Anda di halaman 1dari 4

CHECK LIST - PERAWATAN AMBULANCE MINGGUAN

UPT.Puskesmas Pekan Heran

Minggu Ke :
Bulan :
Tgl update :
Score
No Item Perawatan
BM 7025 B BM 9017 AP

A MESIN K C B B C K
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Baterai
4 Kelayakan Tali Kipas
5 Kelayakan Slang Air Radiator

B MEKANIKAL K CB K C B
1 Kelayakan Minyak Rem
2 Kelayakan Rem Tangan/Park
3 Kelayakan Kopling
4 Kelayakan Oli Persneleng
5 Kelayakan Power Steering
6 Kelayakan Roda Kemudi
7 Kelayakan Wipper Kaca
8 Kelayakan Cairan Wipper
9 Kelayakan Gemouk2 Kolong
10 Kelayakan Suspensi

C ELECTRIK K C B K C B
1 Kelayakan Lampu2 34567
2 Kelayakan Sistem Starter
3 Kelayakan Sistem Charge Accu
4 Kelayakan Sistem Sirene
5 Kelayakan Indikator Suhu
6 Kelayakan Indikator BBM
7 Kelayakan Indikator Speedo
8 Kelayakan Charger HP

D BODY / INTERIOR K C B K C B
1 Kondisi Cat (warna)
2 Kondisi Pintu & Kunci
3 Kebersihan Jok
4 Kebersihan Karpet
5 Kebersihan Plafond Cabin
7 Kesegaran Udara Cabin
8 Kebersihan Kolong Mobil
8 Kebersihan Kolong Mobil

E Alat Bantu Pasien K C B K C B


1 Kebersihan Tandu
2 Persedia,an oksigen
3 Persedia,an Obat-obatan

Pelaksana Check List:

ttd
Driver :
Surya Arfan
K LIST - PERAWATAN AMBULANCE MINGGUAN
UPT.Puskesmas Pekan Heran

Usulan/Uraian
Keterangan
Perawatan
Tindak Lanjut / Re-Konfirm:

ttd