Anda di halaman 1dari 3

PETUNJUK

TEKNIS
LEMBAR HARIAN PASIEN RAWAT INAP
PENGISIAN
FORM REKAM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
MEDIS
…………………… 00 1/3
Tanggal terbit : Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

Dr. Bambang Wibowo, SpOG


NIP. 196108201988121001
TATA CARA Identitas Pasien diisi oleh Perawat, atau menggunakan Label Identitas
a. Nama : Isi sesuai nama pasien dalam RM pendaftaran.
b. Tgl lahir/umur : Isi sesuai tgl lahir dan umur pasien di RM
pendaftaran
c. No RM : Isi usia no RM dalam RM pendaftaran.
d. Jenis kelamin : Isi laki-laki / perempuan
e. Ruang : Isilah dengan nama ruang rawat inap
f. Tanggal : Isi sesuai tanggal pasien masuk rumah sakit.
masuk
g. No register : Isi sesuai no register di RM pendaftaran
h. DPJP : Isi nama Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
i. PPJP : Isi nama Perawat Penanggung Jawab
Pelayanan
Tanggal / Jam : Diisi dengan tanggal dan jam setiap entri
dalam lembar tambahan pasien rawat inap.
Catatan Kemajuan : Diisi oleh
1. Dokter
a. Hasil Evaluasi kemajuan /
perkembangan kondisi medis selama
pasien dirawat di ruang rawat inap.
Menggunakan metode SOAP.
b. Permintaan dan hasil konsultasi oleh
Dokter konsulen.
PETUNJUK
TEKNIS
LEMBAR HARIAN PASIEN RAWAT INAP
PENGISIAN
FORM REKAM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
MEDIS
…………………… 00 2/3
c. Pelaksanaan / evaluasi program
tindakan / terapi.
2. Perawat
a. Dokumentasi pelaksanaan tindakan
keperawatan.
b. Dokumentasi perkembangan
keperawatan selama pasien dirawat
di ruang rawat inap. Menggunakan
metode SOAP.
c. Dokumentasi pengalihan
tanggungjawab (operan) antar shift
jaga.
3. Dokumentasi Komunikasi Pelayanan Via
Telepon menggunakan metode SBAR
dan TBK.
4. Analis : mencatat saat tindakan
pengambilan sampel yang dilakukan.
5. Terapis : mencatat setiap terapi yang
diberikan di PRU maupun di ruang rawat
inap.
6. Mencatat informasi dari komunikasi yang
dilakukan tentang / dengan pasien dan /
atau keluarganya, seperti :
a. Hasil kritis pemeriksaan yang
disampaikan
b. Setiap perubahan kondisi, diagnosis
yang disampaikan kepada pasien /
keluarga
PETUNJUK
TEKNIS
LEMBAR HARIAN PASIEN RAWAT INAP
PENGISIAN
FORM REKAM
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
MEDIS
…………………… 00 3/3
c. Hasil setiap pemeriksaan penunjang
dan kesimpulan
d. Penjadwalan tindakan / program
pemeriksaan
e. Penundaan dari penjadwalan
tindakan / program, misal :
penundaan pelaksanaan transfusi,
kemoterapi
f. dan lain-lain
Tindakan dan : Diisi oleh dokter untuk menulis program
Terapi pemeriksaan, terapi dan / atau tindakan
yang diperintahkan.
Diisi oleh Perawat untuk menulis program
tindakan keperawatan.
Nama Terang dan : Diisi dengan tanda tangan dan nama terang
Tanda Tangan dokter / perawat di unit rawat inap RSUP
Dr. Kariadi yang melakukan dokumentasi
dalam Lembar Harian Pasien Rawat Inap.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap A
Instalasi Rawat Inap B
Instalasi Paviliun Garuda
Instalasi Geriatri
Instalasi Jantung dan Stroke
Instalasi Radiologi