MODUL 1
KELOMPOK 5
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018
Modul 1
Skenario 1
Gratis………….!!
Melita (24 th) dibawa keluarganya ke Puskesmas Baru karena ada pembengkakan di
wajahnya. Meskipun tidak sakit tetapi membuatnya merasa rendah diri. Dari hasil anamnesa
dan pemeriksaan drg. Monita diketahui pembengkakan sudah terjadi sejak lima tahun yang
lalu. Gigi 16 dan 17 gangren radix. Drg. Monita mengatakan bahwa kemungkinan Melita
menderita kista pada region posterior atas kanan dan menyarankan untuk dibawa kedokter
spesialis bedah mulut. Ibu Melita menanyakan apakah tidak dapat diobati di RSUD yang ada
di kabupaten karena mereka mempunya kartu Jamkesda. Akhirnya drg. Monita merujuk
Melita ke RSUD dan RSUD merujuk ke RSUP yang ada di provinsi.
Di rumah sakit Melita dioperasi dan dirawat selama 10 hari dan tidak dipungut biaya
apapun. Suami melita menceritakan kepada tetangganyayang dating kerumah sakit bahwa
petugas yang melayani mereka di puskesmas dan rumah sakit sangat baik dan ramah.
Puskesmas da rumah sakitnya bersih dan nyaman. Dapatkah saudara menjelaskan system
pelayanan kesehatan nasional ?
Kista : tumor jinak yang terbungkus oleh selaput pipih semacam jaringan yang berisi
udara, cairan dan nanah.
Melita (24 th )
Mempunyai
Pembengkakan di
Jamkesda
wajahnya
Berobat ke puskesmas
Pelayanan
Di rujuk ke RSUP
-Asuransi kesehatan
System kesehatan
-Tarif pelayanan
nasional
SISTEM KESEHATAN
Pengertian Sistem Kesehatan menurut WHO, 2000 ialah semua kegiatan yang secara
bersama-sama diarahkan untuk mencapai tujuan utama berupa peningkatan & pemeliharaan
kesehatan. Adapun tujuan yang dimaksud adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, merespon harapan-harapan/ kebutuhan-kebutuhan masyarakat sesuai harga diri
& hak azasi manusia (kepedulian) serta memberikan perlindungan finansial bagi masyarakat
terhadap kemungkinan biaya kesehatan (keadilan dalam pembiayaan).
Oleh karenanya pengertian SKN adalah suatu tatanan yang menghimpun berbagai
upaya bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya sebagai perwujudan kesejahteraan
umum seperti dimaksud dalam Pembukaan UUD 1945.
LANDASAN
1. Pasal 28 a
- Pasal 28 B ayat (2); setiap anak berhak atas kelangsungan hidup, tumbuh dan
berkembang
- Pasal 28 C ayat (1); setiap orang berhak mengembangkan diri melalui pemenuhan
kebutuhan dasarnya, berhak mendapat pendidikan dan memperoleh manfaat dari ilmu
pengetahuan dan teknologi, seni dan budaya, demi meningkatkan kualitas hidupnya
dan demi kesejahteraan umat manusia
- Pasal 28 H ayat (1); setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat
tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan, dan ayat (3); setiap orang berhak atas jaminan
sosial yg memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yg
bermartabat
- Pasal 34 ayat (2); negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat
dan memperdayakan masyarakat yg lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan, dan ayat (3); negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
PRINSIP SKN
Prinsip dasar adalah norma, nilai, dan aturan pokok yang bermakna dari falsafah dan
budaya Bangsa Indonesia, yang dipergunakan sebagai acuan berfikir dan bertindak. Terdapat
7 (tujuh) Prinsip Dasar SKN, dengan penekanan pada masing-masing uraian sebagai berikut:
1. Perikemanusiaan;
Diperolehnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi setiap orang adalah hak
azasi manusia, tanpa membedakan antara golongan, suku, agama, dan status sosial ekonomi.
Pelayanan kesehatan harus merata, bermutu, dan terjangkau oleh seluruh lapisan
masyarakat secara ekonomi dan geografi.
Kesehatan merupakan tanggung jawab bersama, baik pemerintah maupun masyarakat dan
perorangan (individu).
5. Kemitraan;
Pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan menggalang kemitran yang dinamis dan
harmonis antara pemerintah dan masyarakat termasuk swasta.
8. Perikemanusiaan
9. HakAsasi Manusia
Penyelenggaraan SKN berdasarkan pada prinsip hak asasi manusia. Diperolehnya derajat
kesehatan yg setinggi-tingginya bagi setiap orang adalah salah satu hak asasi manusia tanpa
membedakan suku, golongan, agama, dan status sosial ekonomi. Setiap anak berhak atas
perlindungan dari kekerasan dan diskriminasi
Penyelenggaraan SKN berdasarkan prinsip adil dan merata. Dalam upaya mewujudkan
derajat kesehatan yg setinggi- tingginya, perlu diselenggarakan upaya kesehatan yg bermutu
dan terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat secara adil dan merata baik grafis maupun
ekonomis.
12. Kemitraan
TUJUAN SKN
KEDUDUKAN SKN
SKN 1982 yan ditetapkan dengan SK Menkes No. 999/1982 berisikan lengkap tata
nilai, proses, dan struktur & wujud pembangunan kesehatan. Lengkapnya substansi SKN
1982 ini telah dimanfaatkan dalam penyusunan UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan.
Sesuai amanat Tap MPR X/1998 tentang Reformasi, tata nilai pembangunan
kesehatan ini juga telah direformasi, yaitu dengan ditetapkannya Visi Indonesia sehat 2010
yang termuat dalam Rencana Pembangunan Kesehatan menuju indonesia 2010. Dalam
dokumen rencana kebijakan ini memuat pula proses pembangunan kesehatan yang meliputi
kebijakan dan program-program pembangunan kesehatan sampai dengan tahun 2010.
Sesuai Tap MPR No. VII/2001 tentang Visi Indonesia Masa Depan, yang menetapkan
pula visi antaranya yaitu Indonesia 2020, maka prosespembangunan kesehatan juga sedang
diperbaharui, dimana dewasa ini kita sedang menyusun RPJPK 2005-2020.
SKN yang ditetapkan tahun 2004 ini menyampaikan secara rinci struktur dan wujud
pembangunan kesehatan. Bila RPJPK 2005-2020 telah selesai disusun, maka diharapkan
materi yang meliputi tata nilai, proses, dan struktur & wujud pembangunan kesehatan
menjadi lengkap guna merevisi UU No. 23/1992 tentang Kesehatan.
Biaya Kesehatan ialah besarnya dana yang harus di sediakan untuk menyelenggarakan
dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga, kelompok dan masyarakat. (Azrul Azwar : 1996) Sistem pembiayaan kesehatan
didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya alokasi dana yang harus
disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. (Helda : 2011) Sedangkan,
Subsistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun berbagai upaya
penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumber daya keuangan secara terpadu dan
saling mendukung untuk memenuhi kebutuhan pembiayaan pembangunan kesehatan guna
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. (Ana Faiza : 2013)
Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2 sistem yaitu:
Fee for Service ( Out of Pocket ) Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem
pembayaran berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu
membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah
sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin
banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima.
Kelemahan sistem Fee for Service adalah terbukanya peluang bagi pihak
pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk memanfaatkan hubungan Agency Relationship,
dimana PPK mendapat imbalan berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya
kepada pasien yang besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah pasien
yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang
ditagihkan ke pasien. Dengan demikian, secara tidak langsung PPK didorong untuk
meningkatkan volume pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih
banyak.
Health Insurance , Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan
oleh pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat.
Sistem health insurance ini dapat berupa system kapitasi dan system Diagnose
Related Group (DRG system).
Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana
PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta untuk pelayanan yang telah
ditentukkan per periode waktu. Pembayaran bagi PPK dengan system kapitasi adalah
pembayaran yang dilakukan oleh suatu lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan
dengan pembayaran di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya
(unicost) tertentu.
Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak berbeda jauh dengan system
kapitasi di atas. Pada system ini, pembayaran dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit
yang dialami pasien.
PPK telah mendapat dana dalam penanganan pasien dengan diagnosis tertentu dengan
jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah dana yang diberikan ini, jika
dapat dioptimalkan penggunaannya demi kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi
pemasukan bagi PPK.
Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat terjadinya underutilization dimana
dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas yang diberikan kepada pasien untuk
memperoleh keuntungan sebesar-besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung
dalam system ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan. Namun dibalik kelemahan,
terdapat kelebihan system ini berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market),
mendapat kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur sehingga
mengurangi terjadinya multidrug dan multidiagnose. Dan system ini akan membuat PPK
lebih kearah preventif dan promotif kesehatan.
1. Bersumber dari anggaran pemerintah Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya
diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang
penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara
yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena
memerlukan dana yang sangat besar. Anggaran yang bersumber dari pemerintah ini
dibagi juga menjadi :
- Pemerintahan pusat dan dana dekonsentrasi, dana program kompensasi BBM dan
ABT
- Pemerintah provinsi melalui skema dana provinsi (PAD ditambah dana desentralisasi
DAU provinsi dan DAK provinsi)
- Pemerintah kabupaten atau kota melalui skema dana kabupaten atau kota (PAD
ditambah dana desentralisasi DAU kabupaten atau kota dan DAK kabupaten atau kota
- Perusahaan swasta
4. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya
untuk penatalaksanaan penyakit-penyakit tertentu cukup sering diperoleh dari
bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara
lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1
yang diberikan oleh WHO kepada negara-negara berkembang (termasuk Indonesia).
5. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat Sistem ini banyak diadopsi oleh
negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan-kelemahan yang
timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan
yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan
kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam
memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.
Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yakni :
- Jumlah
Syarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang cukup. Yang
dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang
dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya.
- Penyebaran
Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika dana yang tersedia
tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan menyulitkan penyelenggaraan setiap
upaya kesehatan.
- Pemanfaatan
Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika pemanfaatannya tidak mendapat
pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak menimbulkan masalah, yang jika
berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
- Standar minimal sarana, misalnya standar minimal rumah sakit dan standar
minimal laboratorium.
Penggalian dana
II. Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) berasal dari
masing-masing individu dalam satu kesatuan keluarga. Bagi masyarakat rentan dan
keluarga miskin, sumber dananya berasal dari pemerintah melalui mekanisme
jaminan pemeliharaan kesehatan wajib.
Pengalokasian dana
I. Alokasi dana dari pemerintah yakni alokasi dana yang berasal dari pemerintah untuk
UKM dan UKP dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja baik
pusat maupun daerah sekurang-kurangnya 5% dari PDB atau 15% dari total anggaran
pendapatan dan belanja setiap tahunnya.
II. Alokasi dana dari masyarakat yakni alokasi dana dari masyarakat untuk UKM
dilaksanakan berdasarkan asas gotong royong sesuai dengan kemampuan. Sedangkan
untuk UKP dilakukan melalui kepesertaan dalam program jaminan pemeliharaan
kesehatan wajib dan atau sukarela.
Pembelanjaan
- Pembiayaan kesehatan yang terkumpul dari Dana Sehat dan Dana Sosial
Keagamaan digunakan untuk membiayai UKM dan UKP.
Pelayanan Kesehatan
Adalah setiap upaya yang dilaksanakan sendiri atau secara bersama2 dalam suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan dan meningkatkan kesehatan perorangan , keluarga, kelompok maupun
masyarakat
Syarat pokok pertama pelayanan kesehatan yang baik adalah pelayanan tersebut harus
tersedia di masyarakat (available) serta bersifat berkesinambungan (continuous). Artinya
semua jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat dan mudah dicapai oleh
masyarakat.
Syarat pokok kedua pelayanan kesehatan yang baik adalah apa yang dapat diterima
(acceptable) oleh masyarakat serta bersifat wajar (appropriate). Artinya pelayanan kesehatan
tersebut tidak bertentangan dengan adat istiadat, kebudayaan, keyakinan, kepercayaan
masyarakat dan bersifat wajar.
3. Mudah dicapai
Syarat pokok ketiga pelayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah dicapai
(accessible) oleh masyarakat. Pengertian ketercapaian yang dimaksud disini terutama dari
sudut lokasi. Dengan demikian untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang baik, maka
pengaturan sarana kesehatan menjadi sangat penting.
4. Mudah dijangkau
5. Bermutu
Syarat pokok pelayanan kesehatan yang kelima adalah yang bermutu (quality).
Pengertian mutu yang dimaksud adalah yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, yang disatu pihak dapat memuaskan para
pemakai jasa pelayanan, dan pihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik
serta standar yang telah ditetapkan.
