari dokter yang memeriksa awal.
Pemeriksaan terhadap serotonin (hydroxytryptamin), 5 Hydroxy-Indol-
Acetic-Acid (5HIM), lebih ditujukan pada carcinoids yang mengenai foregut,
dan m idgut. Kenaikan hormon serotonin dan 5HIM jarang dijumpai pada
carcinoids dari appendix. Adanya kenaikan hormon tersebut menimbulkan
sindroma carcinoid, yaitu adanya watery diarrhea, flushing, sweating, wheezing,
dyspnea, nyeri abdomen, hipotensi, gagal jantung kanan.

Pemeriksaan, antara lain hypotonic duodenography (untuk tumor


duodenum), Ba intake Upper G.l studies follow through -7 untuk tumor
yang terletak pada usus halus. USG di tangan operator yang berpengalaman
dapat mendeteksi tumor usus halus sampai lebih dari 90%. Angiografi dapat
membantu mendeteksi adanya flush pada daerah tumor.
Enteroskopi (push enteroscopy & small bowel enteroscopy) dilaporkan dapat
mendeteksi adanya tumor usus halus.

Patologi Keganasan Usus halos


Patologi dari tumor usus halus adalah carcinoid (tersering), adenokarsinoma,
limfoma, sarkoma dan GIST.
Adenokarsinoma lebih sering dijumpai pada duodenum, sarkoma
ataupun GIST lebih sering dijumpai pada jejunum dan ileum. Limfoma
ditemukan pada fokus-fokus germinativum dari sel limfosit, seperti pada
ileum terminalis.

Pengobatan
Carcinoid
Pengobatan dari carcinoid yang mengenai appendix adalah jika tumor 1,5 em
atau kurang -7 cukup dilakukan appendektomi, tetapi jika mengenai basis
appendix atau berbatasan dengan caecum, pembedahan diperluas sampai
caecectomy. Jika carcinoid lebih dari 1,5 em maka direkomendasikan untuk
melakukan hemicolectomy kanan.
Carcinoid tumor yang mengenai usus hal us, harus dilakukan reseksi en bloc
dengan KGB mesenterium, meskipun secara teknis sering sulit oleh karena
adanya reaksi desmoplastik dari mesenterium. Carcinoid didaerah usus lain
seperti rektum memerlukan eksisi luas jika superficial, dan abdomino-perineal
resection atau low anterior resection jika telah menginfiltrasi lamina muscularis
propria.
Pengobatan simptomatik terhadap carcinoid syndrome adalah: loperamide,
' diphenoxylate atau cyproheptadine untuk diarrhea: flushing biasanya dapat
dikontrol dengan adrenergic blocking agents (clonidine, phenoxybenzamine) atau
type 1 & 2 histamine receptor antagonist; terhadap wheesing dan bronchospasm
dapat diberikan albuterol ataupun aminophyllin.
Pada keadaan dimana simptom dan gejala tersebut tidak dapat dikontrol
dengan baik atau terjadi carcinoid crises, dapat diberikan somatostatin analog
octreotide.

Adenokarsinoma
Dilakukan reseksi dari tumor, dan k~rena duodenum sering terkena oleh
adenokarsinoma, pada reseksi tumor secara teknis harus juga mengangkat
kaput pankreas (op. Whipple).
220

Sarkoma atau GIST


Terapi terbaik adalah reseksi usus dan melakukan anastomosis primer; dan
pada keadaan yang non operabel dapat dilakukan pembedahan by pass untuk
mempertahankan pasage usus.
Pada keadaan tumor yang lanjut (misalnya pada GIST), sering harus
dilakukan suatu compound resection, yaitu beberapa organ yang terkena tumor,
harus diangkat bersamaan.
Khusus untuk GIST, pemberian terapi target seperti gleevec dan sunitinib
dapat diberikan tergantung exon dari gen yang mengalami mutasi. Jika exon
9 yang mengalami mutasi, pilihan terapi target molekul adalah sunitinib,
sedangkan jika exon 11, yang mengalami mutasi tumor cukup sensitif dengan
pemberian gleevec.

Limfoma Usus Halus


Terapi limfoma usus adalah kemoterapi. Akan tetapi jika terjadi obstruksi,
perforasi dan perdarahan, intervensi pembedahan diperlukan untuk mengatasi
komplikasi, dan dilanjutkan dengan kemoterapi.

PANDUAN BAGI AHU BEDAH DI PERIFIR


Diagnosis dari tumor/keganasan usus halus cukup sulit, dan diperlukan
"kecurigaan" yang cukup untuk melak.ukan pemeriksaan-pemeriksaan
tertentu.
USG, Ba intake follow through, cr scan merupak.an imaging
standar. Endoskopi memerlukan alat dan keterampilan khusus.
Adanya "massa" pada abdomen menunjukkan tumor telah lanjut, dan
pengobatan untuk tujuan kuratif sulit untuk dilakukan.
Pembedahan sebaiknya dilalmkan segera setelah diagnosis
tumor usus balus ditegakkan. Pembedahan bertujuan untuk: resebi
tumor, by ptm, ataupun eksplorasi untuk diagnosis dan penentuaa
stadium tumor dilanjutkan dengan modalitas terapi yang lain.
221

D. Panduan Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum


(CRC= Colo-Rectal Cancel)

I. Pendahuluan
Kanker usus besar merupakan kanker nomor dua tersering pada negara maju,
sedangkan pada negara berkembang kanker ini bukan merupakan kanker yang
sering dijumpai. Pada tahun 2002, di dunia, didapatkan 1 juta kasus kanker
usus besar baru dan kurang lebih 500.000 kematian akibat kanker ini.
Penelitian pcala penduduk yang migrasi dari satu negara ke negara lain
menunjukkan adanya pengaruh "kebiasaan hidup" dan "pola makan" terhadap
terjadinya kanker usus besar meskipun adanya "kepekaan gen" tertentu
(misalnya pada orang Jepang) dapat menjadi pencetus terjadinya kanker
ini. Hal ini terbukti pada populasi Jepang yang hidup di U.S., mempunyai
insiden yang lebih tinggi dibandingkan populasi "kulit putih" di negara ini,
demikian juga populasi di Jepang sendiri menunjukkan kenaikan insiden
yang demikian cepat.

Kenaikan insiden kanker usus besar berkorelasi dengan meningkatnya


konsumsi "lemak hewani" di negara-negara tertentu. Beberapa faktor risiko .
terjadinya kanker usus besar adalah "kurangnya aktivitas fisik", obesitas,
konsumsi tembakau, diet tertentu (tinggi lemak, "daging merah", bahan
makanan yang "dibakar/grilt'); sedangkan faktor-faktor yang menurunkan
risiko antara lain penggunaan hormon replacement therapy, penggunaan
nonsteroidal anti-inflammatory drugs, penggunaan selenium, asam folat,
vitamin D dan kalsium/ ca.

Kanker usus besar merupakan kanker yang cukup ideal untuk dilakukan
skrining, baik massal maupun individual karena ditemukannya kanker ini
pada stadium dini, akan menurunkan angka kematian ± 50o/o (Levin; 2008).
Teknik skrining adalah dengan FOBT (Fecal Occult Blood Test) dengan
persiapan yang baik, rectal toucher, dan flexible sigmoidoscopy.
Dipandang dari segi biologi molekuler, kanker usus besar merupakan kanker
yang cukup unik, yaitu mengalami transformasi sebagai akibat terjadinya
akumulasi perubahan-perubahan, baik genetik maupun epigenetik, di mana
dijumpai adanya perubahan sekuen epitel normal menjadi adenokarsinoma.
Perubahan dari epitel normal menjadi adenokarsinoma umumnya mengikuti
pola yang dapat diprediksi sebelumnya, yaitu adanya perubahan histologis
epitel usus besar yang bersamaan dengan adanya perubahan, baik genetik
222

maupun epigenetik. Perubahan dikenal sebagai teori sekuen dari Vogelstein,


yaitu dimulai dengan hyperplastic polyps-serrated adenoma-carcinoma. Dari segi
genetik dimulai dengan genomic instabilitylmicrosatellite instability (MSI) dan
adanya mutasi pada Brafgene. Genomic instability adalah keadaan di mana
sel kehilangan kemampuan untuk mempertahankan kestabilan (fidelity) dari
DNA. Terdapat tiga macam genomic instability, yaitu 1) MSI; 2) Chromosome
instability; 3) Chromosomal tnaslocation.

Sebagai akibat genomic instability -7 perubahan molekuler ataupun


fisiologi dari tumor supressor genes dan oncogenes, seperti gen APC, CTNNBJ,
KRAS, BRAF, SMAD4, TP53, PIK3CA, TGFBR2 -7 tumorigenesis dari
kanker usus besar. Demikian juga sebagai akibat dari chromosomal instability
akan menyebabkan terjadinya inactivation of Mismatch Repair Genes, Base
Excision Repair Defects,

Perubahan lain adalah terjadinya gangguan mekanisme telomeres dan


telomerase. Perubahan epigenetik yang terjadi . adalah terjadinya metilasi
(methylation)yangtidaknormal dari genMLHJ (terjadi pada 80% kanker usus
besar yang sporadik). Hipermetilasi juga dijumpai pada tumor supressor genes
lainnya seperti CDKN2Alp16 (pada 40o/o kanker usus besar & juga dijumpai
pada adenoma kolon), MGMT, pJ4ARF, HLTF. Pada kripte mukosa usus besar
juga dijumpai adanya metilasi (aberrant methylation) dari gen HLTF SLC5A8,
MGMT, MINTJ dan MINT31. Perubahan berupa metilasi dari pulau CpG
akan memediasi transcriptional silencing dari merekrut methyl binding protein
dari MeCP2, MBD2, MBD3 yang akan merekrut histone deacetylase (HDACs)
yang kemudian akan menghambat akses faktor transkripsi ke promotornya
sehingga tumor supressor genes tidak dapat aktif berfungsi.
Perubahan genetik lain adalah adanya perubahan (overactivation) dari
Wingless!Wnt signaling pathway -7 lebih aktifnya p ertumbuhan sel tumor.
Berhubungan dengan perubahan dari pathway di atas maka dapat terjadi
perubahan-perubahan gen ataupun pathway, seperti adanya mutasi dari gen
APC (pada sindroma familial adenomatous polyposi) yang didapatkan pada
70% adenokarsinoma sporadik; mutasi dari gen CTNNB 1, menimbulkan
terlepasnya ikatan APC/fJ-catenin/GSK -3/l yang menimbulkan lepasnya P-
catenin yang akan berfungsi sebagai faktor transkripsi untuk · terjadinya
proliferasi sel; pathway lain yang mengalami perubahan adalah KRAS,
BRAS, dan RAS-RAF-MAPK signaling pathway yang memberikan hasil akhir
mempromosikan suatu adenoma kolon menjadi karsinoma kolon. Sebagai
konsekuensinya, pemeriksaan KRAS dari sel mukosa usus/kolon pada feses
dapat digunakan sebagai skrining terjadinya karsinoma kolon?
223

Mutasi gen p53 terjadi pada semakin lanjutnya karsinoma kolon


(karsinoma invasif), dan dihubungkan dengan resistensi terhadap kemoterapi
ataupun radioterapi meskipun penelitian masih belum konsisten. Demikian
juga peran mutasi gen p53, terhadap prognosis belum sama. Gen p53, penting
perannya sebagai tumor supressor gene, yang berperan pada terhentinya siklus
sel dan terjadinya apoptosis.
Pathway lain yang turut dipengaruhi adalah Pl3K pathway, yang jika
mengalami mutasi atau perubahan akan mempengaruhi survival dari sel
kanker.
TGF-fJ superfamily yang berperan penting dalam hal inhibisi pertumbuhan
sel, apoptosis dan diferensiasi, mengalami gangguan/tidak berfungsi pada
75o/o kanker kolo-rektal (CRCs). TGF-fJ "memediasi" efeknya pada sel melalui
dua tipe reseptor, yaitu TGF-fJ Receptor1(TGFBRJ) dan TGF-fJ Receptor 2
(TGFBR2), yang merupakan serine-threonine kinase ~ signaling ~ aktivasi
sel. Ikatan TGF- fJ pada TGFBR2 akan menyebabkan heterodimerik aktivasi
dari TGFBRJ, yang akan menyebabkan terjadinya signal dan mengaktivasi
protein Smad2, Smad3 (kadang juga Smad4) dan protein nonsmad, seperti
Pl3K p38 MAPK dan RhoA. Dalam keadaan normal, signaling ini berperan
mengatur proliferasi sel (mukosa kolon), produksi matriks ekstraseluler, dan
immune surveillance, yang secara umum dapat dikatakan merupakan fungsi
homeostasis. Adanya mutasi akan menimbulkan disregulasi dari mekanisme
tersebut, terutama dalam hal proliferasi sel. TGF-fJ merupakan kontrol
terhadap proliferasi/siklus sel melalui cyclin Dl, cdk4, p21, p27, p15 dan juga
myc oncogen.
Gen yang dianggap berperan dalam metastasis pada kanker kolorektal
adalah PRL3 suatu enzim phosphatase, yang didapatkan overekspresi pada
kanker kolorektal yang bermetastasis ke liver. Adanya overekspresi PRL3,
berkorelasi dengan amplikasi dari gen prl3.

