Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S


DENGAN GANGGUAN MOBILISASI
DI RUANG DAHLIA 2 RSUD ADHYATMA, MPH TUGUREJO
SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Kebutuhan Dasar Profesi

Nama Mahasiswa : Aditiya Pratama


NIM : P1337420918002
Nama Pembimbing dan Tanda tangan :

PRODI PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI
DI RSUD ADHYATMA, MPH TUGUREJO SEMARANG
RUANG DAHLIA 2

Tanggal Pengkajian: 1 September 2018 Nama Praktikan: Aditiya P


Ruang : Dahlia 2 NIM : P1337420918002

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 58 tahun
d. Alamat : Kliwonan, Ngaliyan
e. Pekerjaan :-
f. Tanggal Masuk : 31 Agustus 2018
g. Diagnosa Medis Awal : CHF dan Susp.Anemi
h. Nomor register : 224950
i. Agama : Islam
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. M
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 60 tahun
d. Alamat : Kliwonan, Ngaliyan
e. Pekerjaan :-
e. Hubungan dengan klien : Suami pasien
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak nafas dan lemas kaki tidak bisa digerakkan.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Selama 6 bulan terakhir ini klien sudah mengalami sakit seperti ini
sebanyak 4 kali dan dirawat di rumah sakit tugurejo sebanyak 4 kali pula.
Klien mempunyai riwayat penyakit DM dan sering kontrol di poli penyakit
dalam rumah sakit tugurejo, namun setiap jika kondisinya drop klien
sampai dirawat sampai beberapa minggu penyebabnya paling sering adalah
karena klien tidak menjaga pola makannya dengan baik sehingga terjadi
fluktuasi glukosa.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. S mengatakan belum pernah mengalami operasi apapun. Klien
ternyata mempunyai riwayat hipertensi dan juga Diabetes.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa ada keluarganya yang pernah punya penyakit
yang sama yaitu ibunya mengalami DM dan hipertensi.

Keterangan :

: Ibu klien yg mengalami penyakit DM dan hipertensi


: Klien
D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan
Ny. S mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, apabila beliau
merasa sakit, dirinya akan memeriksakan ke puskesmas atau klinik. Selain
itu, ia juga akan mengonsumsi obat yang telah diberikan oleh dokternya.
Beliau rutin sekali untuk kontrol ke poli RS tugurejo dengan ditemani
suaminya.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum masuk rumah sakit klien makan secara teratur 3x sehari dan
habis, setelah masuk rumah sakit klien merasa susah untuk makan karena
jika tidak dibarengi minum pasien merasa mual dan muntah. BB sebelum
masuk RS : 55 kg dan setelah masuk RS BB : 50 kg, Suhu badan : 36,5˚C.
Antropometri
TB : 150 cm BB : 55 kg IMT : 24,4 m2/kg
Biokimia
Hb : 7,70 g/dL
Ht : 23,90%
Eritrosit : 2,75
Leukosit : 7,01
Clinical sign
Konjungtiva tidak anemis, CRT kembali < 2, bibir tidak pucat, rambut tidak
rontok
Diit
Diit lunak rendah gula
3. Pemenuhan Eliminasi
Sebelum dirawat di RS, pasien mengatakan bahwa BAB dan BAK nya
lancar, feses berwarna coklat. Untuk urin pasien berwarna kuning. Sewaktu
dirawat di RS, pola BAB dan BAK normal, feses berbentuk padat berwarna
kuning kecoklatan dan urin berwarna kuning cerah. Klien dibantu keluraga
dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi karena klien susah untuk berjalan.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien Ny. S mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, beliau tidur
pulas, akan tetapi sewaktu dirawat di RS ia mengeluh susah tidur dan sering
terbangun, serta pola tidur jadi tidak menentu.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Selama dirawat di rumah sakit aktivitas klien dibantu oleh keluarga

seperti : toileting, ganti pakaian, berjalan, makan dan minum, dan

mengambil sesuatu. Karena klien susah untuk berjalan. Skala ADL : 3

(memerlukan bantuan, pengawasan, dan peralatan)

6. Pola peran dan Hubungan


Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama anaknya ,
dan berhubungan sangat baik, terlihat selama dirawat dirumah sakit
anaknya menunggu klien.

