Anda di halaman 1dari 58

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin.
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan
yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina
ke dunia luar (Farrer,1999).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm
(bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak
diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya,
mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa
bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut
Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin
+ uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan
jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
(http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporan
pendahuluan.html#axzz2zdDKGCtt).
B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Uterus

Uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng kearah muka
belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.Dindingnya
terdiri dari otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm
dan tebal dinding 1,25 cm.

Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi.Uterus terdiri


dari fundus uteri, korpus dan serviks uteri.Fundus uteri adalah bagian proksimal
dari uterus, disini kedua tuba falopii masuk ke uterus.Korpus uteri adalah bagian
uterus yang terbesar, pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai
tempat janin berkembang.Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum
uteri. Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis servisis uteri dan pars supravaginalis
servisis uteri. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.

Secara histologis uterus terdiri atas tiga lapisan :

1) Endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam

2) Miometrium, lapisan tebal otot polos

3) Perimetrium, peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar.

Endometrium terdiri atas sel epitel kubis, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan
banyak pembuluh darah yang berkelok.

Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam
siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi.Dalam masa haid
endometrium sebagian besar dilepaskan kemudian tumbuh lagi dalam masa
proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik.Lapisan otot polos di sebelah
dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal.Diantara
lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling
penting pada persalinan karena sesudah plasenta lahir, kontraksi kuat dan
menjepit pembuluh darah.Uterus ini sebenarnya mengapung dalam rongga pelvis
dengan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya untuk terfiksasi
dengan baik.
2. Tuba Falopii

Tuba falopii terdiri atas :

1) Pars intersisialis, bagian yang terdapat pada dinding uterus.

2) Pars isthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit.

3) Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi.

4) Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai
fimbrae.

3. Fimbrae

Fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur kemudian


disalurkan ke dalam tuba.Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viseral yang
merupakan bagian dari ligamentum latum.Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar
ke dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler.Lebih ke dalam lagi didapatkan
selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas,
berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavum uteri dengan
arus yang ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.

4. Ovarium

Ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang sekitar
4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Setiap bulan 1-2 folikel akan keluar yang
dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf.

(Hanifa W dkk, 1992).

C. ETIOLOGI
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada
hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain :
1. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu
sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos
rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila kadar progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim,
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
 Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis
dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
 Amniotomi : pemecahan ketuban
 Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

D. PROSES PERSALINAN
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase
yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
 Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2
jam
 Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
 Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2
jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih
pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu,
sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran
terjadi dalam saat yang sama.
2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
 Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan
dalam yang menunjukkan :
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba
– tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi
menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta
akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2) Tanda – tanda lepasnya plasenta
 Perubahan ukuran dan bentuk uterus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
 Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang
menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara
ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
 Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan
mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
 Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam
atau maju artinya sudah lepas.
 Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum
lepas. Diam atau turun artinya lepas.
 Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan,
antara lain :
 Tingkat kesadaran ibu
 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.

E. 60 LANGKAH PERSALINAN NORMAL


I. Melihat tanda dan gejala kala II
1] Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
II.Menyiapkan pertolongan persalinan
2] Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oksitosin dan memasukkan 1 buah alat suntik sekali pakai 3 cc ke dalam
wadah partus set.
3] Memakai celemek plastik
4] Memastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun di air mengalir
5] Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk
periksa dalam
6] Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan oksitosin
dan letakkan kembali kedalam wadah partus set.Bila ketuban belum pecah,
pinggirkan ½ kocher pada partus set
III. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7] Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT (basah) dengan
gerakan dari vulva ke perineum (bila daerah perineum dan sekitarnya kotor
karena kotoran ibu yang keluar, bersihkan daerah tersebut dari kotoran),
8] Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah
9] Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5%
10] Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ
dalam batas normal (120-160 x/menit)
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
11] Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta
ibu untuk meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin meneran
12] Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran, (pada
saat ada his, bantu ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13] Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14] Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk
bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu
15] Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah
bokong ibu
16] Membuka tutup partus set
17] Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Menolong kelahiran bayi
18] Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum
dengan dialas lipatan kain di bawah bokong, sementara tangan kiri menahan
puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir.
(minta ibu untuk tidak meneran dengan nafas pendek-pendek) Bila didapatkan
mekonium pada air ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan penghisapan pada
mulut dan hidung janin menggunakan penghisap lendir De Lee
19] Menggunakan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir
dan darah
20] Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21] Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan
22] Setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal
kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu anterior / depan
lahir, kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai bahu posterior/belakang lahir
Bila terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat putaran paksi
luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan perlindungan tangan
kiri, pasang klem di dua tempat pada tali pusat dan potong tali pusat di antara dua
klem tersebut.
23] Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin
bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan ke
empat jari pada bahu dan dada / punggung janin, sementara tangan kiri memegang
lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
24] Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin)
VII. Penanganan bayi baru lahir
25] Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan
sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah penolong. nilai bayi, kemudian
letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila
tali pusat terlalu pendek, letakkan bayi di tempat yang memungkinkan)
26] Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian tali pusat
27] Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi.
Melakukan urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang klem diantara kedua 2 cm
dari klem pertama.
28] Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan
perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem
Bila bayi tidak bernafas spontan lihat penanganan khusus bayi baru lahir
29] Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus
bayi hingga kepala
30] Memberikan bayi pada ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31] Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
32] Memberi tahu ibu akan disuntik
33] Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra muskuler pada bagian luar paha
kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan
bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah
34] Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35] Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus,
sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa
dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
36] Saat kontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan
kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial
Bila uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan
stimulasi putting susu
37] Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran sedikit
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai
dengan kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.
38] Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-
hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan
lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah
robeknya selaput ketuban.
39] Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan
menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri
hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
VIII. Menilai perdarahan
40] Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundus uteri, periksa bagian
maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa
seluruh kotelidon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan ke
dalam kantong plastik yang tersedia
41] Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perenium yang
menimbulkan perdarahan aktif
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
IX. Melakukan prosedur pasca persalinan
42] Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam,
pastikan kontraksi uterus baik
43] Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5
%, kemudian bilas tangan yang masih mengenakan sarung tangan dengan air yang
sudah di desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya
44] Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul mati
45] Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46] Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkannya dalam wadah berisi
larutan klorin 0, 5%
47] Membungkus kembali bayi
48] Berikan bayi pada ibu untuk disusui
Evaluasi
49] Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan
pervaginam dan tanda vital ibu.
50] Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki kontraksi
baik dan mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
51] Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi
52] Memeriksa nadi ibu
Kebersihan dan keamanan
53] Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
54] Membuang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah yang di
sediakan
55] Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan menggantikan
pakaiannya dengan pakaian bersih/kering
56] Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum
57] Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
58] Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung
tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
59] Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
60] Melengkapi partograf dan memeriksa tekanan darah.
F. MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan
pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan
pengeluaran.
1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka
makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput)
menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan
diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
4. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin
dengan bentuk jalan lahir
5. Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi,
hidung, mulut, dagu
6. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
7. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin

G. BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi
dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban.

H. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN


1. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunter ibu.
2. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita
tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I. TANDA DAN GEJALA


Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya
wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai
berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah
dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).
(Rustam Mochtar, 1998).
Tanda –tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-
tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

J. PERUBAHAN YANG TERJADI PADA POST PARTUM


Perubahan Fisik
1. Kembalinya rahim kebentuk asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim, yang
mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya (hipertrofi) dan
pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah selnya (hiperplasia). Sehingga
dapat menampung pertumbuhan dan perkembangan janin sampai cukup bulan
dengan berat lebih dari 2500 gram. Berta rahim menjadi sekitar 1 kg, yang semula
hanya 30 gram. Stelah persalinan terjadi proses baliknya disebut “involusi”
(kembalinya rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim
mengecil kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses
ini berlansung cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat
implantasi plasenta segera tertutup epitel sebagai proses penyembuhan, sehingga
tidak terjadi sumber perdarahan dan tempat masuknya infeksi. Liang senggama
yang meregang karena proses persalinan akan mengecil, sehingga seminggu
setelah persalinan hanya dapat di lalui satu jari. Robekan pada liang senggama,
menyembuh dengan sensirinya. Hanya robekan yang terdapat dalam mulut rahim
memerlukan perhatian, karena mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka
menahun (kronis) sebagai sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
2. Perubahan lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas. Cairan
ini dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan pengeluaran lokea ini
terjadi dimulai oleh keluarnya lokea rubra, berupa darah, agak gelap, mungkin ada
gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5 hari.
Macam- macam lokea :
a. Lokea rubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan terutama darah.
b. Lokea serosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda
(hemoserosa).
c. Lokea alba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak
berwarna.
3. Perubahan kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena
proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi,
hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut (striae
gravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan hiperpigmentasi
menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih mengkilap yaitu ”striae
albican”
4. Perubahan dinding perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya pertumbuhan hamil.
Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai dengan jumlah
kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat dikurangai dengan jalan
melakukan latihan dinding perut melalui senam kesegaran jasmani.
5. Buang air besar dan berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak
mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari, kecuali
ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang air besar
sebaiknya dilakukan “ klisma” untuk merangsang buang air besar sehingga tidak
mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan terbuka. Tentang berkemih,
sebagian besar mengalami pertambahan air seni, karena terjadi pengeluaran air
tubuh berlebih, yang disebabkan oleh pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu
hamil. Keadaan demikian adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan
evaluasi penyebabnya.
Perubahan Psikologis
1. Dependent : taking in
- Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan
- 24 jam pertama(1-2 hari)
- Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
- Ingin menceritakan pengalaman bersalin
2. Dependent- independent : taking hold
- Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu
- Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
- Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3. Interdependent : letting go
- Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan anggota
keluarga lain.
- Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi
- Keinginan merawat diri dan pasangan peran
- Memulai hubungan dengan pasangan/suami
K. KOMPLIKASI
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan
L. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN
BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
1. Abortus
- Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan
- Umur hamil sebelum 28 minggu
- Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
- Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
- Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
- Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
- Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
- Persalinan melampaui umur 42 minggu
- Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
- Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

M. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau
melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2. Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru
janin.
3. Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
4. Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
5. Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal
endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami
kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
6. Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru
menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.

N. PENATALAKSANAAN
1. Penanganan umum :
- Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
- Lakikan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna,
bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus,bila
kertas lakmus biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah
menunjukkan cairan urine (asam)
- Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan
melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
- Tentukan ada tidaknya infeksi
- Tentukan tanda-tanda inpartus
2. Penanganan khusus :
Konfirmasi diagnosis :
- Bau cairan ketuban yang khas
- Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan
nilai 1 jam kemudian
- Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan
keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
(Prawirohardjo, 2002)
3. Penanganan konservatif:
- Rawat di rumah sakit
- Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan
ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
- Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar
atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
- Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa
negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan
janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
- Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
- Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan
induksi
- Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien
dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
4. Penanganan aktif :
- Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea.
Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
- Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan
diakhiri:
a) Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak
berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea
b) Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
(prawirohardjo, 2002)
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
- Nama, umur, dan alamat
- Gravida dan para
- Hari pertama haid terakhir (HPHT)
- Riwayat alergi obat
- Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
- Riwayat kehamilan sebelumnya
- Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
- Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
- Pemeriksaan fisik
- Tunjukkan sikap ramah
- Minta mengosongkan kandung kemih
- Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
- Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
- Pemeriksaan abdomen
- Menentukan tinggi fundus
- Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
- Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
- Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
- Pemeriksaan dalam
o Nilai pembukaan dan penipisan serviks
o Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
o Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinan
Intervensi:
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas,
dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta
dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam
Henderson, 2006)
6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat
tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap
individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah
jantung ibu.
7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom
sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang
lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.

2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat


peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga
Intervensi:
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi
dan energi ibu.
2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energi yang
dibutuhkan untuk persalinan
3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu
dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
4. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan
kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak
energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak
teratur.

2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
- Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
- Letargi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
- Respon emosional dapat meningkat.
- Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
- Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
- Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
- Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
- Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
- Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
- Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
- Diaforesis sering terjadi.
- Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
- Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
- Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
- Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
- Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
- Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

c. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,
dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

d. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi :
- Mengungkapkan penurunan nyeri
- Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
- Istirahat diantara kontraksi

Intervensi :
1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola
kontraksi abnormal
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan
berarti.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek negatif
berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko
trauma kandung kencing.
7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan
mencegah komplikasi.

2. Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,


pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus
asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran
asenden dan kemungkinan sepsis.
2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan
tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat
merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten

3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
6) Pemeriksaan fisik
- Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
- Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
- Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.

b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan
dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal
Kriteria evaluasi:
- Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
- Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat
masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut
perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi
saluran asenden selama periode pasca partum.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah
jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya
berisiko terhadap ruptur.
7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi
dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan
berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu
dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10. Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.

2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.


Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
- Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
- Wajah tampak tenang.
- Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan
kenyamanan dan anastesi lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4. Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan
secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi
janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.

4. Kala IV
- Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
- Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
- TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan
- Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat
juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
- Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku
menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum
atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi
baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius
dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8) Keamanan
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
- Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
- Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
- Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
- Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu
dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga

c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien
dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat
ketidaknyamanan nyeri
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka,
perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan
4. Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema
5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian,
linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya
menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan
dengan kontraksi miometrium
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya
ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan
ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat
prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota


keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang
baru
Kriteria Evaluasi :
- Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
- Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk
terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima
isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan
2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi.
Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas
interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus
pada bayi
3. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah,
berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan
kedekatan antara ibu dan bayi
4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat
/ kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan
menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak
baru ke dalam keluarga yang ada.
5. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan
lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai
proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur
keluarga.
6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan
keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI,
kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
7. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan
atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.

B. SARAN
Selain menarik kesimpulan di atas, penulis juga memberikan saran sebagai
berikut :

1. Adanya makalah ini diharapkan pembaca agar mempelajari isi dari makalah
tersebut.

2. Agar lebih meningkatkan wawasan dan pengetahuan mengenai asuhan persalinan


yang terbagi atas empat kala.

3. Sebaiknya pembaca mencari buku ataupun mencari di internet mengenai asuhan


persalinan agar lebih memahami asuhan persalinan normal.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC


Doenges & Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta. EGC
Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta : EGC
Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka FKUI
Prawirohardjo, S, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka FKUI
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.
http://one06wee-wee.blogspot.com/2012/02/askep-persalinan-normal.html. Di akses
pada tanggal 18 April 2015 jam 20.00 Wita.
http://melylestari.wordpress.com/2011/04/12/asuhan-keperawatan-pada-ibu-dengan-
persalinan-normal/. Diakses pada tanggal 18 April 2014 jam 20.10 Wita.
http://nswahyunc.blogspot.com/2012/04/asuhan-persalinan-normal-apn.html. Di akses
pada tanggal 18 April 2014 jam 20.15 Wita.
http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporan-
pendahuluan.html#axzz2zdDKGCtt. Di akses pada tanggal 13 April 2014 jam
08.10 Wita.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KOTABARU

Tanggal masuk : 19 April 2014 Jam masuk : 10.50 Wita


Ruang/kelas : VK Kebidanan / I b Kamar No :Ib
Pengkajian tanggal : 19 April 2014 Jam : 10.50 Wita

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 40 thn Umur : 38 thn
Suku / Bangsa : Mandar Suku / Bangsa : Mandar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Paket C Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : P.Kerayaan Alamat :
P.Kerayaan
Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS karena faktor
umur dan anak I (primi tua 11 tahun menikah)
b. Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e. Ibu tinggal dengan suami
f. Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak I
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya
2. RIWAYAT OBSTERTRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 15 thn Siklus : teratur ( 28 hari )
 Banyaknya : 200 cc Lamanya : 7 hari
 HPHT : 21-07-2013
 Keluhan : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri ( setelah
menikah )

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Klien belum pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak
pertama

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi : TT1 dan TT2
ANC : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil :
mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan merasakan nyeri pada
bagian luar vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
Pengobatan selama hamil : Ya
Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : Ya
 Perineal care : Ya
 Nutrisi : Ya
 Senam nifas : Tidak
 KB : Belum tahu tergantung dari suami
 Menyusui : Ya
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 18 April 2014 jam 18.00 Wita
Teratur
Interval + 40 menit
Lama + 10 menit
Kekuatan : adekuat

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : air ketuban ( dalam perjalanan menuju ke RSUD Kotabaru)
Jumlah : tidak terukur

3. Periksa Dalam :
Jam 10.50 Wita
Oleh Bidan
Hasil : pembukaan 6-7 cm, portio tebal
Effecement 90 %
Ketuban :-
Presentase : Let-kep
Bidang Hodge: II ke III