II. Patologi
Klasifikasi WH 0 dari kanker kolorektal adalah:
Adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet Ring Cell Carcinoma
Squamous & adenosquamous carcinoma
Small cell carcinoma
Medullary carcinoma
Undifferentiated carcinoma
224

Sebagian besar kanker kolorektal adalah adenocarcinoma (85-90%) tanpa


disebutkan mempunyai gambaran morfologis tertentu.
Beberapa jenis keganasan primer kolorektal yang lain adalah carcinoid,
lymphoma, GIST. Pemeriksaan khusus untuk diagnosis diferensial seperti
pengecatan dengan IHC, tidak selalu diperlukan.
Mucinous adenocarcinoma merupakan kurang lebih 10% dari kanker kolo-
rektal dikatakan mempunyai prognosis yang lebih buruk, tetapi hal ini masih
dalam perdebatan, sedangkan signet ring cell ca, yang merupakan 2% dari
kanker kolorektal dikatakan mempunyai prognosis yang lebih buruk.
Grading tumor dikatakan dapat memprediksi prognosis dari kanker kolo-
rektal. Grading histologis dibuat berdasarkan morfologis inti sel, ada tidaknya
pola tubuler dari sel tumor, bentuk komponen glandular.
lnvasi tumor adalah melalui pembuluh darah, limfatik, perineural.
Adanya invasi angio/limfatik berhubungan dengan terjadinya metastasis jauh
dan prognosis yang lebih buruk. lnvasi perineural juga berhubungan dengan
grading tumor yang lebih tinggi.
225

III. Stadium Klinis


DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS
J
T1
1\Jmor Invade& llubmuc:o68 mm:w
T1 NO MO
T2
Tumor Invades muscularis externa T2 NO MO

T3
Tumor inY&des through the muscularis '-ifi.!§it·l
extema lnlo the subserosa, or Into the noo- T3 NO MO
per1tonealized peric:oiic or perirectlll tissues
T4
Tumor dlraclly invade& othef organs or
'-ii!.!§ll:l
slructures, and/or pel1onltes visceral T4 NO MO
periloneum
NO
No regional lymph node rnelllstasia

1@(.!§@1
T1-T2 N1 MO

WFI.tilii=i
T3-T4 N2 MO

II I A I B - - - - - - - - +. .-
N2
Metaslass ill 2 4 regional lymph
i¥H§Ii(i
nodes AnyT N2 MO

Ml
Oistanl melllstasls @&IJIM'
ArryT AnyN M1

Gambar 6.3 Stadium TNM Kanker Kolon berdasarkan AJCC 2002.


(Dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)
226

DEFINITION OF TNM STAGE G ROUPINGS


T1
Tumor invades submucosa ~1J, [.tu
T1 NO MO
T2
Tumo( lrwaCies ~(IS CxlGma T2 NO MO

NO
No regional lymph node metastasis

T3
Tumor invades lhrough the mu$1:\lbm;
externa Into rno subSorosa. or into the
f1!r·llll
nonperitonieallzed pericot.e or perirectal T3 NO MO
;p liSS\10$ Ttl NO MO

=
ca..
c:
T4
Tumor dirsctly invade$ olher organs or
sl ruc\ute$, end/or petforates visceral
=

'J'
peritoneum

s=
NO
No roglonal lymph node melastasis

.ii"' II
rr= N1
Mo1a.s1aSJS in 1-3 regional lymph nodes ~1!r·!lll!l
Tl- T2 N1 MO
t1
=
~
"1@toi§!Ui
...=
T3- T4 !111 MO

l:"
'"""
2..
a:
~1@t.fi119
N2
M61a.Stasis in ~" regional lymph
nodes AnyT N2 MO

lllc---------tJilllllllllill
U1
Olstant metastasis

Gambar 6.4 Stadium TNH Kanker Rektum berdasarkan AJCC2002


(Dikopi dari Rubin &Hansen, 2008)
227

IV. Diagnosis
KANKER KOLON

Diagnosis
A. Anamnesis
Adanya faktor risiko, seperti riwayat polip usus besar misalnya keadaan
FAP (familial adenomatouis polypposis), HNPCC {heriditary non polyposis
colon cancer), Inflammatory Bowel Diseases, seperti chronic ulcerative colitis,
Crohn Disease ~ Amsterdam criteria/Bethesda guidelines.
Adanya perubahan pola defekasi yang bersifat kronis.
Adanya penurunan berat badan secara bermakna.
Adanya nyeri perut yang tidak jelas lokasinya (pada umumnya di perut
bagian kanan).
Adanya "melena", feses dengan darah dan lendir.
Adanya tanda-tanda obstruksi usus (biasanya obstruksi letak rendah).
Anoreksia dan mutah.

B. Pemeriksaan Klinis
P_ada stadium awal, pemeriksaan klinis tidak spesifik.
- . Pada stadium lanjut, terdapat anemia.
Adanya 'masa tumor di abdomen".
Teraba metastasis di hati (hati membesar dan palpabel).
Teraba adanya pembesaran KGB di supraklavikuler kiri (Virchow node)
ataupun pada umbilicus (Sister Marie Joseph node) yang merupakan
metastasis.
Tanda-tanda telah munculnya komplikasi/metastasis ~ peritonitis
(perforasi), obstruksi usus (obstruksi letak rendah), nyeri pada tulang
belakang {spine ~ lumbo-sacral).

C. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan marker tumor CEA ( Carcino Embryonic Antigen), yang
penting guna kepentingan monitor pascaterapi. Jika pada pemeriksaan
inisial tidak meningkat maka penggunaan CEA untuk follow up menjadi
kurang penting.
Pemeriksaan laboratorium lain adalah untuk melihat adanya peningkatan
enzim transaminase sebagai penanda adanya metastasis pada liver/hati
Pemeriksaan rutin bertujuan sebagai persiapan operasj dan melihat adanya
komorbiditas lain.
228

0. Pemeriksaan Imaging
1. Barium enema
Dengan adanya endoskopi, Ba enema semakin digunakan.
Pada keadaan di mana endoskopi/kolonoskopi tidak tersedia Ba
enema dapat digunakan untuk diagnosis, lokasi, fiksasi dengan
jaringan sekitar, kanker sinkronos, ataupun lesi prakanker, seperti
polips, chronic ulcerative colitis/JED.
2. CT scan
Terutama ditujukan untuk melihat adanya metastasis pada hepar,
KGB para-aorta, ataupun infiltrasi langsung ke organ sekitar.
3. MRI
Digunakan untuk menggantikan CTScan, terutama jika terdapat
kontra indikasi penggunaan kontras {enhancement contrast material).
4. PET Scan
Terutama digunakan untuk melihat adanya metastasis dari kanker
kolon dan tidak untuk mendiagnosis tumor kolon primer. ~
5. Foto toraks & USG hepar
Untuk tujuan mengetahui stadium M pada paru dan hepar, dan
sebagai persiapan operasi.

E. Kolonoskopi
Kolonoskopi merupakan "standar emas" diagnosis dari kanker kolon.
Digunakan untuk melihat ga~baran makros tumor dan biopsi.
Juga digunakan untuk melihat adanya lesi prakanker (FAP, dan lain-lain)
dan kanker sinkronous.
Digunakan juga untuk skrining.

KANKER REKTUM
Diagnosis
A. Klinis
Gejala yang paling menyolok untuk kanker rektum adalah gangguan
defekasi.
Berupa nyeri, defekasi berulang, tenesmus, defekasi darah lendir,
diarhhea-konstipasi berulang.
B. Pemeriksaan fisik
Serupa dengan kolon
C. Pemeriksaan "Rectal Toucher"
Dapat memeriksa tumor pada rektu.m yang terletak sampai kurang
229

lebih 8-9 em dari anus.


Dapat diraba tumor padat baik yang fongatinglprotuberans, ataupun
lesi melingkar dengan ulserasi yang mudah berdarah.
Pada ectal toucher dapat ditentukan lokasi/jarak ferhadap anus,
mobilitas, bentuk, ukuran dan konfigurasi.
Dapat menentukan stadium T I operabilitas. Menurut Nichols et
al.l982, (dikutip oleh Gordon, 2007), di tangan yang berpengalaman
mempunyai akurasi 67-83o/o.
D. Pemeriksaan Imaging
Serupa dengan kolon (CT, MRI dana, sebagainya) .
EUS (Endo Ultra Sonography) atau ERUS (Endo Rectal Ultra
Sonography).
Untuk diagnosis sekaligus menentukan stadium T, terutama dari rektum
(pada EUS terdapat 5 lapisan pada rektum/kolon -7 mukosa, mukosa
muskularis, submuk~sa-muskularis propria, muskularis propria dan
serosa-fascia perirektal) . Pemeriksaan dengan EUS/ERUS dikatakan lebih
akurat untuk menentukan stadium T dibandingkan CT scan/MRI.

KANKERANUS
Anus merupakan bagian akhir dari kolon dan terletak mulai dari linea dentata
ke anal vergeltepi luar anus.
Pada umumnya, tumor anus adalah squamous cell carcinoma/ SCC, small
cell carcinoma, undifferentiated carcinoma, melanoma maligna, BCC/Basaloid
carcinoma, Paget's disease ataupun adenocarcinoma.
Dikatakan sebagai etiologi, terutama adalah infeksi HPV (Human
Papilloma Virus).

Diagnosis
A. Anamnesis
Adanya faktor risiko -7 pasten pascatransplantasi organ -7
immunocompromised.
Infeksi HPV resiko tinggi genotypes 16 dan 18.
Homoseksualitas pada laki-laki.
Sexually Transmitted Diseases/ STD
Gejala yang muncul adalah rasa nyeri, perdarahan, rasa penuh atau
tenesmus pada anus.
- Pemeriksaan terhadap KGB inguinal -7 KGB regional untuk kanker anus.
230

B. Pemeriksaan Lain
Sarna dengan kanker kolon ~ CT scan, MRI, foto Toraks, USG
untuk menentukan stadium tumor.
Biopsi ~ patologi.

V. Terapi

KANKER KOLON
A. Kanker Kolon Operabel
1. Pembedahan
Persiapan Pembedahan
Diagnosis, stadium tumor, Performance Status (Karnowsky/ECOG/
WHO) telah dilakukan dengan lengkap preoperatif ~ pembedahan ">
direncanakan.
Persiapan pembedahan "secara umum" dapat dilakukan di luar R.S.,
pengobatan terhadap komorbiditas yang ada.
Persiapan menyangkut pemeriksaan laboratorium lengkap, fungsi jantung,
fungsi respirasi harus dilakukan terutania jika pasien berusia > 40 tahun.
Persiapan mekanis ~ pasien dimasukkan RS, satu hari untuk persiapan
mekanis usus ~ katarsis, yaitu polyethylene glycol (PEG) peroral atau
sodium phosphate yang dikombinasi dengan rectallavement.
Antibiotika -7 diberikan 3 dosis neomycin (a' 1 gram) dikombinasikan
dengan erythromycin (1 gram); atau dapat juga diberikan gabungan
kombinasi metronidazole 500 mg dan erythromycin 1 gram.

Teknik Pembedahan
Pembedahan kolon -7 kolektomi/ colectomy.
Tergantung dari lokasi tumor primer dan stadium tumor.
Rasional pembedahan adalah mengangkat tumor primer dan KGB
regional sampai pada KGB pre-aorta dan mengikuti pola vaskularisasi dari
kolon.
Tumor pada cecum -7 hemicolectomy dextra.
Tumor padaflexura hepatica colon transversum ~ extended hemicolectomy
dextra.
231

Gambar 6.5 Teknik Hemikolektomi kanan (kanker Sekum)


Kanker dari cecum -7 hemicoledomy dextra
(Dikutip dari Simmang &Huber, 2005)

Tumor pada colon transversum -7 transverse colectomy atau extended right


hemicolectomy

Gambar 6.6 Extended Right Hemicoledomy


(Dikutip dari Simmang &Huber, 2005)
232

Gam bar 6.7 Transverse Colectomy


(Dikutip dari vanCutsem, et al., 2008)

Tumor pada flexura lienalis colon transversum ~ extended left hemicolectomy


atau operasi di atas diperluas dengan extended right hemicolectomy dengan
anastomosis ileum pada colon descendens (rekomendasi dari Enker, dikutip
oleh Simmang & ~uber Jr, 2005. Gambar 6.9) atau dengan menyisakan
sebagian cecum yang di anastomose dengan rectosigmoid (gambar 6.1 O)
(rekomendasi Rosi, dikutip dari Simmang & Huber, 2005).

