Jl.R.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email : rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

BERITA ACARA LAPORAN KEHILANGAN

Pada hari ini,…….. tanggal,…….. bulan,……. Tahun,…… sekitar pukul,…….. WIB oleh saya :

………………………. selaku Satuan Pengamanan/ Security di Rumah Sakit Citra Sari Husada

akan melakukan pengecekan atas laporan kehilangan :

Nama :………..…………………………………………………………………………………………………....

Alamat :……….……………………………………………………………………………………………………..

No. KTP :……….……………………………………………………………………………………………………..

Barang yang Hilang :……….……………………………………………………………………………………………………..

No HP :……….……………………………………………………………………………………………………..

dengan kronologis sebagai berikut :

……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………

………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Karawang,………………………

Yang Melaporkan, Saksi, Mengetahui, Koordinator,

( ) ( ) ( ) ( )