Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PernyataanMengikutiProgram
PemeriksaanIVA ( Inspeksi Visual Asetat )Tahun2017
BPJS Kesehatan Cabang Ternate

Saya yang bertandatangan di bawahini :

N a m a : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggallahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

NomorPesertaBPJS Kesehatan : ……………………………………………………………………………………………………………………….

NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

AlamatRumah Jelas : ……………………………………………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………………………………….

No TelpRumah / HP : ……………………………………………………………………………………………………………………….

e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Keluarga yang bisadihubungi

N a m a : ……………………………………………………………………………………………………………………….

AlamatRumahJelas : ……………………………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………………………….

No TelpRumah / HP : ……………………………………………………………………………………………………………………….

e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….

TujuandaripemeriksaanIVA
yaituuntukmendeteksisecaradinidiagnosapenyakitKankerServikspadapeserta yang
memilikifaktorrisikotinggipenyakittersebut, selainitusalahsatu program
pencegahansecaradinifaktorresiko,
sehinggaPesertadapatmengobatilebihawaldenganakhirnyadapatmeningkatkanderajatkesehatanP
eserta yang optimal.
Maka,
dengansadardanataskeinginansendirimenyatakankesediaanuntukmelakukanpemeriksaanIVABPJS
KesehatanCabang Ternate.

Morotai, ……….………………………………………

Yang MembuatPernyataan

…………………………………………………………

Hal-hal yang perlu diperhatian sebelum melakukan IVA


1. Datang di luar menstruasi. Lebih baik 2 minggu setelah hari pertama menstruasi (5-14 hari
setelah berakhirnya masa menstruasi.
2. Selama 48 jam sebelum pemeriksaan tidak diperkenankan melakukan pencucian atau
pembilasan vagina dan memakai bahan antiseptik pada vagina.
3. Penderita pasca bersalin, pasca operasi rahim, pasca radiasi, sebaiknya datang 6-8 minggu
kemudian.
4. Penderita yang mendapatkan pengobatan lokal seperti vagina supostoria sebaiknya
dihentikan 1 minggu sebelum IVA
5. Tidak melakukan hubungan seksual selama 48 jam sebelum pemeriksaan.
6. Tidak menggunakan tampon.
Contac person : Ibu Fahria ( 081340316573),Dian ( 085281161904 )
Bahdar ( 085256486415) dan Ela ( 081342936758 )