• carcinoma

Gambar 6.8 Extended Hemico/edomykiri


(Dikutip dari Gordon, 2007)
233

Gam bar 6.9. Colectomydiperluas sampai colon kanan


(Dikutipdari Simmang &Huber, 2005)

Gam bar 6. 10 Cecum dipertahankan 7 Cecosigmoid anastomosis 7 absorpsi air.


(Dikutip dari Simmang &Huber, 2005)
234

Tumor pada colon descendens 7 left hemicolectomy (gambar 6.11)


Tumor pada sigmoid dilakukan 7 sigmoid colectomy (Gambar 6.12)

;p
=
a.
c
AJ
=
';l'
=
s
e-=
t
=
=
=-=
-=-
""
~ Gambar 6. II Left hemico/edomy
(Dikutip dari Simmang & Huber, 2005)

Gam bar 6.12 Sigmoid coledomy


(Dikutip dari Simmang &Huber 2005)
235

2. Terapi Adjuvant
Radioterapi dan kemoterapi digunakan sebagai terapi adjuvant.
Radioterapi, terutama diberikan pada tumor/kanker kolon yang tidak
resektabel, dan penggunaan radioterapi sangat terbatas karena adanya
usus halus yang peka terhadap radiasi.
Kemoterapi adjuvant yang banyak digunakan adalah 5FU, leucoverin dan
terbukti memperpanjang survival pada kanker kolon stadium III atau jika
tumor sudah penetrasi/menembus lapisan serosal.
Kemoterapi adjuvant pada kanker kolon stadium II juga diberikan
meskipun hasil penelitian tidak sekuat jika diberikan pada stadium III.

B. Kanker Kolon Non Operabel


Peranan bedah -7 paliatif (colostomy -7 diversi).
Pemilihan colostomy -7 pada prinsipnya jika diharapkan dapat memperkecil
tumor dan menjadi operabel -7 colostomy diletakkan pada right transverse
(right transverse colostomy). Tidak dilakukan pada left transverse karena
kemungkinan terjadinya perdarahan iatrogenic pada lien pada saat operasi.
Sigmoidostomy (double loop) -7 jika colostomy direncanakan permanen -7
tetapi harus dicegah jika letak tumor terlalu dekat.
Terapi neo-adjuvant -7 tidak mempunyai evidence base.

C. Kanker Kolon dengan Obstruksi


Tipe obstruksi -7 rendah hind gut obstruction -7 obstruksi kronis.
Bahaya perforasi -7 pada cecum (Laplace Law).
Suatu keadaan emergensi onkologis.
Pada umumnya harus dilakukan 2 tahapan pembedahan -7 Tahap pertaina
adalah transverse colostomy (lebih disukai di bagian kanan) atau Hartmann'
prosedure. lni semua dilakukan setelah "penilaian" secara detail tentang
resektabilitas tumor. Jika tumor tidak operabel -7 lihat pada "kanker
kolon non-operabel".
Pada ~as us yangselektifdapat dilakukan tindakan 1 tahap, yaitu reseksi tumor,
intra-operative colon lavage dan anastomosis. Kontra-indikasi melakukan
pembedahan 1 tahap ini adalah terdapat kanker kolon primer multipel,
peritonitis/perforasi, hemodinamika tidak stabil, kondisi umum tidak baik,
penggunaan obat-obat steroid, dan· pasien dengan imunosupresi.
Tindakan paliatif -7 dapat dipasang kolon stent (dengan endoskopi)
atau dilakukan fulgurasi, cryotherapy untuk menghilangkan sumbatan
(terutama pada rektum) .
236

Gambar 6.13 Intraoperative colon lavage/ On Table Colon Lavage


(Dikutip dari Gordon, 2007)

D. Kanker Kolon dengan Metastasis


Modalitas Bedah ~ paliatif (lihat di atas) ~reseksi segmental, colostomy.
Kemoterapi merupakan modalitas utama.
Kombinasi kemoterapi, antara lain FOLFOX XELOX FORFIRJ, IROX
(dosis dan cara pemberian dapat dilihat pada buku Boyiadzis, et al.,
Hematology-Oncology Therapy, McGrawHill Medical, 2007).
Terapi Target ~ obat-obat yang mentarget EGFR (Iressa, Tarceva,
Cetuximab), menarget VEGF (Bevacizumab). Pada umumnya obat-obat
target digabungkan dengan kemoterapi seperti 5FU, Irinotecan. Saat ini,
obat-obat target pada kanker kolon masih dalam tahap penelitian fase 2
dan 3.
Metastasis pada hepar ~ jika operabel reseksi diikuti dengan terapi
adjuvant; ligasi arteri hepatika ± embolisasi; cryoablation ~ dengan
menggunakan probe yang diperfusi dengan liquid nitrogen ~ "bola es
tumor"; radiofrequency thermal ablation dapat dilakukan per laparotomi,
perlaparoskopi ataupun perkutaneus; injeksi alkohol absolut ~ jika
metastasis tidak terlalu besar dan lokasinya tidak memungkinkan untuk
reseksi.
237

Metastasis paru --7 reseksi/ metastasectomy jika seeara teknik memungkinkan


dan tidak didapatkan metastasis pada lokasi lain. Jika metastasis non
operabel --7 kemoterapi serupa dengan kemoterapi pada metastasis
hepar.

KANKER REKTUM
A. Kanker Rektum Operabel
1. Pembedahan
Kanker rektum dini --7 eksisi lokal trans-anal. Kriteria tumor masih
terbatas pada dinding rektum (evaluasi dengan RT, EUS, CT, MRI), N
negatif, tumor tidak lebih dari 3 em, fungating tumor, grading histologis
rendah, lokasi tumor pada rektum bagian distal/dibawah peritoneum.
Delapan puluh lima persen (85o/o)-90o/o kanker rektum --7 operasi low
anterior resection (LAR) atau abdominoperineal resection (APR)."
Tumor rektum yang terletak lebih dari 5 em dari anal verge/proximal
dari m.puborectalis --7 kandidat untuk sphincter preserving surgeries. Akan
tetapi, teknik operasi juga dipengaruhi oleh ukuran tumor, mobilitas
rektum, dimensi rongga pelvis.
Untuk kepentingan teknik pembedahan dan pemilihan teknik yang tepat,
rektum terbagi atas 3 bagian, rektum bagian atas (proximal) antara 11-15
dari anal verge; bagian tengah an tara 7 - 9 em dari anal verge, dan bagian
distal sampai 7 em dari anal verge.
Prinsip dari pembedahan kanker rektum adalah --7 total clearance, complete
mobilization dari rektum --7 total mesorectal excision, radical dissection.
LAR --7 terutama untuk kanker rektum yang terletak pada sepertiga
atas (proximal) rektum, sedangkan APR pada sepertiga distal rektum.
Sementara pada bagian tengah sangat tergantung dari expertise ahli bedah
dan tersedianya teknologi tertentu (stapler). Dengan kemajuan teknologi
dan pengalaman ahli bedah (Colo-Rectal Surgeon), pembedahan sphincter
preserving juga dapat dilakukan pada kanker rektum di bagian sepertiga
distal (Ultra Low Anterior Resection --7 dengan penggunaan double
staplers).
238

Gambar 6.14. Prinsip Operasi Low Anterior Resedion &Abdomino-Perineal Resedion


(Dikutip dari Gordon, 2005)

Gambar 6.15 Skema dari teknik penggunaan stapler pada LAR


(Dikutip dari Gordon, 2005)
239

( D
(ij
c:
........
·.;:

-c:

-...
·e
:;
c.,:,
....
~
c:
~

E.
Gambar 6.16 Skema dari teknik penggunaan stapler pada LAR (lanjutan)
(Dikutip dari Gordon, 2005)

2. Terapi Adjuvant Kanker Rektum


Pemberian Radioterapi
Pemberian Kemoterapi
Pemberian kombinasi Kemo-Radioterapi

B. Kanker Rektum Inoperabel


Local advanced rectal cancer ~ Neoadjuvant therapy
Neoadjuvant therapy ~ Radioterapi, Kemoterapi, kombinasi kemo-
radioterapi
Paliatif ~ serupa dengan kanker kolon ~ obstruktif diversi feses
~colostomy. Pemasangan stent pada kanker rektum memberikan keluh~m
yang kurang nyaman ~ nyeri, tenesmus dan tidak dianjurkan.
Paliatiflokal ~ cryotherapy, fulgurasi untuk menghilangkan obstruksi. Tindakan
ini harus diulang-ulang untuk mempertahankan patensi lumen rektum.
240

KANKERANUS
A. Kanker Anus Operabel {SCC, Melanoma Maligna)
Dilakukan eksisi luas.
Defek ditutup dengan skin graft atau local flap (rotation, advancement).
Pada tumor yang besar 7, abdomino-perineal resection 7 permanent
terminal colostomy.
Adanya metastasis KGB inguinal 7 diseksi inguinal (unilateral,
bilateral).
Melanoma maligna (mukosal) 7 prognosis buruk.
BCC tipe Basaloid 7 rekurensi tinggi, sering metastasis 7 prognosis
buruk.
Terapi Adjuvant 7 kemoterapi, radiasi.

B. Kanker Anus Inoperabel


Neoadjuvant therapy 7 kemoradiasi 7 pembedahan (Eksisi, APR)
Untuk melanoma maligna 7 resisten terhadap radiasi atau kemoterapi 7
imunoterapi 7 terapi paliati£
241

VI. · Pedoman Bagl Abll Bedah dl Periftr (Untuk Kaoker IColo~


Rektum dan Anus)
Diagnosis berdasarka.n anamnesis dan pemeriksaan ldinis -+
faktor risiko ·.
Pemeriksaan ldinis -+ Abdomen, Rectal Toucher (merupaka.n
pemeriksaan -+ conJition sine quanon).
Endoskopi -+ jika tersedia.
Sigmoidoskopi ngitl• -+ untuk tumor anus, rektwn dan
re~osigmoid
Barium enema.
Skrining -+ FOBT (Fecal Occult Blood Test dengan persiapan yang
baik-+ lihat di depan).
Menentukan operabilitas -+ ldinis, USG, dan jika ada Cf scan
(staging & operabilitas).
Persiapan pembedahan -+ persiapan usus mekanis dan biologis.
Pembedahan sesuai dengan lokasi tumor/kanker -+ pegangan·
pembedahan berd3sarka.n letak tumor, eksteusi tumor, clan
vukularisasi pada mesokolon.
Pitfall -+ . me~ocolonlmesoreaal tidak terangkat dengan baik,
menyambung usus yang iskhemia, dan kebocoran anastomosis -+
menentukan reoperasi sering kali sulit -+ adanya "penyembuhan"
yang "lambat" (not eventfol recovery) -+ hati-hati adanya
komplikasi.
Pada ka.nker kolon/rektwn obstruktif-+ eval':Wi apakah kurabel
atau tidak -+ kurabel -+ operasi Hartmann (dua tahap), kolostomi
dulu -+ operasi kedua mengangkat tumor + menutup kolostomi
atau reseksi tumor, intriUipn'llt'illeltm the tAble coltm/,.,_1
lav11ge -+ anastomosis primer. Pada umumnya, ka.nker kolon
dengan obstruksi -+ prognosis lebih buruk. Onkologis pembedahan
ka.nker kolon obstrukti£ lebih jika dilakukan 1 tahap. .
Kanker kolon/rektum dengan perforasi -+ terapi paliati£, prognosis
buruk.
Penggunaan anastomotic stapler -+ hanya untuk yang
berpengalaman. .
Pada hemoroidektomi -+ hati-hati kemungkinan amelanotic
melanoma maligna (perlu pemeriksaan patologi).
242

- Kanker anus ~ sec ~ jika kecill operabd ~ eksisi luas (ma!Jin -):
~ defek ditutup dengan sltin graft tUl.vanmnmtlrotlllitmfoil dati
di sekitar.
- sec besar ~ kemoterapi, radioterapi atau concomitiUit ~r,~
Rlli.Jiation therapy atau dilakukan APR (Abtlomino :c~
Resection) ~ tujuan harus kurati£
- Hati-hati dengan basa/oitl cancer ~ tidak sama dengan BCC
karena basaloid ~ bemietastasis jauh dan prognosis buruiL
243

VII. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum

Kanker Kolon ·(Colon Cancer)

A.
Strategi Skrining
Faktor Resiko
umur > 50 tahun
Asymptomatic

FOBT (Setiap tahun) Flexible sigmoidoscopy Setiap 5 tahun Colonoscopy setiap 10 thn
Flexible sigmoidoscopy Air-contrast barium enema Setiap 5-1 0 tahun
(setiap 5 tahun)

Simptoms + curigai ----+• Colonoscopy ..