1. Promosi Kesehatan
2. Perlindungan Khusus
4. Pembatasan cacat
5. Rehabilitasi
- Diagnosis dini & pengobatan segera dengan cara yg tepat – patogenesis – pencegahan
secondary
KEGIATAN MASING-MASING
- Peningkatan gizi
- Olahraga teratur
- Edukasi kesehatan
- Perlindungan khusus
- Pemberian imunisasi
- Diagnosis dini
- Pembatasan cacat
- Pemulihan
- Mengembangkan lembaga2 rehabilitasi dengan mengikutsertakan masyarakat
- Penyuluhan dan usaha2 kelanjutan yang harus dilakukan stelah sembuh dari penyakit
Definisi Mutu
Menurut Ali Gufran, 2007; Istilah mutu memiliki banyak penafsiran yang mungkin
berbeda-beda, ketika ia digunakan untuk menggambarkan sebuah produk atau pelayanan
tertentu. Bisa saja beberapa orang mengatakan bahwa sesuatu dikatakan bermutu tinggi
ketika sesuatu tersebut dianggap lebih baik, lebih cepat, lebih cemerlang, lux, lebih wah dan
biasanya lebih mahal dibandingkan produk atau layanan yang mutunya dianggap lebih
rendah. Hal ini tentu tidak sepenuhnya benar. Beberapa orang mengartikan layanan kesehatan
bermutu adalah layanan yang memuaskan pelanggan. Padahal layanan yang diberikan tidak
memenuhi standar pelayanan medis profesional. Bahkan bisa terjadi di sebuah institusi
layanan kesehatan seperti rumah sakit jika pasien datang di Unit Gawat Darurat langsung
ditangani “diinfus”. Pasien puas karena mereka merasa langsung “ditangani” padahal infus
tidak selalu diperlukan. Bahkan jika tidak terkontrol dapat menimbulkan efek samping seperti
oedem pulmo1,2.
Lebih lanjut dalam uraian Ali Gufran, 2007; Layanan bermutu dalam pengertian yang
luas diartikan sejauh mana realitas layanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kriteria
dan standar profesional medis terkini dan baik yang sekaligus telah memenuhi atau bahkan
melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan dengan tingkat efisiensi yang optimal. Abstrak
mutu dapat dinilai dan diukur dengan berbagai pendekatan. Pendekatan maupun metode
pengukuran yang digunakan dalam upaya meningkatkan mutu tersebut telah tersedia baik
dari dimensi input, proses dan output. Mutu memiliki kharakteristik melakukan pelayanan
yang benar dengan cara yang benar, pertama benar dan selanjutnya diharapkan benar1,2.
Dua hal yang perlu dipantau dalam upaya perbaikan mutu adalah Kepuasan
Pelanggan dan Standar Pelayanan Kesehatan. Kedua aspek ini haruslah seimbang.
Dari berbagai sumber disebutkan bahwa, Prinsip utama perbaikan mutu dan kinerja
pelayanan kesehatan adalah kepedulian terhadap pelanggan. Pasien sebagai pelanggan
eksternal tidak hanya menginginkan kesembuhan dari sakit yang diderita yang merupakan
luaran (outcome) pelayan, tetapi juga merasakan dan menilai bagaimana ia diperlakukan
dalam proses pelayanan3,4. Hasil pelayanan kesehatan adalah luaran klinis, manfaat
yang diperoleh pelanggan, dan pengalaman pelanggan yang berupa kepuasan atau
kekecewaan. Pengalaman pelanggan tersebut sangat tergantung pada proses pelayanan pada
lini depan atau sistem mikro pelayanan, suatu sistem pelayanan yang bersentuhan langsung
dengan pelanggan3.
PERBAIKAN MUTU
Pelanggan merupakan pihak luar dan kita Pelanggan (internal dan eksternal)
menjual kepada mereka merupakan bagian vital organisasi
Cukup baik adalah cukup baik Tidak ada yang kurang dari 100% usaha
yang dilakukan
Jika tidak ada yang rusak, tidak perlu “Jika tidak rusak, tingkatkankah”
diperbaiki Peningkatan yang terus-menerus
merupakan satu-satunya jalan
Sumber : Ali Ghufron Mukti, Strategi Terkini Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan:
Konsep dan Implementasi, Pusat Pengembangan Sistem Pembiayaan dan Manajemen
Asuransi/ Jaminan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, 2007.
Lebih lanjut Ali Gufran, 2007 mengulas, mengapa kita menggunakan Total Quality
management? Hal ini disebabkan karena keempat prinsip yang dimiliki oleh TQM akan
sangat membantu dalam upaya peningkatan mutu layanan kesehatan. Keempat prinsip itu
adalah:
- Melakukan perncanaan secara strategis sehingga dapat berpikir jangka panjang, tetapi
tetap melakukan aksi-aksi jangka pendek;
- Menghimpun kekuatan otak dan gagasan dari setiap orang di organisasi sehingga
diperoleh manfaat dari sinergi yang sedang dan telah dibangun, serta
- Pelayanan prima
Istilah pelayanan prima i merupakan terjemahan dari excellent service, yang secara
harfiah berarti pelayanan yang sangat baik atau pelayanan yang terbaik. Dalam usaha
untuk mencapai usaha Indonesia sehat 2010, Departemen Kesehatan menjelaskan bahwa
pelayanan prima seharusnya meliputi aspek-aspek berikut:
- Pelaksanaan hak dan kewajiban pemberi dan penerima pelayanan (aspek SDM dan
kepuasan pelanggan)
- Penanganan dan pendokumentasian kegiatan pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berwenang/kompeten (aspek proses dan SDM)
- Penciptaan pola pelayanan yang sesuai dengan sifat dan jenisnya sebagai efisiensi dan
efektivitas (aspek SDM, dan proses pelayanan)
- Sikap ramah dan sopan petugas serta meningkatkan kinerja secara kualitatif dan
kuantitatif dengan kapasitas optimal (aspek kepuasan pelanggan dan aspek SDM) agar
mutu tetap terus terjaga.
Pada dasarnya, langkah perbaikan sistem mikro pelayanan model Nolan terdiri dari
tujuh langkah, yaitu:
- Bentuk tim
- Tentukan pengukuran
- Implementasikan perubahan
- curah pendapat
- multivoting
- matriks prioritas masalah
- fishbone
- bagan alir
- bagan gantt
- diagram pencar
- histogram
- diagram Pareto
- diagram kendali
Sementara BPJS adalah singkatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS ini
adalah perusahaan asuransi yang kita kenal sebelumnya sebagai PT Askes. Begitupun juga
BPJS Ketenagakerjaan merupakan transformasi dari Jamsostek (Jaminan Sosial Tenaga
Kerja).
Antara JKN dan BPJS tentu berbeda. JKN merupakan nama programnya, sedangkan
BPJS merupakan badan penyelenggaranya yang kinerjanya nanti diawasi oleh DJSN (Dewan
Jaminan Sosial Nasional).
Peserta JKN
Sesuai Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN), dengan adanya JKN, maka seluruh masyarakat Indonesia akan dijamin kesehatannya.
Dan juga kepesertaanya bersifat wajib tidak terkecuali juga masyarakat tidak mampu karena
metode pembiayaan kesehatan individu yang ditanggung pemerintah.
- Pekerja bukan penerima upah (Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri,
karyawan swasta) akan mendapatkan pelayanan kelas I, II dan III sesuai dengan premi
dan kelas perawatan yang dipilih.
- Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri pertusis tetanus dan
Hepatitis B (DPT-HB), Polio dan Campak.
- Skrining kesehatan diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko
penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
2. Pembayaran premi
Anda akan diberikan virtual account atau kode bank untuk pembayaran premi pertama
yang bisa dilakukan melalui ATM atau bank terdekat yang saat ini sudah bekerjasama yaitu
bank BRI, BNI dan Mandiri.
Untuk biaya premi peserta mandiri dengan perawatan kelas 3, sebulan hanya Rp
25.500 per orang, untuk perawatan kelas II sebulan Rp 42.500 per orang dan perawatan kelas
I sebesar Rp 50.000 per orang.
Adapun besaran premi pada kelompok pekerja sebesar 5 persen dari gaji pokoknya, 2
persen dibayarkan oleh yang bersangkutan dan 3 persen dibayarkan oleh perusahaan tempat
pekerja bekerja.
Setelah membayar premi, nantinya Anda akan mendapat kartu BPJS Kesehatan yang
menjadi bukti bahwa Anda merupakan peserta JKN. Saat ini fasilitas kesehatan yang dimiliki
pemerintah otomatis melayani JKN. Sementara fasilitas kesehatan milik swasta yang dapat
melayani JKN jumlahnya terus bertambah. Hanya tinggal sekitar 30 persen saja yang belum
bergabung.
Alur pelayanan kesehatan
- Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat
pertama (Puskesmas) yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat
rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
- Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
Perbedaan fasilitas kesehatan tingkat 1, 2 dan 3 bpjs terletak pada jenis dan jumlah
layanan medik juga spesialis dan kelengkapan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh
fasilitas kesehatan tersebut, sebagai berikut:
Fasilitas kesehatan tingkat 1 terdiri dari puskesmas, klinik, praktek dokter, praktek
dokter gigi dan rumah sakit tipe D.
Tingkat 2 menurut Sistem Rujukan Berjenjang diisi oleh dua tipe 2 rumah sakit yaitu
C, B. Di lapangan, BPJSK akan mengarahkan bahwa jika dari PPK 1 pasien tidak bisa
ditangani maka akan dirujuk secara berjenjang ke tipe D atau C lebih dulu, baru ke tipe B.
Bila diperlukan baru ke tipe A.
Fasilitas keseahtan tingkat 3 diisi oleh rumah sakit tipe A, rumah sakit ini adalah
rumah sakit yang paling lengkap dengan sarana dan prasarana ini adalah rujukan terakhir
pasien BPJS jika pasien tdak bsa ditangai di PPK1 dan juga PPK2.
Perbedaan fasilitas keseahatan terutama rumah sakit A, B, C dan D tersebut juga ikut
menentukan tarif rawat inap bpjs di tiap-tiap rumah sakit, meskipun satu tindakan yang sama.
Sangat jelas bahwa itu sebenarnya berkaitan erat dengan kemampuan layanan dan kualifikasi
Dokter Spesialis di tiap-tiap tipe RS.
Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara eksternal dan internal. Secara eksternal,
pengawasan akan dilakukan oleh DJSN (Dewan Jaminan Sosial Nasional) dan Lembaga
pengawas independen. Dan secara internal, BPJS akan diawasi oleh dewan pengawas satuan
pengawas internal.
Asuransi dibedakan menjadi 2 jenis: Sosial dan komersial berikut perbedaannya
Sosial
2. non profit
3. manfaat komperenshif
komersial
2. profit
INA-CBG merupakan sebuah singkatan dari Indonesia Case Base Groups yaitu sebuah
aplikasi yang digunakan rumah sakit untuk mengajukan klaim pada pemerintah. Menurut
kepala Dinas kesehatan DKI Jakarta, Dien Emmawati, INA-CBG merupakan sistem
pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita pasien. KJS
menerapkan sistem pembayaran ini untuk pelayanan baru kesehatan bagi warga Jakarta. Arti
dari Case Base Groups (CBG) itu sendiri, adalah cara pembayaran perawatan pasien
berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama.
INA DRG memerlukan Kode Lisensi / Kode security pada instalasi di setiap Komputer
sedangkan INA CBG’s tidak memerlukan kode Lisensi dan dapat langsung digunakan lebih
dari satu PC.
INA DRG terdapat 23 MDC (Major Diagnostic Category), label menggunakan numerik
01 s/d 23 dan mengacu pada ICD-10. Sedangkan INA CBG’s terdapat 31 CMG’s (Casemix
Main Groups), label menggunakan abjad A s/d Z serta mengacu pada ICD-10 dan ICD-9CM.
Kode pada INA DRG menggunakan 6 digit. Sedangkan INA CBG’s menggunakan 5 digit
kode alfanumerik.
Di Indonesia penerapan sistem INA CBGs mempunyai dasar hukum, antara lain:
Pembiayaan kesehatan adalah bagian yang penting dalam implementasi program JKN.
Menurut Miller (2007), tujuan pembiayaan kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu;
layanan berorientasi pasien; mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider
yang melakukan over treatment, under treatment, maupun adverse event; dan mendorong
pelayanan tim. Sistem klaim jaminan kesehatan merupakan bagian penting dari sistem
pembiayaan kesehatan . Terdapat dua metode klaim pembiayaan kesehatan, yaitu: metode
retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode retrospektif merupakan metode
klaim biaya kesehatan atau pembayaran yang dihitung berdasarkan layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien. Sedangkan metode prospektif adalah metode klaim biaya kesehatan
berdasarkan standar yang ditentukan di muka atau sebelum layanan kesehatan diberikan.
Sistem JKN menggunakan metode prospektif untuk pembayaran klaim biaya kesehatan
dengan menggunakan sistem INA-CBG. Sistem ini menggunakan dasar paket kelompok
diagnosis.
Pilihan sistem pembiayaan tergantung pada kebutuhan dan tujuan dari implementasi
pembayaran kesehatan tersebut. Sistem INA-CBG’s digunakan JKN dalam pembayaran
kepada fasilitas kesehatan rujukan atau rumah sakit. Sistem ini menjadi pilihan, karena :
Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan, berlebihan, atau under use
Mempermudah administrasi klaim
Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada tahun 2006 sebagai INA-
DRG (Indonesia-Diagnosis Related Group). Implementasi pembayaran dengan INA-DRG
dimulai pada 1 September 2008 pada 15 rumah sakit vertikal, dan pada 1 Januari 2009
diperluas pada seluruh rumah sakit yang bekerja sama untuk program Jamkesmas. Sistem
casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis
yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama,
pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. Sistem casemix saat ini
banyak digunakan sebagai dasar sistem pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan
sedang dikembangkan di negara-negara berkembang.
Dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diatur pola pembayaran
kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan adalah dengan INA-CBGs sesuai dengan Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013. Untuk tarif yang berlaku pada 1 Januari
2014, telah dilakukan penyesuaian tarif INA-CBG Jamkesmas dan telah ditetapkan dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. Kemudian pada Tahun 2014,
dikeluarkan juga Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan KesehatanDalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Tarif INA-CBGs merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya
rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-medis.
Pengelompokan tarif berdasarkan penyesuaian setelah melihat besaran Hospital Base Rate
(HBR) sakit yang didapatkan dari perhitungan total biaya pengeluaran rumah sakit. Apabila
dalam satu kelompok terdapat lebih dari satu rumah sakit, maka digunakan Mean Base Rate.
Regionalisasi, tarif terbagi atas 5 Regional yang didasarkan pada Indeks Harga Konsumen
(IHK) dan telah disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
Pemberian Label Huruf disesuaikan dengan yang ada pada ICD 10 untuk setiap sistem organ
Terdapat 30 CMGs dalam UNU Grouper (22 Acute Care CMGs, 2 Ambulatory CMGs, 1
Subacute CMGs, 1 Chronic CMGs, 4 Special CMGs dan 1 Error CMGs)
Case-Based Groups (CBGs) sebagai sub-group kedua yang menunjukkan tipe kasus (1-9)
Kode CBGs sebagai sub-group ketiga menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan
dengan numerik mulai dari 01 sampai dengan 99
Severity Level sebagai sub-group keempat merupakan resource intensity level yang
menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun
komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBG terbagi menjadi :
“I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun
komorbiditi)
“II - Sedang” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan
komorbiditi)
“III - Berat” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan
komorbiditi)
Istilah ringan, sedang dan berat dalam deskripsi dari Kode INA-CBGs bukan
menggambarkan kondisi klinis pasien maupun diagnosis atau prosedur namun
menggambarkan tingkat keparahan (severity level) yang dipengaruhi oleh diagnosis sekunder
(komplikasi dan ko-morbiditi).
Defenisi pelayanan kesehatan cukup beragam pendapat dari para pakar. Salah satunya
yang disampaikan oleh Levey dan Loomba (1973). Beliau mengatakan bahwa pelayanan
kesehatan ialah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam
suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perseorangan keluarga, kelompok, dan
ataupun masyarakat.
Dari defenis tersebut diatas dapat di peroleh bahwa ciri pelayanan kesehatan mengandung
hal-hal sebagi beriut :
1. Usaha sendiri
Setiap usaha pelayanan kesehatan bisa dilakukan sendiri ditempat pelayanan. Misalnya
pelayanan dokter praktek.
Setiap usaha pelayanan kesehatan dilakukan secara kelembagaan atau organisasi kesehatan
ditempat pelayanan. Misalnya pelayanan kesehatan masyarakat di puskesmas.
Tiap pelayanan kesehatan memiliki produk yang beragam sebagai hasil ahir pelayanan yang
pada tujuan pokoknya adalah peningkatan derajat kesehatan masyarakat atau person.