7. Pola Presepsi Kognitif dan Sensori


Pasien mengerti akan penyakitnya. Ny. S juga mengerti bahwa ia harus
terus menerus kontrol ke dokter keluarga. Pendengaran pasien tidak
mengalami gangguan, tetapi penglihatan pasien sudah kabur . Pasien juga
mampu mengingat kejadian waktu lampau. Pasien juga sudah mengetahui
tentang penyakit yang dialaminya. Pasien mengetahui konsekuensi dari
penyakit yang dialaminya yaitu DM, HT yang harus selalu mengontrol
makanannya.
8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
Ny. S mengatakan bahwa beliau sudah mampu menerima kondisinya
saat ini. Ny. S tetap berpikir positif untuk sembuh, karena ia tahu bahwa
penyakitnya ini adalah sebuah ujian hidup yang menurutnya masih bisa
dilalui. Keluarga dari Ny. S juga selalu memberi support untuk
kesembuhan nya, dan selalu mendukung pengobatan yang dijalani Ny. S
asalkan beliau senang.
9. Pola Sexualitas dan Reproduksi
Pasien Ny. S sudah mengalami menopause, tetapi beliau lupa di umur
berapa ia menopause. Ia mengatakan bahwa ia memiliki 2 anak dan
semuanya sudah berkeluarga. Klien juga selalu menjaga kesehatan dan
kebersihan alat reproduksinya.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien merasa sangat setres dengan kondisi penyakit yang dialaminya,

selalu berdoa kepada Tuhan semoga penyakitnya cepat sembuh. Apabila

klien sudah merasa tidak tahan , pasien lebih baik menenangkan pikirannya

dengan tidur.

11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual


Ny. S beragama islam. Sebelum dirawat di RS, Tn. M suami dari Ny.
S mengatakan bahwa istrinya rajin beribadah ke masjid. Sewaktu dirawat
di RS, Ny. S sudah tidak pernah ke masjid lagi dikarenakan sedang dalam
masa penyembuhan. Akan tetapi beliau tetap melakukan ibadah berdoa.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
TB : 150 cm
BB : 55 kg
2. TTV
Tekanan darah :150/82 mmHg Suhu : 36,50 C
Nadi : 92 x/menit RR : 22 x/menit
3. Kuku dan Kulit
Warna kulit sawo matang kemudian, kuku bersih, CRT kembali dalam 3 detik.
4. Kepala dan Rambut
Warna rambut putih campur hitam, tengkorak tidak ada benjolan, kulit kepala
tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, kekuatan akar rambut kuat.
5. Mata
Tidak menggunakan kaca mata, pupil isokor, daerah orbital tidak terdapat
oedema/kemerahan atau jaringan lunak, kunjungtiva anemis. Pandangan sudah
kabur.

6. Hidung
Bersih, tidak ada sinusitis pada sinus frontalis, sinus edmoidalis, sinus splenoid
dan sinus maksilaris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada pembengkakan,
nervus olfaktoris baik.

7. Telinga
Kesimetrisan telinga, lurus dengan kelopak mata, bersih tidak ada penumpukan,
serumen, tidak ada lesi, tidak ada kotoran, cairan dan peradangan.

8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)


Kurang bersih terdapat caries gigi, plak, tidak mengalami kesulitan saat
berbicara.

9. Dada
a. Paru
Inspeksi : Pengembangaan paru kanan dan kiri simetris
Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : redup
Auskultasi : Vesikuler

b. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak di ics sedikit di tengah dari
midkalvikula
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar
c. Abdomen
Inspeksi : umblikus agak kotor, tidak ada benjolan di sekitar perut
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Tidak nyeri tekan saat di tekan di daerah abdomen kuadran
kanan bawah
10. Genetalia
Terpasang kateter
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Tidak ada lesi dan massa pada kedua tangan, nadi kuat, tidak ada edema,
terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kiri

Ekstremitas bawah :
Tidak terdapat lesi dan oedema pada kedua kaki.
Kekuatan Otot :

AKA AKI
4 4
BKA BKI
1 1

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Pemeriksaan Radiologi


Tampak effusi pleura dupleks
Cor : CTR = 59,6%, Apeks bergeser ke laterocaudal.
Aorta baik.
Pulmo : Corakan bronchovascular meningkat.
Tampak infiltrat pada perihilar kanan-kiri.
Hilus tak menebal.
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri berselubung opak.

Kesan :
Cardiomegali
Bronchopneumonia
Effusi pleura dupleks
Hasil Pemeriksaan EKG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 7,01 10^3/ul 3,6-11

Eritrosit 2,75 10^6/ul 3,8-5,2

Hemoglobin 7,70 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 23,90 % 35-47

MCV 86,90 fL 80-100


MCH 28,00 Pg 26-34
MCHC 32,20 g/dL 32-36
Trombosit 326 10^3/ul 150-440
RDW 16,80 % 11,5-14,5
PLCR 19,7
Diff Count
Eosinofil Absolute 0,03 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil Absolute 0,01 10^3/ul 0-0,2