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
Tidak dikaji
b. Kala II :
- Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 11.50 Wita
- Lama kala II : 30 menit
- Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam RL 500cc 20 tpm
- Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal
- Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting jelujur
- Keadaan bayi : tidak segera menangis
Lahir tanggal : 19-04-2014 Jam 12.20 Wita
Jenis kelamin : L
Apgar Score 1 : 5
Apgar Score 5 : 6
Apgar Score 10 : 8
c. Kala III :
- Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 12.30 Wita
- TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
- Lama Kala III : 10 Menit
- Cara kelahiran plasenta : spontan
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama persalinan : 300 cc
- Pengobatan yang didapat : ( Kala IV )
- Injeksi Oxytocin 1 amp IV
d. Kala IV :
- Keadaan umum : sedang
- Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg P : 24 X/menit
N : 120 X/menit S : 37,2 ⁰C
- TFU 3 jari di bawah FX
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : Ya Jumlah : 300 cc
- Perineum : Episiotomi Jumlah hecting : Jahitan jelujur
5. Keadaan Bayi :
a. BB : 2600 gr
b. PB : 51 cm
c. Pusat : Normal
d. Perawatan tali pusat :
Menggunakan kasa steril
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 36 ⁰C
g. Lingkar kepala : 33 cm
h. Kepala : caput succedanum
i. Pengobatan yang didapat : Injeksi Neo K 1 amp IM

E. Post Partum Sekarang


Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan labia
tebal
Tipe persalinan : spontan
Kala I : tidak dikaji
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA


 Tidak melaksanakan KB

4. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 X/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah : nasi putih, lauk pauk, sayur
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada

2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
b. Warna : Kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
a. Frekuensi : 1 kali
b. Warna : kuning
c. Bau : khas feses
d. Konsistensi : lunak
e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal hygiene


a. Mandi
 Frekuensi : 1 X/hari
 Sabun : Ya
b. Oral hygiene
 Frekuensi : 1 X/hari
 Waktu : pagi
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 1 X/hari
 Sampo : Ya
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )


 Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga dan usaha warnet
 Waktu bekerja : pagi dan malam
 Olahraga : Ya
Jenisnya : jalan pagi selama hamil
Frekuensi : setiap hari selama hamil
 Kegiatan waktu luank : tidak ada
 Keluhan dalam aktifitas : pegal-pegal badan

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :


Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : sedang Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 78 X/mnt
 Respirasi : 24 X/mnt Suhu : 36,7 ⁰C
 Berat badan : 73 kg Tinggi badan : tidak dikaji

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Pergerakan bola mata : normal
 Konjunctiva : normal/merah
 Kornea : normal
 Sclera : anikterik
2. Sistem pernafasan
 Jalan nafas : bersih
 Pernafasan : tidak sesak
 Suara nafas : vesikuler/normal
 Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
3. Sirkulasi jantung
 Irama : teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak
4. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
 Gigi : tidak ada caries
 Tidak memakai gigi palsu
5. Sistem Uro Genital
 BAK
- Pola rutin : terpasang DC
- Jumlah : 1000 cc/24 jam
- Warna : kuning jernih
6. Sistem integument / musculoskeletal
 Turgor kulit : elastis
 Warna kulit : kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak
7. Dada dan axilla
 Mammae : membesar
 Areola mammae : hitam
 Papilla mammae : menonjol
 Colostrum : keluar
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL


a) Inspeksi a) Inspeksi
 Membesar : ya  Mengecil : ya
 Arah : menonjol ke depan  Linea : Negra
 Linea : Negra  Striae : Lividae
 Striae : Albicans  Luka bekas operasi : tidak ada
 Luka bekas operasi : tidak ada
PERINEUM
b) Palpasi  Laserasi : ya
 Leopold I :  Episiotomi : ya
TFU : 2 jari di bawah PX (31 cm) Jenis episiotomi : mediolateralis
Berisi janin  Ruptur : ya ( sehingga ada perdarahan )
 Leopold II : punggung kiri  Tanda-tanda infeksi belum ada tanda-
 Leopold III : penurunan kepala tanda
 
Leopold IV : tangan divergen 3/5 tidak Lokhea : tidak ada ( masih darah )
bergerak masuk ke panggul
 TBJ : 3150 gr b) Palpasi
 Kontraksi : his tiap 10 menit  TFU : sepusat
 Kontraksi : baik
c) Auskultasi  Kondisi vesika urinaria : distensi
DJJ : 136 x/menit

