Anda di halaman 1dari 8

KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :


KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)


Judul Program Kerja : Pendidikan Pancasila dan Pengenalan Nilai Undang –
Undang Dasar 1945
Sasaran/Peserta : Siswa SD kelas V
Jumlah Sasaran/Peserta : 11 orang
Tanggal Pelaksanaan : 6 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN 10 Baringin
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Fatimah Mogi Perlengkapan
2 Melisa Zulkarnain Perlengkapan
3 Fadilla Resdyawanti Perlengkapan
4 Nadia Izzati Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Sekolah Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi


KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)


Judul Program Kerja : Penyuluhan Sadar Hukum Sejak Dini
Sasaran/Peserta : Siswa SD kelas V
Jumlah Sasaran/Peserta : 11 orang
Tanggal Pelaksanaan : 6 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN 10 Baringin
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Nadia Izzati Perlengkapan
2 Fatimah Mogi Perlengkapan
3 Gilang Orlanda Perlengkapan
4 Melisa Zulkarnain Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Sekolah Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi


KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)


Judul Program Kerja : Pendidikan Anti Korupsi Sejak Dini
Sasaran/Peserta : Siswa SD kelas V
Jumlah Sasaran/Peserta : 11 orang
Tanggal Pelaksanaan : 6 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN 10 Baringin
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Melisa Zulkarnain Perlengkapan
2 Said Akbar Antoni Perlengkapan
3 Fadilla Resdyawanti Perlengkapan
4 Nadia Izzati Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Sekolah Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi


KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)


Judul Program Kerja : Sosialisasi Meminimalisir Angka Golput Pemilukada
Kabupaten Agam dan Provinsi Sumatera Barat 2015
Sasaran/Peserta : Masyarakat Jorong Data Munti
Jumlah Sasaran/Peserta : 25 orang
Tanggal Pelaksanaan : 8 Agustus 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Jorong Data Munti
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Humas
2 Perlengkapan
3 Perlengkapan
4 Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

………………………………, …………. 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari / Dibuat oleh


Wali Jorong / Kepala Sekolah,
Dll
Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi

KULIAH KERJA NYATA No :


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)


Judul Program Kerja : Pemetaan Peraturan Nagari Baringin
Sasaran/Peserta : Aparatur Pemerintahan Nagari Baringin
Jumlah Sasaran/Peserta : 5 orang
Tanggal Pelaksanaan : 11 Agustus 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Kantor Wali Nagari Baringin
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Humas
2 Perlengkapan
3 Perlengkapan
4 Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

………………………………, …………. 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari / Dibuat oleh


Wali Jorong / Kepala Sekolah,
Dll
Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi

KULIAH KERJA NYATA No :


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Khusus (B)


Judul Program Kerja : Pelatihan Sepakbola Usia Dini
Sasaran/Peserta : Anak – anak Jorong Data Munti
Jumlah Sasaran/Peserta : 12 Orang
Tanggal Pelaksanaan : 5 - 6 Agustus 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 2 hari
Tempat Kegiatan : Lapangan Sepakbola Jorong Data Munti
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 M. Gibral Alhaq Perlengkapan
2 Said Akbar Antoni Perlengkapan
3 Gilang Orlanda Perlengkapan
4 Erik Danil Putra Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

………………………………, …………. 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari / Dibuat oleh


Wali Jorong / Kepala Sekolah,
Dll
Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi

KULIAH KERJA NYATA No :


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Alvien Nurshandi


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Tambahan (C)


Judul Program Kerja : Pengolahan Kulit Kayu Manis
Sasaran/Peserta : Mahasiswa KKN UNAND
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 2 juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Jorong Data Munti

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

………………………………, …………. 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari / Dibuat oleh


Wali Jorong / Kepala Sekolah,
Dll

Dian Bakti Setiawan SH, MH Alvien Nurshandi


DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM
(LAMP. FORM M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Walinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan