Anda di halaman 1dari 7

PERSATUAN PENDUDUK TAMAN RAIA SAVANNA

No 95, Laluan Savanna 6,


Taman Raia Savanna, No. Ahli :
31000 Batu Gajah, Perak
No.Pendaftaran : PPM-016-08-15082017 Diisi selepas kelulusan ahli

BORANG KEAHLIAN
A. MAKLUMAT DIRI

Nama Penuh :

No. KP Baru : - -
No. Polis / Tentera
Tarikh Lahir : Umur : tahun
HARI BULAN TAHUN

Tempat Lahir : Jantina : L P Keturunan :

Pekerjaan : Kemahiran / Hobi :

No. Tel. Rumah : 05- No. H/P

Alamat Rumah :

Majikan & Alamat


Majikan:

No. Tel. Pejabat : 05- E-mail :

B. MAKLUMAT AHLI KELUARGA


Bil. Nama Hubungan Umur Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
* Sila gunakan kertas lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi.
m/s 1
C. PENGAKUAN

1. Saya ______________________________________________ sebagai penduduk di Taman Raia Savanna


* BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU untuk menjadi ahli kepada PERSATUAN KEBAJIKAN PENDUDUK
TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH, PERAK dan mematuhi segala peraturan persatuan.

2. Saya mengaku segala kenyataan yang diberikan adalah benar.

3. Bersama-sama ini disertakan bayaran :


Yuran Pendaftaran : RM 50.00
Yuran Keahlian : RM 10.00 untuk bayaran Bulan ___________________

Tandatangan Pemohon Pencadang 1 Penyokong 2

Nama : _________________ Nama : _________________

Tarikh : ___________________

* Potong mana yang tidak berkenaan

D. UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN PERSATUAN

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________

Disahkan oleh : Diluluskan oleh :

Setiausaha Pengerusi

------------------------------------------------------------ Potong Disini -----------------------------------------------------------

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________


m/s 2
Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan
untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________

Permohonan Dato' / Datin' / Tuan / Puan


untuk menjadi ahli PERSATUAN TAMAN RAIA SAVANNA, BATU GAJAH PERAK
PERAK adalah * diluluskan / tidak diluluskan pada ______________________ .

No. Ahli : __________________