Netrofil Absolute 5,01 10^3/ul 1,8-8

Lomfosit Absolute 1,50 10^3/ul 0,9-5,2

Monosit Absolute 0,46 10^3/ul 0,16-1

Eosinofil 0,40 % 2-4


Basofil 0,10 % 0-1
Neutrofil 71,50 % 50-70
Limfosit 21,40 % 25-40
Monosit 6,60 % 2-8
G. PROGRAM TERAPI
Infus
Nacl 0,9% 8 tpm
Injeksi
Ranitidin HCL inj 2x1 amp i.v
Cefotaxim 1 gr inj 3x1 amp i.v
Oral
Allopurinol 100 mg 1 x sehari 1 tab p.o
Isosorbid Dinitrat Tab 3 x sehari 1 tab p.o
Simvastatin 10 mg 1 x sehari 2 tab p.o
Digoxin 0,25 mg Tab 2 x sehari ½ tab p.o

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Data fokus Etiologi Masalah


jam Keperawatan
1. 1/9/18 Ds : Gangguan Gangguan
09.00 Pasien mengatakan kakinya perkembangan mobilitas fisik
lemas tidak bisa digerakkan otot
dan susah tidak kuat untuk
berjalan
Pasien susah untuk melakukan
aktivitas sehari-sehari
Do :
Pasien nampak hanya duduk
atau terbaring di tempat tidur
setiap harinya
Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga sepenuhnya. Skala
ADL : 3 (memerlukan bantuan,
pengawasan, dan peralatan)
Kekuatan Otot :
AKA AKI
4 4
BKA BKI
1 1
RR : 22 x/menit
N : 98 x/menit
TD : 150/92 mmHg

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd


jam Keperawatan
25/8/18 1 Gangguan Setelah dilakukan  Latihan kekuatan
09.00 mobilitas fisik tindakan keperawatan  Latihan ambulasi
b.d Gangguan 2x24 jam menunjukkan  Latihan mobilisasi
perkembangan gangguan mobilitas dengan kursi roda
otot fisik berkurang  Latihan
dibuktikkan dg KH: keseimbangan
- Membutuhkan alat  Latihan ROM
bantu
- Membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat
- Penampilan posisi
tubuh yang benar
- Pergerakkan sendi
dan otot
- Melakukan ambulasi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Kode Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD


jam Dx Kep perawat
1/9/18 1  Memberikan terapi obat injeksi S : Pasien mengatakan
08.00  Melatih kekuatan otot kakinya masih lemah
susah untuk dibuat
1/9/18  Melatih ambulasi berjalan
09.00  Melatih mobilisasi dengan
kursi roda O:
Pasien nampak
1/9/18  Melatih keseimbangan terbaring dan duduk di
11.00  Melatih ROM tempat tidur
aktivitasnya dibantu
1/9/18  Melakukan TTV oleh keluarga
12.00 ADL : 3 (memerlukan
bantuan, pengawasan,
dan peralatan)
Kekuatan Otot :
AKA AKI
4 4
BKA BKI
1 1

TTV:
TD : 150/92 mmHg
HR : 98 x/menit
S : 36,50 C
RR : 24 x/menit
1/9/18 1  Memberikan terapi obat injeksi S : Pasien mengatakan
08.00  Melatih kekuatan otot kakinya masih lemah
susah untuk berjalan
1/9/18  Melatih ambulasi namun klien sudah
09.00  Melatih mobilisasi dengan mau latihan berjalan
kursi roda sendiri perlahan
dibantu oleh suaminya
1/9/18  Melatih keseimbangan
11.00  Melatih ROM O:
Pasien nampak
1/9/18  Melakukan TTV terbaring dan duduk di
12.00 tempat tidur
aktivitasnya masih
dibantu oleh keluarga
ADL : 3 (memerlukan
bantuan, pengawasan,
dan peralatan)
Klien sudah mulai
latihan berjalan
perlahan dibantu oleh
suaminya
Kekuatan Otot :
AKA AKI
4 4
BKA BKI
1 1

TTV:
TD : 120/75 mmHg
HR : 89 x/menit
S : 36,30 C
RR : 23 x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Kode Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning, TTD


jam Dx Kep SOAP perawat
27/8/18 1 S:
08.00 Klien mengatakan sudah mulai latihan semua yang
diajarkan kemarin, dari berjalan, ROM, kekuatan otot,
dan keseimbangan
Klien mengatakan kakinya masih lemas namun berusaha
untuk latihan berjalan sedikit-sedikit.
O:
Pasien nampak terbaring dan duduk di tempat tidur
aktivitasnya masih dibantu oleh keluarga
ADL : 3 (memerlukan bantuan, pengawasan, dan
peralatan)
Klien sudah mulai latihan berjalan perlahan dibantu oleh
suaminya
Kekuatan Otot :
AKA AKI
4 4
BKA BKI
1 1
TTV:
TD : 102/781 mmHg
HR : 94 x/menit
S : 360 C
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Latihan kekuatan
 Latihan ambulasi
 Latihan mobilisasi dengan kursi roda
 Latihan keseimbangan
 Latihan ROM Mengobservasi pola nafas