Anda di halaman 1dari 4

CONTOH

PEMERINTAH KOTA SURABAYA


SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1 Nama lengkap : SITI MUNTIAH,SPd Nip.19641112 198702 2 003
2 Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 12 Nopember 1964
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pembina IV a
7 Jabatan Strukturil/Fungsional/Jenis Kepegawaian : Guru SDN Gubeng
8 Pada Instansi,Dep/Lembaga : UPTD BPS Kec. Gubeng
9 Masa kerja golongan : 16 th masa kerja tambahan 8 bln masa kerja seluruhnya 25 tahun
10 Digaji menurut : PP.15 th.2012 dengan gaji pokok Rp 3.269.400,- tmt 1-1-2012
11 Alamat/tempat tinggal : Bhaskara V/37 Surabaya
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ……………………………… sebulan
b. mempunyai pensiunan/pensiun janda Rp ………………………………...sebulan

c. kawin syah dengan :


Tanggal
Penghasila
No Nama Istri/Suami tanggungan Kelahiran Keterangan
Perkawinan Pekerjaan n sebulan
(Umur)

Hari Prasetyo H 4-4-1959 ### PNS

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :


I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Kepala SDN Surabaya, 2 Januari 2013
Yang menerangkan,

Nip SITI MUNTIAH,SPd


Nip.19641112 198702 2 003

CATATAN :
1 Model C dibuat rangkap 5
2 Untuk anak usia 21/kuliah dilampiri surat keterangan kuliah dari universitas difoto copy rangkap 5
3 Model berdasarkan gaji PP No. 15 tahun 2012 tmt.1-1-2012
4 Model C dibuat, Surabaya, 2 Januari 2013
5 Dikirim Paling Lambat 9 Nopember 2012
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (ak), yang masih menjadi tanggungan, belu
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

at
us LAHIR DARI PERKAWINAN
Tidak
an
mendapat
ak
1. Bea
(a Belum Bersekola
No Siswa/
Nama k) Tanggal lahir perna h/ Kuliah
Urut darma Nama Ayah
/ kawin pada
siswa
(at
2. Ikatan
)/
Dinas
(a
1 a) 01-07-1991
Anindita Risti Hapsasi Ak Hari Prasetiyo H
2 Inas Twinda Puspita 28-04-1993

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (ak), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak m
at
us
an Mendapat
ak : 1. Bea
(a Belum Bersekola Siswa/
No Bekerja/tidak
Nama k) Tanggal lahir perna h/ Kuliah darma
Urut bekerja
/ kawin pada siswa
(at 2. Ikatan
)/ Dinas
(a
a)

1 Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang meninggal dunia atau diceraikan.
AK
yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai

CONTOH
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Tanggal me- 1) diangkat menurut :
ninggalnya/ a) Putusan Penga-
diceraikan- dilan Negeri
Nama Ibu
nya Ayah/ b) hukum adopsi
Ibu bagi keturunan
2)
Siti. Muntiah

asih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan

diceraikan.