PEMERINTAH KABUPATEN xxxxxxxx

KECAMATAN xxxxxx
DESA XXXXXXXX
Alamat : Jl. Raya Solo, Maguwoharjo, Kec. Depok, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55282
Telp : (0274) 488599

Nomor : ………………..
Perihal : Pendaftaran domain bumdes.id

Kepada Yth
Bumdes.id
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..
Jabatan : Kepala Desa / Sekretaris Desa /Direktur BUMDES
Nama Bumdes : ………………..
Nama Desa : ………………..
Alamat : ………………..
Nomor HP. Pribadi : ………………..
E-mail : ………………..

Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang saya isikan adalah benar, dan dengan ini mengajukan
permohonan pendaftaran Nama Domain .bumdes.id, sbb:
Pilihan 1 : ……………….. .bumdes.id
Pilihan 2 :.……………….. .bumdes.id

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

[nama desa] , ……...… 2017

Hormat kami,

(tandatangan & stempel Desa / Bumdes)

( ……………….. )

NB : Tulisan yang berwarna merah harap diganti sesuai data desa masing – masing