PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELEUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG UTARA II
Jln. Demang Akub Kelurahan Naram Singkawang Kode Pos 79151

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG INVENTARIS

Nomor : 028 / / TU

Pada hari ini Selasa,Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tati Hartati, A.Md.Keb

NIP : 19650724 198603 2 016
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I / III d
( Selaku Pihak Kesatu / Yang Menyerahkan )

Nama : Eka Sri Handayani, S.ST

NIP : 19850210 200903 2 006
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
( Selaku Pihak Kedua / Yang Menerima )

Dengan ini Pihak Pertama menyerahkan Sebuah kendaraan Roda dua, Merk
Yamaha Jupiter warna Merah kepada Pihak Kedua dan selanjutnya Pihak Kedua
menyatakan telah menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap,
dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Tahun
No Nama Barang No.Polisi
Barang Perolehan
Motor Yamaha
1 Jupiter 1 KB. 3611 YA 2007

Demikian Berita Penyerahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Singkawang, 05 Juni 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tati Hartati, A.Md.Keb Eka Sri Handayani, S.ST

NIP. 19650724 198603 2 016 NIP. 19850210 200903 2 006

Mengetahui
Kepala UPT,

Susanti, S.Si.T.,M.Kes
Bidan Penyelia
NIP. 19711217 199101 2 004