1
Hasil abnormal! atau lesi/polip
Neoplasma kolon biopsi atau
polipektomi

B.
Diagnosis dan Terapi

Single adenoma < 1 em Complete colon Polip Malligna exsisi Cancer


clearance questionable adekuat

Ulang colonoscopy 3 tahun; Jika


normal/ tetap diulang setiap 5
tahun
l
Colonoscopy dim I tahun
Ya-a--

1
Colonoscopy dim I thn;
Tdk

Evaluasi & siapkan


pasien utk operasi

l
then proceed according to
findings. If normal, next
colonoscopy at 3 years,
then 5 years.

proceed sesuai hasil

Bagan 6.4. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon


(Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approach)
244

Kanker Kolon (lanjutan)

c.
Evaluasi pasien utk pembedahan Apakah tumor 7 obstruksi? Pertimbangkan MRS
Untuk Resusitasi dan
Tindakan bedah/ stent

Tidak

D.
Surgical Considerations
Persiaan Usus
Posisi pasien
Laparotomi atau laparoskopi

E.
Laparotomi
Lokasi tumor
Assess ada/ tdk metastases

Eksten reseksi kolon


F. tergantung dari lokasi
Prinsip Onkologis relatif thd vaskularisasi
Adequate margins dari mesokolon
Proper mesenteric clearance
Controversies:
High ligation of vessels
"Tidak-touch" technique En bloc resection
dan reseksi
organ terdekat yang kena

G. H. J.
Options for the Obstructing Cancer Staging and Adjuvant Chemotherapy Follow-up
ProgTidaksis
(see Table 37-2)

Bagan 6.5. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon ·(lanjutan)


(Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approach)
245

Kanker Rektuin

A. B.
Epidemiologi Evaluasi
37,000 kasus per tahun "Rectal Toucher"
Recognition of high risk groups essential Proktoskopi rigid ~ lokasi tumor
Screening programs must be implemented Periksa kemungkinan synchronous cancers
Presentation: rectal bleeding, mucous Review outside biopsy material to confirm invasion
discharge, diminished caliber of stool

c.
Studi Radiologi/lmaging

Endorectal ultrasonography Computed tomography/ CT


(EUS) Metastasis Jauh/ operabilitas
Depth of penetrat'ron
Abnormally nph nodes

D.
Pertimbangan dan Rencana
Pembedahan

+
Patient-related factors Tumor-related factors
+
Diperlukan radiasi pre-operatif
Age Lokasi di rektum atau kemoterapi neoadjuvant
Komorbiditas Dapat ~Bowel preparation
Fungsi anorektal
Sphincter

Stoma dulu Metallic stent Resksi usus/ tumor


Reseksi nanti dengan on the table
bowel lavage

Bagan 6.6. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum


(Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology A!goritmic Approach)
246

Kanker Rektum (lanjutan)

Lesi dpt dicapai, ~ Tdk perlu terapi tambahan


E. -7 eksisi lokal Untuk pT I
Treatment*
EUS stad T I, NO Posterior (Kraske) approach __j

Lokasi tumor pd Endocavitary irradiation, fulguration


10-15 em
Low anterior resection F.
EUS T2 atau > ~ Terapi adjuvant postoperatif

EUS Tl, Eksisi lokal ~ Tdk perlu terapi tambahan


Untuk pT1

-c
Lokasi Tumor
pd 5-10 em Eksisi lokal -7 konfirmasi US ---+ Jika pT2 diperlukan terapi
EUS T2, tambahan
NO
Eksisi radikal, preservasi sphincter jika mungkin pd semua kasus

Eksisi radikal, preservasi spinchter jika mungkn, diikuti


EUS T3, NO or { pemberian kemo/ radiasi untuk pT3 atau dengan N+
higher, abnormal
nodes present
Kemoterapi/ radiasi neoadjuvant diikuti dengan reseksi
radikal dari tumor dan biasanya dilakukan preservasi
spinchter.

EUS Tl, _ _ _ _..,.. Eksisi lokal (lihat di alas)


---+
Ill Tidak perlu tambahan Rl
untuk T1

-c
Lokasi tumor pd
Utk lesi kecil __. lokal eksisi __.
0-5 em
konfirmasi US staging
---+ Jika pT2 -7 perlu terapi
EUS T2, adjuvant
NO
Utk lesi > besar, dilakukan - --+Ill Irradiation and
eksisi radikal (APR) chemotherapy needed
radical excision (APR/ LAR) for patholgic T3 or N I disease

Preoperatif kemoterapi dan radioterapi -7


EUS T3, or higher,
abnormal nodes
present { diikuti dengan reseksi radikal

Reseksi radikal diikuti dengan kemoterapi dan


radioterapi jika pT3 ataupun N+

Bagan 6.7. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (lanjutan)


(Dikutip dan diterjermahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology Algoritmic Approach)
247

V. DAFTAR PUSTAKA
Abraham S.C., Sung The-Yu, 2008. Esophageal Cancer: Pathology. In Feig
Barry W, Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D.
Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott,
William & Wilkins. Philadelphia. Section II. 16: 179-192.
Amos Keith D., Hwang Rosa F., 2006. Small Bowel Malignancies and
Carcinoid Tumors. In Feig Barry W, Berger David A., Fuhrman George
M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th
edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 10: 241-260.
Al-Refaie Wadah B., Abdalla Eddie K., Ahmad Syed A., Mansfield Paul F.
2006. Gastric Cancer. In Feig Barry W, Berger David A., Fuhrman George
M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th
edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 9: 205-240.
Berber E., Siperstein A.E., 2005. Management of Colorectal Liver Metastases.
In Fazio VW, Church J.M., Delaney C.P., (editors). Current Therapy in
Colon & Rectal Surgery. 2nd Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 66:
395-404.
Bertanoglli M.M., 2008. Gastrointestinal Cancer: Surgical Oncology. In Feig
Barry W, Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D.
Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott,
William & Wilkins. Philadelphia. Section 1. 5: 55-68.
Brand, M .I., 2003. Colon Cancer. In Saclarides T.J ., Millikan K.W, Godellas
C.V, (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach. Springer.
New York. 37: 332-345.
Chang George]., Feig Barry W, 2006. Cancer ofthe Colon, Rectum and Anus.
In Feig Barry W, Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The
M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4rh edition. Lippincott,
William & Wilkins. Philadelphia. 11: 261-319.
Dalal K.M., Fong Y., 2008. Smal Bowel Cancers. In Kelsen D.P., Daly ].M.,
Kern S.E., Levin B., Tepper ].E., Van Cutsem E., (editors). Principles
and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 51: 707-
7 16.
Demetri G.D., Rubin B.P., Gastrointestinal Stromal Tunors. In Kelsen D.P.,
Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 50:
693-706.
248

EngC.,AjaniJ., 2008.Anal Canal Cancer. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E.,
Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice
of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 47: 641-652.
Godellas, C.V, 2003. Gastric Cancer. In Saclarides T.J., Millikan K.W,
Godellas C.V, (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach.
Springer. New York. 29: 266-271.
Gordon P. H., 2007. Malignant Neoplasms ofThe Colon. In Gordon Philip H.,.
Nivatvongs S. (editors). Neoplasms of The Colon, Rectum, and Anus. 2nd
Edition. Informa Healthcare. New York. 3: 52-134.
Gordon P.H., 2007. Malignant Neoplasm ofthe Rectum. In Gordon Philip H. ,
Nivatvongs S. (editors). Neoplasms ofThe Colon, Rectum, and Anus. 2nd
Edition. Informa Healthcare. New York. 4: 207-293.
Hamilton J.P., Meltzer S.]., 2008. The Molecular Genetics ofEsophageal Cancer.
In Feig Barry W, Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The
M .D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott,
William &Wilkins. Philadelphia. Section II. 15: 167-178.
Philadelphia. 14: 391 - 418.
Kahtlenberg M.S., Rousseau Jr D.L., Starsser ]., Raben A., Petrelli N.,
2008. Rectal Cancer: Management ofLocoregional Disease. In Kelsen D.P.,
Daly J.M. , Kern S.E., Levin B., Tepper ].E., Van Cutsem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 44 :
593-616.
Kampman E., Bueno-De-Mesquita H.B., Boeing H., Gonzales C.A., Starn
B., Van't Veer P., Stolzenberg-Solomon R. , Bingham S.A., Vasen H.F.A.,
2008. Gastrointestinal Cancer: Epidemiology. In Kelsen D.P., Daly J.M.,
Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles
and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section I. 1: 3-14.
Kelsen D.P., van de Velde C.J.H., Minsky B.D., 2008. Gastric cancer: Clinical
Management. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper
].E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal
Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. Section III. 23: 285-318.
Lambert R., Parkin D.M., Gastric Cancer: Epidemiology, Screening, Surveillance
and Prevention. In Kelsen D .P. , Daly ].M., Kern S.E., Levin B. , Tepper
].E., Van Cutsem E., (editors) . Principles and Practice of Gastrointestinal
249

Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins.


Philadelphia. Section III. 19 : 231-244.
Levin B., 2008. Colorectal Cancer: Screening and Surveillance. In Kelsen D.P.,
Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 39:
527-538.
Lipkin S.M., Offit K., 2008. Gastrointestinal Cancer: Cancer Genetics. In Feig
Barry W, Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D.
Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4rh edition. Lippincott,
William & Wilkins. Philadelphia. Section 1. 3: 27-44.
Lugli A., Jass J.R. , 2008. Gastrointestinal Cancer: Pathology and Molecular
Pathology. In Feig Barry W, Berger David A., Fuhrman George M.,
(editors). The M .D . Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th
edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. Section 1. 2: 15-
26.
Millikan K.W, Littrell L.A., Myers J.A., 2003. Cancer of The Esophagus. In
SaclaridesT.J., Millikan K.W., Godellas C.V, (editors). Surgical Oncology.
An Algorithmic Approach. Springer. New York. 27: 244-257.

Mishra R., Powell S.M., 2008. Gastric Cancer: Molecular Biology and Genetics.
In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem
E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd
Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Section III. 20: 245-256.
Nivatvongs S. 2007. Latge Bowel Carcinoma: Screening, Surveillance, and
Follow Up. In Gordon Philip H., Nivatvongs S. (editors). Neoplasms of
The Colon, Rectum, and Anus. 2nd Edition. Informa Healthcare. New
York. 2: 39-48.
Parikh Alexander A., VaporciyanAraA., Hofstetter Wayne L., 2006. Esophageal
Carcinoma. In Feig Barry W , Berger David A., Fuhrman George M. ,
(editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th
edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 8: 192-204.
Phang P.T., Wong WD., 2005. Preoperative Evaluation of The Rectal Cancer
Patient: Assessment of Operative Risk & Strategy. In Fazio VW, Church
J .M., Delaney C.P., (editors). Current Therapy in Colon & Rectal Surgery.
2nd Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 30: 165-170.
250

Rothenberger D., Garcia-Aguilar, 2005. Ractal Cancer: Local Treatment. In


Fazio VW, Church ].M., Delaney C.P., (editors). Current Therapy in
Colon & Rectal Surgery. 2nd Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia. 32:
179-184.
Saclarides T.J ., 2003. Rectal cancer. . In Saclarides T.J ., Millikan K.W, Godellas
C.V, (editors). Surgical Oncology. An Algorithmic Approach. Springer.
New York. 39: 364-373.
Saltz L.B., 2008. Systemic Therapy for Metstatic Colorectal Cancer. In Kelsen
D.P. , Daly J.M. , Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 45 :
617-630.
Sandler R.S., 2008. Gastrointestinal Cancer: Screening & Surveillance. In Feig
Barry W, Berger David A., Fuhrman George M., (editors). The M.D .
Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott,
William & Wilkins. Philadelphia. Section 1. 4: 45-54.
Sarr M.G., Lillemoe K.D., Singh Bhugwan, KrigeJ.E.J., Bornman P.C., 2007.
Dennervation: Pain Management. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y.,
(editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary
Surgery. Springer. New York. Section 6: 745-752.
Siewert J.R., Molls M., Zimmermann F., Lordik F., 2008. Esophageal Cancer.
Clinical Management. In Feig Barry W, Berger DavidA., Fuhrman George
M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th
edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. Section II. 18:
203-230.
Simmang C.L., Huber P.J., 2005. ManagementofCancerofThe Colon (Including
Adjuvant Therapy) . In Fazio VW, Church J.M., Delaney C.P., (editors) .
Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 2nd Edition. Elsevier Mosby.
Philadelphia. 64: 379-388.
Stemmermann G.N., Fenoglio-Preiser C.M., 2008. Gastric Cancer: Pathology.
In Kelsen D .P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem
E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd
Edition. Wolters Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Section III. 21: 257-274.
Van Cutsem E., D 'Hoore A., De Vleeschouver C., Decaestecker ]., Pennickx
F., 2008. Colon Cancer: ManagementofLocareionalDisease. In Kelsen D.P.,
Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E. , Van Cursem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
251

Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VII. 43:


581-592.
Van Helmond ]., Beart Jr R.W, 2005. Cancer of The Rectum. Management &
Adjuvant Therapy. In Fazio VW, Church J.M., Delaney C.P., (editors).
Current Therapy in Colon & Rectal Surgery. 2nd Edition. Elsevier Mosby.
Philadelphia. 31: 171-1 78.
Yen T.WF., Evans D.B., Pedrazzoli S., Pasquali C., Sperti C., Nakakura E.,
Duncan M., Eckhauser F., 2007. In Clavien P-A., Sarr M .G., Fong Y.,
(editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary
Surgery. Springer. New York. Section 6. 763- 798.
Zelenetz A.D., 2008. Lymphomas of Gastrointestinal Tract. In Kelsen D.P.,
Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section VIII. 49:
671-692.
B B VII
Kanker Hatl,
Kandung Empedu/
Sistem Biliar., dan
Pankreas
A PANDUAN PENATAIAKSANAAN KANKER HATI
I. PENDAHULUAN
Kanker hati banyak dihubungkan dengan adanya infeksi virus hepatitis B
ataupun C, dan adanya cirrhosis hepatis oleh karena beberapa sebab antara
lain alkoholisme, bahan-bahan nitrites, hydrocarbon, polychlorinated biphenyls,
Wilson disease, hemochromatosis. Oleh karena itu, di negara dengan insiden
hepatitis B (HBV) dan C (HCV) yang tinggi akan mempunyai insiden HCC
yang cukup tinggi pula.
Kontaminasi makanan dengan ajlatoxins yaitu suatu bahan metabolik
yang diproduksi oleh jamur Aspergillus jlavus dan Aspergillus parasiticus,
dikatakan sebagai faktor etiologi atau faktor resiko terjadinya HCC (World
Cancer Research Fund International/ WCRF, 1997).

Merokok atau penggunaan tembakau juga dikatakan sebagai faktor resiko


terjadinya HCC
Di daerah yang mempunyai insiden tinggi, lebih banyak dijumpai pada
laki-laki dengan rasio 8 : 1, sedangkan di negara maj u (insiden rendah) , rasio
antara laki-laki dan wanita hampir sama.
Tipe patologi yang sering dijumpai adalah HCC (=hepatocellular
carcinoma), yang berasal dari hepatocyt dan cholangiocarcinoma berasal dari
sel-sel duktal sistem biliair.
Pembedahan dari hepar secara umum merupakan "pembedahan anatomis",
dalam hal mana ahli bedah harus menguasai an~tomi dan topografi hepar
secara detail.

II. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakan berdasarkan atas
A. Anamnesis
Adanya faktor resiko -7 penderita hepatitis B atau C, alkoholisme
Adanya berat badan yang turun (bemakna dari segi onkologis)
Adanya nyeri pada hipokhondrium kanan atau nyeri pada "pundak
kanan atau kiri'' (referred pain) -7 tumor yang terletak pada facies
diaphragmatica
Keluhan "badan lemah", lemas, perut yang membesar secara progresif
Adanya riwayat perdarahan lambung/ hematochezia, atau melena
255

Atau munculnya hemorrhoids ~ akhir-akhir ini ~ tidak langsung


disebabkan oleh tumor hepar, tetapi lebih oleh karena adanya cirrhosis
hepatis yang disertai dengan meningkatnya tekanan sistem porta (portal
hypertension)

B. Klinis
Adanya ikterus ~ biasanya diketemukan pada HCC lanjut dengan
kegagalan fungsi hepar.
Pasien dapat datang dengan anemia.
Adanya "masa tumor" padat di hipokhondrium kanan (dan kadang kiri/
lobus kiri hepar)
Adanya tanda-tanda cirrhosis hati (sebagai penyakit yang "mendasari"
terjadinya HCC) ~ ascites, caput medussae, spider nevi.
Trias nyeri abdomen kanan atas, turunnya BB, dan adanya "masa tumor"
di perut kanan atas (hypochondrium kanan), adalah tanda yang cukup
spesifik untuk HCC.
Tandasindroma paraneoplastikantaralain ~ hipoglikemia, hiperkalsemia,
eritrositosis, hypertrophicpulmonary osteoarthropathy kadang kala di jumpai
pada pasien dengan HCC.
Dapat terjadi pasien datang dalam keadaan darurat ~ terjadinya
perdarahan dari tumor pada heparnya.

C. Pemeriksaan Laboratorium
Secara spesifik tidak diketemukan kelainan
Pada stadium lanjut akan terlihat tanda-tanda kegagalan fungsi hepar
Tumor marker AFP meningkat meskipun tidak pada semua HCC.
Dikatakan AFP meningkat pada 50 - 90% dari pasien dengan HCC.
Adanya kenaikan AFP > 200 nglmL pada pasien dengan cirrhosis dan
adanya "masa tumor" di hepar ~ harus dicurigai sebagai HCC. AFP
dapat digunakan baik sebagai alar skriner, diagnosis, ataupun monitoring
pasca terapi.

D. Pemeriksaan Imaging
USG merupakan alar sederhana yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
"masa tumor" di hepar. USG hepar dapat diperkuat dengan bantuan
kontras
C .T. Scan ~ merupakan alar imaging yang baik untuk diagnosis HCC.
Penggunaan kontras ~ menunjukan tumor yang hipervaskular (pada
256

fase arterial) dan menunjukan gambaran washout pada fase vena. C.T.
Scan juga dapat menunjukan adanya invasi tumor pada sistem portal,
dan membantu menentukan teknik pembedahan dan operabilitas. Helical
C. T. dikatakan lebih baik dari M.R.I., oleh karena dapat melihat organ-
organ abdomen secara lebih lengkap dan mendetail.
Teknik yang lebih mutahir dan mempunyai ketepatan yang lebih
tinggi adalah C. T. arterial portography (C. T.A.P) ataupun C. T. hepatic
arteriography (C. T. H .A.).
M.R.I. -7 merupakan alar diagnostik yang cukup baik pada HCC.
Masalah imaging pada HCC adalah untuk mendiagnosis lesi yang kecil
(diameter < lcm) adalah sulit, meskipun menggunakan kontras. Sering
terjadi area dengan arterial vascularization tidak berkorelasi dengan lokasi
tumor (tumor kecil).

E. Biopsi
Biopsi dapat dilakukan dengan jarum halus dengan atau tanpa bantuan
USG, CT Scan (guided biopsy)
Biopsi tidak dianjurkan pada "masa'' di hepar yang dicurigai HCC -7
operabel.
Biopsi jarum (FNA atau core needle biopsy) -7 tumor yang non operabel

Ill. SKRINING
Hepatitis B dan C carrier
Usia (Asian) -7 laki > 40 tahun; wanita > 50 tahun
Riwayat Keluarga dengan HCC
Cirrhosis hepatis oleh karena sebab lain (alkoholisme)
Skrining dengan USC (periodik) dan pemeriksaan kadar AFP juga secara
periodik
Interval dari skrining tergantung pada insiden HCC di tempat skrining.
Pada umumnya skrining dilakukan antara 6 bulan sampai 1 tahun interval
tergantung faktor resiko.

IV. PATOLOGI
Pada umumnya tumor ganas primer hepar adalah berasal dari sel-sel hepar
yang disebut sebagai Hepato Cellular Carcinoma (HCC); dan tumor ganas
primer yang berasal dari sel-sel duktal dar~ sistem biliair yang disebut Cholangio
Carcinoma intrahepatal. Dan ripe patologi yang lain adalah tumor ganas yang
257

berasal dari jaringan mesodermal, dan tumor-tumor sekunder atau metastasis.


Tumor metastasis pada hati dapat berasal dari hampir semua carcinoma organ
solid, antara lain yang sering bermetastasis pada hepar adalah kanker dari G.!
tract, mamma, ginjal, paru, thyroid.

Beberapa subtipe dari Hepato Cellular Carcinoma (HCC), seperti


fibrolamellar pattern (pada usia muda, prognosis lebih baik), trabecular,
pseudoglandulal/ acinar, compact dan scirrhous.

Dari segi klinis atau makroskopis (yang akan mempengaruhi pemilihan


terapi/ teknik bedah -7 terdapat tipe nodular, tipe masif, dan tipe diffus.
Cholangiocarcinoma (CCA) -7 makroskopis dapat bersifat papillary (5%),
nodular (20o/o), dan sclerosing (70%). Sclerosing -7 prognosis yang terburuk.

Cholangiocarcinoma yang terdapat pada percabangan ductus hepaticus


dextra et sinistra (bergabung menjadi ductus hepaticus communis) -7 disebut
sebagai tumor Klatskin (1965).

V. STADIUM DAN SKORING HCC


Beberapa sistem staging/ scoring pada HCC antara lain: The Cancer
of The Liver Italian Program (CLIP), The Chinese University Prognostic
Index (CUPI), French Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome
Hepatocellulaire (GRETCH); Japan Integrated Staging QIS); Okuda Scoring/
Staging; dan The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System.
Pada umumnya staging dan skoring diatas mengkombinasikan antara
lain stadium tumor/ HCC, fungsi hati, kondisi fisik pasien dan efek dari
terapi. Dari sekian sistem staging dan skoring, hanya Barcelona Clinic Liver
Cancer Staging System (BCLC), yang mengkombinasikan ke-empat faktor
diatas. Kombinasi (BCLC) tersebut an tara lain: an tara Stadium A,B,C, dan D
(terminal) dengan Performance Status, Child-Pugh Class, Okuda Stage,dan
Tumor Stage (Di Bisceglie, et al., 2009)
258

VI. STADIUM KLINIS


DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS
T1
Sohtlr y tumor without vascular invasion IOifi·iii
T1 NO MO
NO
No regional lymph node metastasrs

T2
Sohlary tumor wrth vascular mvasion or multJple
tumors. none :-5 om
NO
No regional lymph nooo metastasis

11 T3
----------~-III!!III-­ @@[.!jllt·l
Mulhple tumors >5 em or lVmor mvolvinQ
a major ~nch of the portal or hepati<; \<ein(s) T3 NO Mll
NO
No regional tymph nodo rnetlstasrs

T4
Tumor(s) with direct 1nva11on ol adjacont O<{l<lns
14f:!.[jli!:l
other than tho gallbladder or wrih perforation of T4 NO MO
vrsol!ral pentoneum
N·1 l-ifj.[ji![4
Regional lymph no~ meTastasis
A"fT N1 MO

Gambar 7. I. Stadium TNM Kanker Hepar BerdasarkanAJCC 2002


Dikutip dari Rubin &Hansen, 2008.
259

VII. TERAPI KANKER HEPAR

1. Pembedahan
Terapi bedah (hepatectomy) merupakan terapi yang akan memberikan survival
yang panjang, jika tumor diketemukan pada stadium dini. Disayangkan
bahwa oleh karena seringnya keterlambatan diagnosis (baik oleh karena
keterlambatan faktor pasien ataupun dokter) seringkali pembedahan bukan
merupakan pilihan yang tepat
Pembedahan hepar memerlukan pengetahuan yang eukup dengan anatomi
dari segmen-seg~en hepar dan vaskularisasinya.
Indikasi pembedahan adalah pada tumor sampai dengan diameter 5 em
dengan safety margin 1 em, dan pada lokasi yang aman, dengan perdarahan
yang pada umumnya dapat terkontrol. Pada tumor dengan diameter 5 em
atau lebih, seeara teknis perdarahan lebih banyak dan mempunyai rekurensi
lokal yang tinggi.

