Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA RANCANG RANGKA ATAP NASIONAL


PNB ENGINEERING SCIENTIFIC COMPETITION 2018

No.* :
Nama Tim :
Nama Perguruan tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon :

Dosen Pembina
NIP
No. HP
……….,……………….2018
Photo
1
Tanda tangan (3x4)

(………………………………)

Nama Ketua
NIM
TTL
No. HP
Photo
2 ……….,……………….2018
(3x4)
Tanda tangan

(………………………………)

3 Nama Anggota 1 Photo


NIM
(3x4)
TTL
No. HP
Tanda tangan ……….,……………….2018

(………………………………)

Nama Anggota 2
NIM
TTL
No. HP
Photo
4 ……….,……………….2018
(3x4)
Tanda tangan

(………………………………)

………….,………..2018
Ketua Tim

(……………………….)
NIM.

NB :
 No.* diisi oleh Panitia
 Fomulir diisi dengan huruf kapital
 Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan