Anda di halaman 1dari 6

Bed Side Teaching

KERATITIS PUNGTATA ODS DAN


PTERIGIUM NASALIS GRADE II ODS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Ainindia Rahma

04054821820139

Pembimbing:
dr. Yulida Evelyn, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA


RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. DF
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2018

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dan penglihatan kabur pada kedua mata
sejak ± 3 hari yang lalu.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengeluh nyeri dan pandangan kabur pada kedua mata sejak
± 3 hari yang lalu. Mata dirasakan selalu berair dan mengganjal seperti ada
pasir. Pasien merasa silau saat berada di tempat-tempat terang. Pasien juga
mengeluhkan timbul selaput pada kedua mata sejak ± 1 bulan yang lalu,
semakin meluas dan terasa mengganjal terutama pada mata kiri. Keluhan
lain seperti kotoran mata (+), mata merah (+), melihat dalam terowongan (-
), sakit kepala (-), gatal (-) dan seperti melihat asap (-). Pasien belum pernah
berobat mata sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma / operasi mata (-)
Riwayat mata merah sebelumnya (-)
Riwayat menderita darah tinggi (-)
Riwayat menderita kencing manis (-)
Riwayat alergi (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga (+)
2

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 75 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Status Gizi : Baik

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/38 6/24


Ph: 6/15 Ph: 6/15
Tekanan intraocular 13,0mmHg 11,0mmHg

Kedudukan bola
mata (Hirschberg Ortoforia
test)
GBM

Baik ke segala arah Baik ke segala arah


Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Terdapat jaringan Terdapat jaringan
fibrovaskular nasal yang fibrovaskular nasal yang
hiperemis berbentuk segi hiperemis berbentuk segi
tiga dari kantus media dengan tiga dari kantus media
3

puncak telah melewati limbus dengan puncak telah


kurang dari 2 mm melewati limbus kurang
dari 2 mm
Terdapat jaringan
Terdapat jaringan
fibrovaskular nasal yang
fibrovaskular nasal yang
hiperemis berbentuk segi
hiperemis berbentuk segi
tiga dari kantus media
Kornea tiga dari kantus media dengan
dengan puncak telah
puncak telah melewati limbus
melewati limbus kurang
kurang dari 2 mm, defek tepi
dari 2 mm, defek tepi rata
rata dengan FT (+) hijau
dengan FT (+) hijau
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, Refleks Bulat, sentral, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih


Refleks Fundus RFOD (+) RFOS (+)
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah normal, c/d ratio 0.3, merah normal, c/d ratio 0.3,
a/v 2:3 a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) di sentral Refleks fovea (+) di sentral
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah
baik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Slit lamp
 Pemeriksaan Tonometry
 Funduskopi
 Flouresense Test

5. Diagnosis Banding
 Keratitis pungtata ODS bakterial
 Keratitis pungtata ODS viral
 Ulkus kornea
 Uveitis

6. Diagnosis Kerja
Keratitis pungtata ODS bacterial dan Pterygium nasalis grade II ODS
4

7. Tatalaksana
1. Informed Consent
2. KIE
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan rencana
terapi
 Menyarankan menghindari debu dan paparan sinar matahari
 Menyarankan pasien untuk tidak menggunakan eye liner ataupun
maskara
 Menyarankan memakai kaca mata hitam atau topi lebar saat
beraktivitas di luar rumah pada siang hari.
3. Farmakoterapi:
LFX 1 tetes/3 jam ODS
Protagenta 1 tetes/3 jam ODS
Asam mefenamat tablet 500 mg/8 jam

8. Prognosis
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanationam : bonam
LAMPIRAN

Jaringan fibrovaskular hiperemis bentuk segitiga

FT (+)