Gambar 7.2. Anatomi, Segmen, Yaskularisasi


(Dikutip dari Poston &Blumgart, 2003)
260

Salah satu pertimbangan untuk melakukan reseksi hepar adalah fungsi


hepar dan volume hepar yang tersisa untuk berfungsi kembali. Pada hepar
yang sehat maka FLR (Future Liver Remnant) 20 atau lebih dianggap cukup,
oleh karena kemampuan hepar sehat untuk regenerasi adalah sangat baik.
Sebaliknya pada hepar yang tidak baik fungsinya oleh karena adanya penyakit
khronis yang mendasari, maka sebagai panduan FLR adalah 40% atau lebih
(Choi, et al., 2006).
Pembedahan hepar dapat dilakukan tanpa memperhitungkan vaskularisasi,
atau melakukan reseksi anatomikal.

Demikiandalam memilih pasien untuk pembedahan perludipertimbangkan


beberapa hal lain ataupun ko-morbiditas seperri adanya cirrhosis hepatis, fungsi
hati secara keseluruhan. Salah satu teknik untuk melakukan assessment bagi
kandidat pembedahan adalah melakukan evaluasi fungsi hati menurut Child-
Pugh- Turcotte system, yaitu berdasarkan :
Grading dari encephalopathy
Grading Ascites
Kadar bilirubin (mgldL)
Kadar albumin (gldL)
Dikatakan merupakan kandidat pembedahan adalah Child-Pugh- Turcotte
A (Skor 5-6), Sedangkan Child-Pugh- Turcotte B (skor antara 7- 9) bukan
merupakan kandidat yang baik untuk pembedahan, dan Child-Pugh- Turcotte
C (skor 10- 15) merupakan kontra-indikasi pembedahan.
Teknik lain untuk melakukan evaluasi fungsi hati ~ CLIP (Cancer of the
Liver Italian Program), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) dapat di baca
pada salah satu buku referensi.
Pada pembedahan hepar, hepar harus di mobilisasi secara adekuat dan
melakukan evaluasi secara teliti adanya deposit atau metastasis tumor ekstra
hepatal. Ligamentum hepato-duodenale ~ dievaluasi terhadap adanya
pembesaran KGB. Teknik mengatasi perdarahan yang lain adalah dengan
melakukan Pringle maneuvre, yaitu memasang klem non traumatik pada
ligamentum hepato-duodenale a taupun melakukan isolasi komplet vaskularisasi
hepar.
Transfusi darah hampir selalu diperlukan pada pembedahan hepar.
Tipe histologi yang lain seperti cholangiocarcinoma mempunyai sifat untuk
tumbuh intraduktal. Sehingga gejala yang awal timbul adalah adanya ikterus
obstruktifa.
26f

Teknik/ Tipe Pembedahan Hepar (Operabel Tumor) adalah


Non Anatomical Resection -7 merupakan reseksi terbatas yang disebut
juga sebagai segmentectomy -7 mengangkat segmen hati yang mengandung
tumor. Dilakukan terutama pada keadaan cirrhosis hepatis dan pada
tumor yang kecil. Pembedahan non anatomikallebih sering memberikan
komplikasi perdarahan.
Anatomical Resection. Pembedahan anatomikal mengikuti vaskularisasi
(terutama portal), biasanya bersifat kuratif. Reseksi menuruti pola
anatomi, dan pembuluh darah arteri dan sistem porta dicari terlebih
dahulu dan diikat. Demikian juga sistem biliair dieksplorasi, dan diikat.
Beberapa tipe hepatectomy adalah:
1. H emihepatectomy baik kanan atau kiri
2. Extended Right hemihepatectomyl right trisectionectomy -7 reseksi hepar
lobus kanan -7 segmen IV, V, VI, VII, VIII
3. Extended Left hemihepatectomyl left trisectionectomy -7 reseksi hepar
segment II, III, IV, V, VIII.
4. Orthotopic Liver Transplantation -7 transplantasi liver dari donor
yang sesuai -7 menurunkan kemungkinan rekurensi tumor, sekaligus
mengangkat dan mengganti hepar yang parenchimnya sudah rusak.
5. Reseksi lobus kaudatus -7 lokasi yang sulit memerlukan ahli bedah
hepar yang berpengalaman.

Teknik Pengobatan Lokal Lain (Non Resectable HCC)


Local Ablative Therapies
Percutaneus Ethanol Injection (dengan panduan USG)
Cryotherapy -7 tidak banyak lagi digunakan oleh karena komplikasi yang
serius -7 perdarahan, fistula empedu, trauma "din gin", myoglobinuria dan
gagal ginjal.
Radio-Frequency-Ablation (RFA) -7 meskipun mempunyai angka rekurensi
yang lebih tinggi dibandingkan pembedahan, tetapi mempunyai survival
yang sama.
Transcatheter arterial embolization/ Transarterial Chemoembolization
(TACE) -7 dilakukan pada kanker hepar yang besar/ non resektabel -7
dengan teknik ini tumor diharapkan mengecil -7 pembedahan ataupun
dengan pemberian terapi yang lain. Komplikasi yang terjadi cukup serius,
terutama jika tumor yang diembolisasi berdiameter lebih dari 10 em -7
nausea, febris, nyeri, gagal fungsi hati, nekrosis hati. Obat yang sering
diberikan pada TACE adalah cis-platinum yang diemulsikan dengan
262

lipiodol (kontras) dan diberikan rerlebih dahulu sebelum ditutup dengan


gelatin/ gel foam (embolisasi).
Transarterial microsphere -7 bahan radioaktif (internal radiotherapy) yang
disuntikan secara transarterial. Pengobatan ini mempunyai indikasi yang
serupa dengan TACE, tetapi menggunakan bahan-bahan radio-isotop
seperti 90 Y (Yttrium) microsphere, 1131 -lipiodol.
Radioterapi -7 perlu dipertimbangkan bahwa sel hepar normal hanya
mampu menerima radiasi sebesar maksimum 40 Gy.
Pemberian terapi target (sorafenib) yang ditujukan sebagai terapi sistemik
-7 dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik terhadap kontrolloko-
regional.

Radioterapi
Dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 30 Gy.
Dosis > 30Gy -7 radiation hepatitis
Dapat merupakan terapi paliatif
Radioterapi -7 transarterial -7 microsphere.

Terapi Sistemik
Kemoterapi -7 5FU, cis-platinum, vinblastin, etoposide, mitoxantrone -7
baik sebagai obat tunggal ataupun kombinasi
Memberikan respon pada 15 - 20% pasien
Respon pendek -7 progresi
Pemberian kemoterapi 5FU secara kontinyu dosis kecil dengan kombinasi
dengan imun-modulator interferon atau kemoterapi lain sebagai
pengobatan metronomik -7 hasil yang belum jelas dan memerlukan
penelitian yang lebih besar

Terapi terhadap Metastasis pada Hepar


Pada prinsipnya adalah sama. Yang perlu dilakukan adalah assessment terhadap
tumor primer (misalnya pada kolon/ rectum) apakah terkontrol dengan baik?
Makros dari metastasis -7 single, multiple, resekrabel, sensitive terhadap
kemoterapi. Terapi juga dapat bersifat sisremik, lokal, arau ablative local.

VIII. PROGNOSIS
Prognosis pada umumnya buruk, terutama disebabkan oleh karena adanya
penyakit hepar kronis yang mendasari terjadinya keganasan.
263

IX. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR


Diagnosis

Anamnesis 7 faktor resiko hepatitis B, C .


Vaksinasi thd hepatitis 7 peneegahan primer
Klinis 7 nyeri, massa pada perut kanan atas, turunnya BB seeara
bermakna (BB turun > 10°/o dalam waktu kurang dari 6 bulan)
USG, C.T.Sean 7 massa pada hepar (terutama pada penderita
hepatitis kronis/ cirrhosis hepatis).
Laboratorium 7 fungsi hepar (penyakit hati kronis, hepatitis B,
C.) dan tumor marker AFP.
Biopsi 7 tumor operabel 7 hindari
Skrining untuk menemukan kanker hati (HCC) dini adalah
melakukan skrining terhadap populasi dengan resiko tinggi
yaitu populasi dengan hepatitis B dan C. Teknik skrining adalah
pemeriksaan USG dan kadar AFP.

Terapi
Pembedahan 7 sulit dan harus dikerjakan pada ahli bedah
berpengalaman dengan pembedahan hepar.
Jika dijumpai seeara insidental pada saat laparotomy untuk
indikasi lain 7 ethanol absolut injeksi pada tumor kecil (< 2em),
dan disuntikan tidak lebih dari 10 em (dosis 8- 10 ee) (Choi, et
al. , 2006)
Pada keadaan darurat oleh karena perdarahan 7 pada laparotomi
7 dilakukan injeksi ethanol absolut pada "tempat perdarahan" 7
menghentikan perdarahan.
Pada tumor besar (5 s/d 10 em) 7 dikirim untuk TACE (dilakukan
oleh invasive radiologist, hepatologist).
Kemoterapi atau radioterapi 7 lihat hasil dan indikasi.
264

X. ALGORITME PENATALAKSANAAN KANKER HEPAR


Karsinoma Hepar
(Hepatocellular Carcinoma/ H CC)

A.
Initial Assessment
Fungsi hati (gaga! fungsi hati, cirrhosis)
-
Mencegah perdarahan varices esofagus
(pre-op sclerotherapy controversial)
Transcatheter arterial chemoembolization
I B.
Terapi Child-pugh C
Pre-op portal vein embolization
(~ hipertrofi lobus kontralateral)
1

~ ~
Transplantasi Terapi Supportif

+
Child-p ugh A
+
Child-pugh B

Reseklabel
~
Non resektabel Kandidat utk
ablasi
1
Trans plan
tasi
l
Transplantasi/ ablasi
tidak
memungkinkan

~ T idak
Kandidat utk mungkin Transplantasi Ablasi
terapi ablasi Ablasi Terapi supportif
optimal

~ ~
Ablasi Terapi I. Utk lesi kecil yg sulit Orthotopic liver
Supportif reseksi/ berbabaya transplam

j
(locasi sentral, diantara
vena hepatika)
2. 85% 4 year survival

Reseksi

I . Transcatheter arterial embolization


2. Percutaneous ethanol injection (basil
komparabel dengan reseksi
pada tumor < 5 em
3. Cryoablation

I. Kontra indikasi ~ literatur


2. MortalitasS-1 0%
3. Reseksi segmental lebib memungkinkan

Bagan 7.1. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepar (HCC)


(Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. Surgical Oncology: AnAlgorithmic Approach)
265

B. PANDUAN PENATAIAKSANAAN KANKER


KANDUNG EMPEDU ATAU SISTEM BILIAR
Kanker Kandung Empedu
Merupakan kanker yang jarang terdiagnosis pada stadium awal, karena tidak
adanya gejala dan tanda yang spesifik. Pada umumnya, gejala tidak dapat
dibedakan dengan adanya "batu saluran empedu", yaitu dispepsia. Kanker
kandung empedu yang dijumpai secara insidental pada saat operasi batu
empedu dan dapat diangkat dengan baik -7 prognosis yang lebih baik.
Sebagai etiologi -7 ditemukan bersamaan dengan cholelithiasis pada 75
- 92o/o pasien.
Enam puluh (60o/o) persen terdapat pada fundus dari vesica fellea, dengan
tipe patologi adenocarcinoma papillary type.
Penyebaran atau ekstensi tumor adalah ekstensi langsung pada hepar,
peritoneal seeding dan KGB di sekitarnya.
Gejala yang timbul adalah dispepsia, rasa nyeri, adanya "massa" di perut
kanan atas -7 terabanya kandung empedu, ikterus obstruktif.
Tumor markers -7 CEA dan CA 19-9.
Pemeriksaan imaging tidak spesifik (tidak sensitif) pada kanker kandung
empedu stadium awal. USG, CT scan -7 lebih baik pada stadium lanjut/
metastasis.

Stadium tumor berdasarkan TNM (AJCC 2002).

