Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 LONG MESANGAT
NPSN 30405823, JALAN PEMBANGUNAN, Kecamatan Long Mesangat
Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur. Telp 081347375845, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 1 LONG MESANGAT
menerangkan bahwa :

Nama : Stevanus Valentin Lewing Bong


Tempat/Tanggal Lahir : Long Nah/16-08-2001
NISN : 0014607349
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : Yan Luk Bek
Ibu : Paskalia
Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
Alamat : Wang Ding RT/RW 1/0 Long Nah
- Kec. Muara Ancalong - Kab.
Kutai Timur - Prov. Kalimantan
Timur, Kode Pos 75556
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 10-09-2018
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Kutai Timur, 15-09-2018


Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 LONG MESANGAT

( Suardi )
NIP : 196810102006041016

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAN 1 LONG MESANGAT