Data tambahan :
Sebelum melahirkan :
inspeksi : labia tebal dan perineum kaku
DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak dilakukan
2. USG : hasil terdapat massa yaitu kista ovarium sebesar + 6 cm
3. Rontgen : tidak dilakukan
4. Terapi yang didapi:
 Lapistan 3x1 tablet
 Lapicef 2x1 tablet
 Pospargin 3x1 tablet

DATA TAMBAHAN
- Palpasi teraba massa pada abdomen
ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS : Peningkatan His Nyeri
Pasien mengatakan nyeri/sakit
perut dan pinggang mulai tanggal
18-04-2014 pukul 18.00 wita,
nyerinya hilang timbul tapi jarang-
jarang sakit. Tanggal 19-04-2014
terasa nyeri hebat
P : kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit

DO :
- k/u sedang
- Tampak meringis menahan sakit
- Berkeringat
- Dilakukan pemeriksaan dalam
pukul 10.50 wita pembukaan 6-7 cm,
ketuban negatif, letak kepala, portio
tebal
- Pembukaan lengkap pukul 11.50
wita
- DJJ 136 x/mnt
- Tanda-tanda vital :
TD: 130/90mmHg,
N: 120x/mnt, R: 24x/mnt,
S: 37,2 ⁰C
- His kuat interval 5-10 menit
- TFU : 31 cm

2. DS : Luka episiotomy dan kala Gangguan rasa


Pasien mengatakan lemas dan nyeri IV nyaman
di bagian vagina

DO :
- k/u sedang
- Tampak meringis
- Bagian vulva oedema sedikit
- Terdapat luka episiotomy
- Pasien pucat

3. DS : Trauma persalinan Retensio urine


Pasien mengatakan mau BAK, tapi
tidak mau keluar

DO :
- Palpasi : blass penuh
- TFU : kala IV sepusat, masih tinggi
- Pasien tegang dan agak pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan his
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV
3. Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan
RENCANA KEPERAWATAN

HR/ TUJUAN DAN


DIAGNOSA
TGL/ KRITERIA INTERVENSI RASIONAL EVALUA
KEPERAWATAN
JAM HASIL
Sabtu/ Nyeri berhubungan Tujuan : 1. Monitor tanda- 1. mengetahui S : pasien
19- dengan - ibu dapat tanda vital keadaan umum mengatakan
04- peningkatan his mengontrol rasa klien tambah saki
2014 ditandai dengan : nyeri 2. Monitor DJJ dan 2. mengetahui perut dan
10.50 DS : KH : His keadaan janin pinggang
Wita Pasien mengatakan - dan kontraksi O : tambah
nyeri/sakit mengungkapkan ibu berkeringat,
perut dan pinggang penurunan nyeri 3. Ajarkan teknik 3. mengurangi ulang
mulai tanggal 18- - menggunakan relaksasi nyeri dan pembukaan
04-2014 pukul teknik yang tepat memudahkan lengkap (10
18.00 wita, untuk kemajuan selip sedikit
nyerinya hilang mempertahankan persalinan dibagian ata
timbul tapi jarang- kontrol nyeri 4. Atur posisi klien 4. memberikan his tambah k
jarang sakit. - istirahat rasa nyaman DJJ 145x/m