Terapi adalah pembedahan -7 kontroversi karena data (literatur barat)


-7 56°/o sudah terjadi metastasis pada KGB. Hepatectomy bersamaan dengan
pengangkatan VF. kadangkala harus dilakukan -7 mencapai surgical safety
margin yang baik.
Terapi paliatif -7 mengatasi ikterus -7 gagal hepar -7 bypasslstenting
Terapi sistemik -7 5FU dan doxorubicin -7 respons pada 30- 40°/o pasien,
sebagian besar akan meninggal dalam waktu 12 bulan atau kurang.
266

C. PANDUAN PENATAIAKSANAAN KANKER


PANKREAS

I. PENDAHULUAN
Epidemiologi & Faktor Risiko
Kanker pankreas merupakan kanker no. 8 terbanyak di U.S., dan penyebab
kematian ke-5 oleh karena kanker pada orang dewasa. lnsiden kanker pankreas
tidak setinggi kanker dari G.!. tract. Enam puluh persen (60%) dari kanker
pankreas terdapat di negara maju/barat, sedangkan 40% terdapat di negara
berkembang.
Di USA, terdapat 3 1.000 kasus baru per tahunnya; dan 50% lebih
tinggi pada populasi Africa-Americans dibandingkan kulit putih. Laki-laki
mempunyai insiden yang lebih tinggi dibandingkan wanita.
Demikian juga insiden meningkat dengan meningkatnya umur populasi.
Meskipun dengan diagnosis dini, sebagian besar penderita kanker pankreas
akan meninggal dunia sebagai akibat rekurensi atau metastasis dari kanker
pankreasn ya.
Sebagai faktor risiko adalah 7 merokok, kebiasaan minum alkohol, diet
dengan tinggi lemak hewani, diabetes, pankreatitis, dan infeksi Helicobacter
pylori.

Biologi Molekuler
Kanker pankreas dapat berasal dari diferensiasi kelenjar eksokrin ataupun
diferensiasi kelenjar endokrin. Tipe patologi yang sering dijumpai adalah
infiltrating ductal adenocarcinoma merupakan jenis tumor ganas yang
memproduksi muksin dan secara klinis agresif. Tipe yang lain adalah intraductal
papillary mucinous neoplasm (IPMN), yang secara patologis berbeda.

Gatekeeper genes 7 "tumor supressor genes" 7 seperti APC gene yang


menghambat pertumbuhan adenoma pada familial adenomatous polyposis dari
pada kolon dan gen yang lain adalah MENJ gene (multiple endocrine neoplasia
syndrome) tidak dijumpai mengalami mutasi pada kanker pankreas.

Sebaliknya, adanya perubahan-perubahan kromosom, seperi:i 7


translokasi kromosom, delesi parsial, insersi kromosom merupakan hal yang
sering dijumpai pada kanker pankreas dan bersifat heterogen. Perubahan
267

banyak dijumpai pada kromosom 9p (CDKN2AI piG), 17p (TP53/p53),


18q (SMAD4/DPC4) -7 mutasi dari tumor supressor genes. Tumor Supressor
genes lain yang sering dijumpai mengalami mutasi pada pancreatic ductal
adenocarcinoma adalah TGFjJ, Activin receptor genes -7 growth factors yang
akan berikatan "binding" dengan reseptor pada permukaan sel (TGFjJR &
Activin binding receptors) -7 proliferasi sel. Mutasi ini sering berhubungan
dengan adanya MSI dan DNA Mismatch repair gene. MKK4 gene yang dalam
keadaan normal berperan untuk memulai terjadinya apoptosis, pada 4%
kanker pankreas mengalami mutasi dan tidak berfungsi. STKII, BRCA2,
DCC, FHIT dan DMBTI juga merupakan tumor supressor·genes yang juga
ditemukan mengalami mutasi pada kanker pankreas.

Sementara itu, onkogen yang mengalami mutasi dan aktivasi (activating


point mutation) adalah Kras gene, yang dijumpai pada 90% ductal
adenocarcinoma pancreas. Mutasi Kras juga dijumpai (lebih jarang) pada
fenotipe medullary. Mutasi Brafgene -7 biasanya pada karsinoma , pankreas
yang disertai dengan DNA mismatch repair.
Mutasi Kras banyak dijumpai pada codon 12, yang akan menyebabkan
gangguan fungsi GTPase dari protein ras -7 aktivasi berlebihan dari signal
intraseluler -7 melalui MAPK (mitogen activated protein kinase) -7 proliferasi
sel yang berlebihan.
Braf gene -7 berhubungan dengan microsatellite instability (MSI) -7
menstimulasi MAPK kinase pathway.

Cyclin E di overekspresikan pada 5% kanker pankreas yang merupakan


hasil mutasi gen FBXW7 (tumor supressor gene) -7 siklus sel berjalan terus -7
proliferasi sel kanker.

Amplifikasi gen dijumpai pada beberapa loki dari kromosom termasuk di


antaranya -7 AKT2, MYB, Cyclin E.

Seratus persen ( 100%) kanker pankreas terdapat enzim telomerase yang


berlebihan (overekspresi) yang menyebabkan tidak memendeknya rantai
telomeres dan tidak terjadinya apoptosis dari sel kanker -7 imortalitas sel
kanker.

Problematik yang sering dijumpai pada kanker pankreas ialah adanya


kesulitan untuk menemukan kanker pankreas dalam stadium dini karena
tidak adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang pathognomonis pada awal
pertumbuhan kanker ini. Hal lain ialah assessment preoperatif tentang
268

resektabilitas tumor tidak sesuai dengan kenyataan pada saat pembedahan


sehingga resectability rate dari kanker pankreas, terutama pada senter-senter
yang tidak mengkhususkan pada kanker pankreas relatif rendah.

II. PATOLOGI
Pada prinsipnya, kanker pankreas dibagi atas kanker kelenjar eksokrin dan
kanker kelenjar endokrin. Sembilan puluh persen kanker pankreas dari kelenjar
eksokrin berasal dari duktuli pankreas. Enam puluh-70% terdapat pada kaput
pankreas dan sisanya terdapat, baik pada korpus dan kauda pankreas.
Beberapa subtipe dari kanker eksokrin adalah -7 serous cysadenocarcinoma,
mucinous cystic neoplasm high grade dysplasia (insitu cancer), intraductalpapillary
mucinous neoplasma high grade dysplasia (insitu carcinoma), intraductalpapillary
mucinous neoplasma with invasive carcinoma, intraductal tubular neoplasm with
high grade dysplasia (insitu cancer), intraductal tubular neoplasm with invasive
carcinoma, pancreatic intraepithelial neoplasm (Pan!N) grade 3, invasive
ductal adenocarcinoma (subtype-? tubular, adenosquamous, colloid, hepatoid,
medullary, signet ring cell, undifferentiated ca, undi.ff ca with osteoclastic giant
cells), acinar cell carcinoma, acinar cell cystadenocarcinoma.

Patologi tumor endokrin -7 poorly differentiated endocrine carcinoma (small


cell,· large cell ca), mixed acinar-endocrine ca, mixed acinar-ductal ca, mixed
ductal-endocrine ca, mixed acinar-endocrine-ductal ca, pancreatoblastoma, solid
pseudopapillary neoplasm (malignant).

Tipe patologi tumor jinak, baik dari kelenjar endokrin ataupun eksokrin
dari pankreas tidak dimasukkan pada tulisan ini. Tipe yang ditulis dengan
huruf ditebalkan adalah subtipe yang paling banyak dijumpai pada kanker
pankreas.
269

Ill. STADIUM KLINIS


DEFINITION O F TNM STAGE GROU PINGS

T1
rumor llrn•ted to the pancreas. ~2 err ~;if!·W
in greatest <hmonsiM T1 NO MO
T2
Tumor lnn•ted to he pancreas. >2 em
on greatest domension
NO
No regoonaltym011 OOde metaslasos

T3
Tu~ extou<ls beyond the pancreas wothout
lflYO'vement of the celiac axis or the supeuor
l'ifi.!JifJ
T3 NO MO
mesenteric artery
NO
No regional lymph node metast<JSlS

N1 -~
All9oonally.-npll no<le metastasis
...
::c
~
c
::l

T4
Tuorror tnvades the celiac axrs or the supetlor
me!Xjnleric artery (unresectable promary
tumor)

M1
Distant metastasis

Gambar7.3. Stadium TNM Kanker Pankreas berdasarkan AJCC 2002


(Dikutip dari Rubin &Hansen, 2008)
270

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis ditentukan berdasarkan atas

Anamnesis
Adanya faktor familial -7 Lynch syndrome, von Hippe! Lindau syndrome,
MEN Type2, ataxia-teleangiectasia syndrome, mutasi BRCA2.
Adanya faktor risiko seperti -7 merokok, alkoholisme, diabetes,
pankreatitis, infeksi virus (Mumps virus/parotitis), infeksi Helicobacter
pylori dari lambung.
Dispepsia.
Turunnya Berat Badan (BB) -7 bermakna onkologis.
Nyeri pada epigastrium -7 sampai ke punggung yang awalnya
bersifat dull dan sulit dilokalisir, sampai nyeri "hebat" yang tembus ke
punggung (hal ini terjadi karena adanya infiltrasi tumor pada plexus
celiacus).
Adanya pruritus, gatal (karena adanya ikterus obstruktiva).
Adanya ikterus -7 urine gelap.
Adanya feses yang pucar/steatorrhoe.
Anorexia -7 gastric outlet syndrome (terasa cepat penuh pada saar
makan).
Vomitus.

Pemeriksaan Klinis
Malnutrisi.
Adanya hydrops dari kandung empedu tanpa rasa nyeri (Murphy's
sign -) -7 Courvoisier's Law.
Trias kanker pankreas -7 nyeri, ikterus obstruktifa, hidrops kandung
empedu.
Massa di epigastrium.
Terabanya KGB di suprakalvikuler kiri (Virchow's nodes)-? metastasis
pada KGB supraklavikuler menunjukan suatu kanker stadium lanjut.
Adanya "massa" di umbilicus -7 Sister Marry Joseph node -7
menunjukkan adanya peritoneal seeding dari kanker pankreas.

Pemeriksaan Laboratori urn


Adanya kenaikan kadar bilirubin secara paralel -7 Bilirubin Direk dan
total meningkat secara paralel dan terus-menerus (tidak terdapat kenaikan
271

bilirubin yang fluktuatif -7 misalnya pada pemeriksaan serial)


Pemeriksaan amilase dan lipase tidak spesifik pada kanker pankreas
Pemeriksaan tumor markers, seperti CEA dan CA19-9 (terutama
CA19-9) -7 dapat bersifat diagnostik dan membantu monitoring
penderita kanker pankreas pascaterapi -7 rekurensi.
Pemeriksaan laboratorium lain -7 melengkapi persiapan terapi atau
pembedahan -7 terutama faal hemostasis mengingat adanya stasis
cairan empedu dan kemungkinan gangguan fungsi hati. Fungsi ginjal
juga harus mendapat perhatian karen a adanya peningkatan kadar
bilirubin -7 hepato-renal syndrome -7 gagal fungsi ginjal.

Pemeriksaan Imaging
USG -7 pemeriksaan yang cukup baik untuk diagnosis tumor
pankreas -7 tergantung dari keterampilan operator.
CT Scan -7 dapat melihat tumor, adanya infiltrasi jaringan/organ
sekitar, invasi pada sistem portal, a~anya metastasis pada KGB di
sekitarnya (stadium tumor), dan operabilitas/resektabilitas.
MRI, tidak terlalu sering digunakan pada kanker pankreas
PET scan -7 penggunaan bahan radioisotop fluorodeoxyglucose (FDG)
untuk tujuan diagnosis dan adanya metastasis. Penggunaan FDG
PET scan menjadi kurang sensitif dengan adanya kenaikan kadar
glukosa (pasien diabetes mellitus) ataupun adanya pankreatitis kronis
(inflamasi).
Penggunaan MRI dengan material kontras gadolinium -7 digunakan
untuk pasien yang alergi dengan kontras pada CT Scan -7 Magnetic
Resonance cholangiopancreatography.

Pemeriksaan Lain
Endoskopi -7 ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
-7 dilakukan untuk diagnosis, terutama jika sulit dibedakan
bahwa obstruksi empedu disebabkan oleh batu (cholelithiasis/
choledocholithiasis) ataupun karena infeksi. Untuk menghindari
terjadinya infeksi/sepsis dan stasis empedu maka pada ERCP rutin
harus dipasang stent.
Endoscopic Ultrasonography -7 dilakukan transduodenal USG dengan
endoskopi yang bertujuan untuk melihat ekstensi kanker pankreas,
resektabilitas dan adanya invasi tumor pada v.porta.
Laparoscopy -7 merupakan tindakan diagnostik, dan untuk
272

mengevaluasi resektabilitas tumor. Pembedahan laparoskopik untuk


reseksi kanker pankreas juga sudah berkembang dengan pesat
meskipun masih harus menunggu hasil akhir yang lebih baik.

V. TERAPI
Sebagai modalitas utama terapi kanker pankreas adalah pembedahan.
Pembedahan pankreas merupakan teknik bedah yang cukup sulit (karena
lokasinya) dan hasil pembedahan yang masih kurang baik. Ketahanan hidup
5 tahun pada reseksi kanker pankreas adalah < 25%, dengan median survival
20-25 bulan.
Problem lain adalah setelah melakukan evaluasi preoperatif, resektabilitas
kanker pankreas masih rendah.

