Anda di halaman 1dari 1

Tanda Terima Dokumen

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. _________________________, selaku Wali Nagari Baringin, dalam hal ini


bertindak sebagai “Pihak Pertama”.
2. Alvien Nurshandi, selaku perwakilan mahasiswa KKN PPM Universitas Andalas,
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.

Bahwa, dalam rangka Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Pendidikan Pembelajaran Masyarakat
Universitas Andalas (KKN – PPM) terhitung dari tanggal 29 Juni – 13 Agustus 2015, dengan
ini kami memberikan laporan pertanggung jawaban kegiatan KKN – PPM kepada Pihak
Pertama sebagai bukti kegiatan kami kepada masyarakat Nagari Baringin, Kecamatan
Palembayan, Kabupaten Agam selama kurang lebih 40 hari.

Demikian Tanda Terima Dokumen ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembayan, 09 September 2015

Pihak Pertama Pihak Kedua


Wali Nagari Baringin Koordinator Mahasiswa KKN PPM 2015
Universitas Andalas

(____________________________) Alvien Nurshandi