Tanggal 19-04- diantara 5. Awasi respon 5. menilai keadaan effecement 9
2014 terasa nyeri kontraksi emosional pasien nyeri letak kepala
hebat terhadap proses A : inpartu k
P : kontraksi nyeri II
uterus 6. Awasi tanda- 6. mengetahui P : lanjutkan
Q : mules seperti tanda persalinan kemajuan dari intervensi no
mau BAB lengkap proses 13
R : abdomen dan persalinan I :
pinggang 7. Lakukan 7. mengetahui mempertaha
S : skala 9 (0-10) pemeriksaan sejauh mana intervensi no
nyeri hebat dalam pembukaan 13
T : 5-10 menit 8. Kolaborasi 8. mendukung E : bayi lahi
timbul lagi dengan DSOG persalinan spontan 12.2
dalam pemberian normal wita, jenis
DO : terapi kelamin laki
- Tampak meringis 9. Persiapkan diri 9. untuk laki, BB 260
menahan sakit dan cek kelancaran gr,LK=33cm
- Berkeringat perlengkapan partus normal LD=31cm,
- Dilakukan partus dan obat- PJ=51cm,
pemeriksaan dalam obatan AS=5,6,8, a
pukul 10.50 wita 10. Ajarkan ibu cara 10.untuk +, tidak sege
pembukaan 6-7 cm, mengedan yang mempercepat menangis,hi
ketuban -, letak benar proses lender +, ba
kepala, portio tebal persalinan diberi inj Ne
- DJJ 136 x/mnt 11. Pimpin persalinan11.untuk 1 amp IM, b
- Tanda-tanda vital : kelancaran dirawat di
TD: 130/90mmHg, 12. Lakukan persalinan NICU, place
N: 120x/mnt, R: episiotomy bila 12. memudahkan lahir lengka
24x/mnt, perlu jalan lahir jam 12.30 w
S: 37,2 ⁰C 13. Lahirkan bayi ibu rawat la
- His kuat interval dengan segera 13.mencegah di ruang kel
5-10 menit gawat dan b
- TFU : 31 cm aspiksia
Sabtu/ Gangguan rasa Tujuan : 1. Atur posisi pasien 1. memberikan S : klien
19- nyaman - rasa nyaman senyaman rasa nyaman mengatakan
04- berhubungan dapat terpenuhi mungkin pasien masih lemas
2014 dengan luka KH : 2. Observasi masih nyeri
12.30 episiotomi dan kala - menyatakan perdarahan post 2. menilai dibagian vag
Wita IV ditandai dengan: nyeri berkurang partum keadaan O : k/u masi
DS : - wajah tampak kekurangan lemah,vulva
Pasien mengatakan rileks 3. Heacting luka volume cairan oedema sedi
lemas dan nyeri di - pasien tenang perineum 3. memperbaiki luka heactin
bagian vagina jaringan pada perineu
4. Observasi tanda- perineum heacting jelu
DO : tanda vital 4. mengetahui A : masalah
- Tampak meringis keadaan umum belum terata
- Bagian vulva 5. Pasang pampers pasien P : lanjutkan
oedema sedikit dan bersihkan 5. memberikan intervensi 1,
- Terdapat luka pasien rasa nyaman I :
episiotomy pasien dan mempertaha
- Pasien pucat kebersihan diri intervensi no
pasien 1,2,4
E : pasien
dirawat lanj
ruang kelas