Dengan adanya hiperbilirubinemia, adanya stasis empedu, gangguan


fungsi hati, malnutrisi yang berjalan cukup lama, pembedahan juga merupakan
risiko yang cukup besar.

A. Persiapan Terapi/Pembedahan
Beberapa hal yang harus dipersiapkan ialah memperbaiki nutrisi penderita,
memperbaiki faal hemostasis, mencegah terjadinya infeksi sekunder
(cholangitis), dan mengatasi stasis empedu (pemasangan stent), jika bilirubin
tinggi dan adanya gejala-gejala cholangitis.

B. Teknik Pembedahan
1. Tumor Operabel
Pancreticoduodenectomy standar.
Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPP D).
Total Pancreatectomy.
Regional Pancreatectomy.
Extended Pancreatectomy (M.D. Anderson Techniques) ~ referensi
teknik bedah -7 Hwang et al., 2006 M.D. Anderson Handbook of
Surgical Oncology.
Feeding jejunostomy ~ perlu dipertimbangkan pada pembedahan
yang ekstensif ~ pemberian makan awal.
273

..,,
''
,• I
r r'
~-

Gambar 7.4. ·.w


Pancreatico-duodenectomy -7 Modifikasi Whipple (Sphincter pylori -7 tidak dipertahankan. ="'...
~
(Dikutip dari Yen, T.W.F., et al. 2007) c:
:::!

Gambar 7.5. Pancreatico-Duodenectomy (Sphincter Preserving Pancreaticoduodenectomy/PPPD)


274

2. Tumor Non Operabel


Pemasang stent -7 drainage empedu (per-endoskopi/ERCP).
Pembedahan -7 BilioDigestive surgeries.
Choledochoduodenostomy -7 kontroversi terjadinya ascending infeksi pada
hepar dan cholangitis -7 evidence base?
Choledocho-jejunostomy -7 waktu pembedahan lebih lama.
Cholecysto-jejunostomy -7 patensi duktus sistikus, duktus hepatikus
komunis dan jarak antara tumor dengan muara duktus sistikus pada
duktus kholedokhus.
Cholecystostomy -7 jika kandung empedu masih poten, artinya duktus
sistikus paten, tidak ada bendungan, dan tumor terletak terbatas pada
kaput pankreas.
Prophylactic gastro-enterostomy -7 mengatasi kemungkinan terjadinya
gastric outlet obstruction -7 kontroversi.
Pemasangan T tube -7 drainage stasis dari empedu -7 tumor non-operabel,
dan pasien dengan performance status yang buruk.
PTCD/PTBD (Percutaneus Transhepatic Biliair Drainage -7 tidak
dianjurkan lagi, terutama jika tumor masih operabel, dan teknik drainage
dapat digantikan dengan stent.
Tindakan bedah yang cukup penting untuk mencegah komplikasi "nyeri"
dari kanker pankreas -7 injeksi alkohol absolut pada daerah splanchnic
(chemical splanchnicectomy) atau melakukan splanchnicetomy (merusak/
mengangkat plexus splanchnicus) .

Gambar 7.6. Manajemen "nyeri" -7 Chemical Splanchnicectomy


275

Penyuntikan alkohol absolut secara a vue -7 pada gangglion splanchnic


yang terletak di bagian posterior dari gaster. Curvatura minor gaster dibuka
maka ganglion/plexus splanchnic akan terlihat pada sekitar percabangan a.
coeliaca (menjadi a. gastrica sinistra, a. lienalis)

Terapi Adjuvant
Kemoterapi -7 5FU merupakan satu-satunya obat yang memberik efek
pada kanker pankreas -7 hasil masih sangat marginal.
Radioterapi -7 dapat diberikan preoperatif, intra-operatif (IORT=lntra
Operative Radiation Therapy), dan postoperatif
Concomitant Chemo-Radiation Therapy -7 diberikan preoperatif
diharapkan memberikan hasil yang lebih baik karena -7 vaskularisasi
masih baik, untuk mendapatkan surgical safety margin yang lebih baik,
menghambat terjadinya peritonal seeding pada saar operasi, pemilihan
kandidat reseksi lebih baik (pasien dengan post kemo-radioterapi pada
operasi jika masih didapatkan adanya penyebaran -7 terapi paliatif), dan
tidak ditakutkan adanya penundaan dari terapi postoperatif adjuvant -7 ·~

sebagai akibat adanya penyembuhan yang lama.


=....
~
c:
Molecular targeting therapy -7 telah mulai diberikan pada kanker pankreas ~

dengan hasil yang masih belum jelas.

VI. SURVEILANCEDAN FOLLOW UP


Untuk pasien yang dilakukan reseksi tumor dengan tujuan kuratif -7
follow up setiap 3 bulan.
Pemeriksaan rutin terhadap CEA dan CAI9-9 (terutama CAI9-9 -7
memprediksi rekurensi.
Foro toraks, CT Scan abdomen.

VII. PANDUAN BAGI AHLI BEDAH Dl PERIFIR


Reseksi kuratifkanker pankreas -7 sulit, sebaiknya tidak melakukan
jikamemangtidakmempunyai pengalaman (pembedahan pankreas
-7 merupakan pembedahan yang learning curve nya panjang, dan
memerlukan patient volume yang cukup besar -7 perlu dipikirkan
suatu senter yang fokus dan hanya mengerjakan pembedahan
pankreas.
Yang perlu dikuasai adalah pembedahan paliatif -7 menghilangkan
stasis empedu dengan tindakan bilio-digestive bypass (pemilihan
276

teknik agar dapat dipelaj ari dan dikuasai -7 choledochoduodenostomy,


choledocho-jejunostomy, cholecysto-jejunostomy, cholecystostomy)
Persiapan pasien unruk pembedahan -7 malnutrisi, faal hemostasis,
fungsi hati, fungsi ginjal dan sebagainya?
Manajemen nyeri (prophylactic splanchnicectomy).

VIII. ALGORITME PENATALAKSANAAN KANKER PANKREAS


Kanker Periampullary Pankreas

A.
Epidemiologi
Kanker Pankreats: Penyebab kematian no 5. o.k B.
kanker di U.S. Etiologi
Lalci > wanita Pankreas: merokok, nitrosamines pada makanan,
Umurt > 65 thn diabetes, pancreatitis
Lockasi Duct b iliaris: sclerosing cholangitis
15% Kaput Pan.kreas Ampullary: familial polyposis
I0"/o Distal ductus biliaris
IO% Ampulla
~·" nuntl..num

c.
Ultrasonogra phy
Diagnosis ContrGSt~nhanced CT scan
ikterus, nyeri, anorexia, fatigue,
Metastasis Lnn Regional nodes
BB turun, CA 19-9
lnvasi vaskular Biliary dilatation
Liver metastases
Vascular invasion

D.
Staging
Sesuai T.N.M. AJCC 2002
Non resectable
Assesment preop:
endoscopic stenting
E. Nonresectable bGSed on
Surgical resection +---- Kuratif
Terapi Palliatif -+ exploratory surgery:
Merupakan terapi operatille biliary byPQSs
Terbaik 7 kuratif if no metGStGSes
present;
gGStroj ejunostomy
ifgGStric oudet
obstructed

F. G. H.
Terapi Adjuvant Non Resetabel Follow-up
Preoperative! Neoadjuvant vs. Management "Nyeri" Symptom-directed approach
postoperative New chemotherapies?
T&rlletin~~; Therapy?

Bagan 7.2. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas


Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. (Surgical Oncology: An AlgorithmicApproac~
'177

(Algoritme lanjutan.)

Karsinoma Duktal Pankreas Corpus dan Caudal

A.
General Considerations
Hanya 15-20% pada korpus dan B.
kauda Diagnostic Imaging
Vague discomfort, BB turun Helical CT: signs of unresectability include superior
Hanya 4% pasien dengan ikterus mesenteric invasion, celiac axis or aortic involvement
Differential diagnosis: Ultrasonography!£ US
neuroendocrine tumors ERCP
cystic neoplasms MRI
ly mphoma
sarcoma

Metastasis Jauh Tanpa metastasis jauh


Penimbangkan kemoterapi

1
c.
Laparoscopy
lnspeksi 7 implant tumor
Peritoneal washings
(cytology)

Implant tumor atau Hasil Negatif


positive washings

1
Terapi suponif, penimbangkan Tumor kesan resektabel c.
kemoterapi dgn 5·Fu, gemcitabine Tumor Tidak Resektabel

1
D.
Dapatkan Spesimenjaringan
untuk diagnosis
Penimbangkan kemoterapi

Opl Reseksi

Bagan 7.3. Algoritme Penatalaksanaa Kanker Pankreas (lanjutan)


Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. (Surgical Oncology: An AlgorithmicApproac~
278

Karsinoma Duktal Pankreas Corpus dan Caudal


(lanjutan... )

D.
Resection
Palpasi liver dan pennukaan peiitoneal
Evaluasi celiac axis dan radix mesenterium

Non resektabel Kemungkinan dapat reseksi komplit (RO resection)

Radiasi Inj eksi alkohol pada celiac plexus


Intraoperative 20 Gy
External 45-50 Gy Distal pancreatectomy. splenectomy
Extended lymphadenectomy (controversial)
Kemoterapi
5-Fu based regimens
Gemcitabin

Gastrojejunostomy j ika ada tanda atau


gejala dari obstruksi gastric outlet
1
Pertimbangkan untuk radiasi
postoperative atau kemoterapi

Bagan 7.4. Algoritme Penatalaksanaa Kanker Pankreas (lanjutan)


Dikutip dan diterjamahkan dari Saclarides, et al., 2003. (Surgical Oncology: AnAlgorithmic Approadf)
279

IX. DAFTAR PUSTAKA


Choi Eugene A., Rodgers Steven E., Ahmad Syed A., Abdalla Eddie K., 2006.
Hepatobiliary Cancers. In Feig Barry W, Berger David A., Fuhrman George
M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of Surgical Oncology. 4th
edition. Lippincott, William & Wilkins. Philadelphia. 12: 320-366.
Hoffman J.P., Willet C.G., Cohen S.J., 2008. Pancreas Cancer. Clinical
Management. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper
J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal
Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. Section IV. 28: 377-394.
Hwang Rosa F., Grau Ana M., Spitz Francis R., Bouvet M., Fuhrman G.M.,
Berger D.A., 2006. Pancreatic Adenocarcinoma. In Feig Barry W, Berger
DavidA., Fuhrman George M., (editors).The M.D. Anderson Handbook
of Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott, William & Wilkins.
Philadelphia. 13: 367-390.
Lenert J. T., Bold R.J., Sussman J.J., Tyler D.S., 2006. Pancreatic Endocrine ·. ;

Tumor and Multiple Endocrine Neoplasia. In Feig Barry W, Berger David ="'.....
~
c
A., Fuhrman George M., (editors). The M.D. Anderson Handbook of :.:l
Surgical Oncology. 4th edition. Lippincott, William & Wilkins.
Kern S.E. , Gallmeier E., Goggins M., Hruban R.H., 2008. Pancreatic Cancer:
Molecular Biology and Genetics. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E.,
Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice
of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 25: 329-342.
Klimstra D.S., Adsay N.Y., 2008. Pathology of Pancreatic Cancer. In Kelsen
D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem E., (editors).
Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd Edition. Wolters
Kluwe/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Section IV. 27 :
359-376.
Lowenfels A.B., Maisonneuve P., 2008. Pancreatic Cancer :Epidemiology and
Risk Factors. In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E.,
Van Cutsem E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal
Oncology. 2nd Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia. Section IV. 24: 319-328.
Sarr M.G., Lillemoe K.D., Singh Bhugwan, KrigeJ.E.J., Bornman P.C., 2007.
Dennervation: Pain Management. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y.,
(editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary
Surgery. Springer. New York. Section 6: 745- 752.
280

Taleb P., Nordlinger B., 2008. Surgery and Local Ablation ofLiver Metastases.
In Kelsen D.P., Daly J.M., Kern S.E., Levin B., Tepper J.E., Van Cutsem
E., (editors). Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology. 2nd
Edition. Wolters Kluwe/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Section VII. 46. 631-640.
Yen T.WF., Evans D.B., Pedrazzoli S., Pasquali C., Sperti C., Nakakura E.,
Duncan M., Eckhauser F., 2007. In Clavien P-A., Sarr M.G., Fong Y.,
(editors). Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary
Surgery. Springer. New York. Section 6. 763-798.