4. Lingkup Program
5. Sasaran pelayanan.
Tiap pelayanan kesehatan menghasilkan sasaran yang berbeda, tergantung dari program yang
akan dilakukan, bisa untuk perseorangan, keluarga, kelompok ataupun untuk masyarakat
secara umum
Sesuai dengan batasan yang seperti ini, segera dipahami bahwa bentuk dan jenis
pelayanan kesehatan yang dapat ditemukan banyak macamnya. Karena kesemuanya ini amat
ditentukan oleh :
Secara umum yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang
diselenggarakan secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan mengobati penyakit serta memulihkan
kesehatan perorangan, kelompok, keluarga ataupun masyarakat (Asrul Aswar, 1996). Tiga
faktor yang mempengaruhi pelayanan kesehatan menurut azwar (1996).
Pertama, unsur masukan meliputi tenaga medis, dana dan sarana yang tersedia sesuai
kebutuhan.
Ketiga, unsur proses meliputi tindakan medis dan tindakan non medis sesuai standar profesi
yang telah ditetapkan.
Sekalipun bentuk dan jenis pelayanan kesehatan banyak macamnya namun jika
disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas 2. bentuk dan jenis pelayanan kesehatan
tersebut, jika dijabarkan dari pendapat Hodgetts dan Cascio (1983)adalah :
1. Pelayanan kedokteran
Sistem : Komponen yang saling berkaitan dan berfungsi kearah tercapainya tujuan yang
telah ditetapkan. Teori Sistem : Menekankan kesatuan, keutuhan bagian- bagian dari
keseluruhan sistem yang bekerjasama dalam sistem tersebut.Sistem terdiri dari :
Input
Subsistem yang akan memberikan segala masukan untuk berfungsinya sebuah sistem, seperti
sistem pelayanan kesehatan :
– Potensi masyarakat
– Tenaga kesehatan
– Sarana kesehatan
Proses
Kegiatan yg berfungsi untuk mengubah sebuah masukan menjadi sebuah hasil yg diharapkan
dari sistem tersebut, yaitu berbagai kegiatan dalam pelayanan kesehatan.
Output
Hasil yang diperoleh dari sebuah proses, Output pelayanan kesehatan : pelayanan yang
berkualitas, efektif dan efisien serta terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat sehingga
pasien sembuh & sehat optimal.
Dampak
Akibat yang dihasilkan sebuah hasil dari sistem, relative lama waktunya. Dampak sistem
Pelayanan kesehatan adalah masyarakat sehat, angka kesakitan & kematian menurun.
Suatu hasil yang sekaligus menjadikan masukan dan ini terjadi dari sebuah sistem yang saling
berhubungan dan saling mempengaruhi, berupa kualitas tenaga kesehatan .
Lingkungan
Pelayanan Kesehatan
Menurut Leavel & Clark dalam memberikan pelayanan kesehatan harus memandang pada
tingkat pelayanan kesehatan yg akan diberikan, yaitu :
Health promotion (promosi kesehatan), Merupakan tingkat pertama dalam
memberikan pelayanan melalui peningkatan kesehatan, Contoh : kebersihan
perorangan, perbaikan sanitasi lingkungan.
Early diagnosis and prompt treatment (diagnosis dini & pengobatan segera), Sudah
mulai timbulnya gejala penyakit, Cth : survey penyaringan kasus.
Disability limitation (pembatasan cacat), Dilakukan untuk mencegah agar pasien atau
masyarakat tidak mengalami dampak kecacatan akibat penyakit yang ditimbulkan.
Rawat jalan
Institusi
Hospice
DAFTAR PUSTAKA
Notoatmodjo Soekidjo., (2001) Peran Pelayanan Kesehatan Swasta dalam Menghadapi Masa
Krisis. Jakarta:Suara Pembaruan Daily.
Kesehatan RI, 2013, Buletin BUK Mei 2013, Kemenkes RI, Jakarta.
Wibowo B, Pelaksanaan INA-CBG dI RSUP Dr. Kariadi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang.
http://www.scribd.com/doc/124740114/Sistem-Pembiayaan-Kesehatan-Indonesia
http://www.scribd.com/doc/177137821/Buku-Panduan-software-ina-cbgs-3-1