Sabtu/ Retensio urine Tujuan : 1. Observasi TFU 1. untuk S : pasien


19- berhubungan - retensio urine masa nifas mengetahui mengatakan
04- dengan trauma teratasi keadaan uterus sudah meras
2014 persalinan ditandai KH : 2. Anjurkan untuk 2. melatih dan nyaman
14.30 dengan : - pasien dapat BAK spontan merangsang dikeluarkan
Wita DS : kencing spontan untuk BAK kencingnya
Pasien mengatakan - kandung 3. Pasang kateter 3. mengeluarkan O : DC
mau BAK, tapi kencing kosong sementara urine terpasang, o
tidak mau keluar - pasien merasa 4. Observasi tanda- 4. mengetahui urine 1000c
nyaman tanda vital keadaan umum
pasien

DO : Obat yang
- Palpasi : blass 5. Anjurkan untuk 5. merangsang diberikan
penuh minum yang untuk BAK
- TFU : kala IV banyak lapistan 3x1
sepusat, masih 6. Kolaborasi 6. mempercepat lapicef 2x1,
tinggi pemberian terapi penyembuhan pospargin 3x
- Pasien tegang dan A : masalah
agak pucat sebagian ter
P : lanjutkan
intervensi no
2,3,4,5
I :
mempertaha
intervensi no
2,3,4,5
E : rawat lan
di ruang kel
b
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO. IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAPIE)
KEPERAWATAN
1. Nyeri 1. Memonitor tanda-tanda vital S : pasien mengatakan tambah
berhubungan 2. Memonitor DJJ dan His sakit perut dan pinggang
dengan 3. Mengajarkan teknik relaksasi O : tambah berkeringat, VT
peningkatan his 4. Mengatur posisi klien ulang pembukaan lengkap
5. Mengawasi respon emosional (10cm) selip sedikit dibagian
pasien terhadap proses nyeri atas, his tambah kuat, DJJ
6. Mengawasi tanda-tanda persalinan 145x/mnt, effecement 90%,
lengkap letak kepala
7. Melakukan pemeriksaan dalam A : inpartu kala II
8. Memberikan terapi P : lanjutkan intervensi no. 8-13
9. Mempersiapkan diri dan mengecek I : mempertahankan intervensi
perlengkapan partus dan obat- no. 8-13
obatan E : bayi lahir spontan 12.20
10. Mengajarkan ibu cara mengedan wita, jenis kelamin laki-laki, BB
yang benar 2600 gr,LK=33cm, LD=31cm,
11. Memimpin persalinan PJ=51cm, AS=5,6,8, anus +,
12. Melakukan episiotomy bila perlu tidak segera menangis,hisap
13. Melahirkan bayi dengan segera lender +, bayi diberi inj Neo K 1
amp IM, bayi dirawat di NICU,
placenta lahir lengkap jam 12.30
wita, ibu rawat lanjut di ruang
kelas I b
2. Gangguan rasa 1. Mengatur posisi pasien senyaman S : klien mengatakan masih
nyaman mungkin lemas dan masih nyeri dibagian
berhubungan 2. Mengobservasi perdarahan post vagina
dengan luka partum O : k/u masih lemah,posisi
episiotomi dan 3. Melakukan heacting luka perineum litotomi, vulva oedema sedikit,
kala IV 4. Mengobservasi tanda-tanda vital luka heacting pada perineum,
5. Memasang pampers dan bersihkan heacting jelujur, darah 300cc,
pasien TD 120/80mmHg, N: 80x/mnt,
R: 22x/mnt, S: 36,5⁰C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,4
I : mempertahankan intervensi
no 1,2,4
E : pasien dirawat lanjut di
ruang kelas I b

3. Retensio urine1. Mengobservasi TFU masa nifas S : pasien mengatakan sudah


berhubungan 2. Menganjurkan untuk BAK spontan merasa nyaman dikeluarkan
dengan trauma3. Memasang kateter sementara kencingnya
persalinan 4. Mengobservasi tanda-tanda vital O : DC terpasang, output urine
5. Menganjurkan untuk minum yang 1000cc, TD 120/80mmHg,
banyak N: 80x/mnt, R: 22x/mnt,
6. Memberikan terapi sesuai indikasi S: 36,5⁰C
lapistan 3x1,
lapicef 2x1,
pospargin 3x1
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi no.
2,3,4,5
I : mempertahankan intervensi
no. 2,3,4,5
E : rawat lanjut di ruang kelas I
b

EVALUASI

NO. EVALUASI KETERANGAN


1. SUBYEKTIF
- Pasien mengatakan terasa lega dan tenang sudah melahirkan
- Pasien mengatakan masih nyeri bagian luka jahitan di perineum
- Pasien mengatakan masih terasa lemas
- Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan
kencingnya

2. OBYEKTIF - k/u sedang


- perut masih nyeri
- bayi sudah lahir jam 12.20 wita dengan spontan penyulit
- luka heacting pada perineum
- pasien agak rileks/santai
- DC terpasang output urine 1000 cc

3. ASSESMENT Masalah teratasi sebagian


4. PLANNING Discharge Planning
1. Anjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2. Anjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan
sesudah menyusui
3. Anjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4. Anjurkan ibu untuk mandi segera mungkin
5. Anjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk
mempercepat penyembuhan
6. Anjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah lepas
DC
7. Menganjurkan ibu minum obat teratur sesuai indikasi
5. IMPLEMENTASI1. Menganjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2. Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan
sesudah menyusui
3. Menganjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4. Menganjurkan ibu mandi segera mungkin
5. Menganjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk
mempercepat penyembuhan
6. Menganjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah
lepas DC
7. Menganjurkannibu minum obat teratur sesuai indikasi
6. EVALUASI Klien dilakukan perawatan lanjutan dikelas 1b

Nama pasien Ny. N (Perempuan), masuk pada tanggal 19 April 2014 Jam 10.50
Wita dengan Persalinan Normal telah diberikan tindakan keperawatan di atas.
Untuk itu perlu perawatan lanjutan di Ruang Kebidanan Kelas I.
Terapi Obat yang diberikan :
- Infus RL 20 tpm
- Lapistan 3x1
- Lapicef 2x1
- Pospargin 3x1
Anjuran :
- Mematuhi diit yang diberikan sesuai indikasi tidak ada pantangan
makanan,makan makanan bergizi dan buah-buahan
- Menyusui dini dengan ASI
- Mandi setiap hari pagi dan sore