SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG/ BERAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. AHMAD LAMSIDI, SKM. MPH

2. NIP : 19641111 198603 1 020
3. Pangkat/ Golongan : Pembina/ VI a
4. Jabatan : Kepala Dinas
5. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara

Selaku pejabat yang berwenang, menyatakan bahwa :

1. Nama : BUDI CAHYADI, A. Md. AK

2. NIP : 19841120 200604 1 004
3. Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK. I / III b
4. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
5. Unit Kerja : RSUD Sukamara
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara

Bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah di jatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang/ berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukamara

H. AHMAD LAMSIDI, SKM. MPH

NIP. 19641111 198603 1 020
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/ BERAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. AHMAD LAMSIDI, SKM. MPH

2. NIP : 19641111 198603 1 020
3. Pangkat/ Golongan : Pembina/ VI a
4. Jabatan : Kepala Dinas
5. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara

Selaku pejabat yang berwenang, menyatakan bahwa :

1. Nama : SUKARLIN, A. Md. AK

2. NIP : 19790717 200501 2 018
3. Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK. I / III b
4. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
5. Unit Kerja : RSUD Sukamara
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara

Bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah di jatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang/ berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukamara

H. AHMAD LAMSIDI, SKM. MPH

NIP. 19641111 198603 1 020