Anda di halaman 1dari 1

KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :


KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No :
Tanggal :
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ALVIEN NURSHANDI


No. BP : 1210113036
No Reg KKN :-
Jurusan : ILMU HUKUM
Fakultas : HUKUM

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand Tahun
2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Koordinator Mahasiswa

Nama Kegiatan : Menjadi KETUA Nagari

Tanggal Pelaksanaan : 29 Juli 2015 – 13 Agustus 2015

Tempat Kegiatan : Nagari Baringin Kecamatan Palembayan Kabupaten


Agam

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Data Munti, Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Dibuat oleh


Wali Nagari

Dian Bakti Setiawan SH, MH ALVIEN NURSHANDI