Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

I. 1 Latar belakang
Di dunia ini setiap menit seorang perempuan meninggal karena komplikasi
yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dengan kata lain, 1.400
perempuan meninggal setiap hari atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal
setiap tahun karena kehamilan dan persalinan. Di Indonesia, 2 orang ibu
meninggal setiap jam karena kehamilan, persalinan dan nifas. Begitu juga dengan
kematian anak, di Indonesia setiap 20 menit anak usia di bawah 5 tahun
meninggal. Dengan kata lain 30.000 anak balita meninggal setiap hari dan 10,6
juta anak balita meninggal setiap tahun. Sekitar 99 % dari kematian ibu dan balita
terjadi di negara miskin, terutama di Afrika dan Asia Selatan. Di Indonesia angka
kematian anak balita menurun 15 % dalam 15 tahun, dari 79 kematian per 1.000
kelahiran hidup pada tahun 1988 menjadi 46 per 1.000 kelahiran hidup pada
kurun waktu 1998-2002. Sebagai perbandingan, angka kematian bayi di negara
maju seperti di Inggris saat ini sekitar 5 per 1.000 kelahiran hidup. Sebagian besar
kematian perempuan disebabkan komplikasi karena kehamilan dan persalinan,
termasuk perdarahan, infeksi, aborsi tidak aman, tekanan darah tinggi dan
persalinan lama.1
Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan
antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus
gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya
antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas
sumbernya.2
Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga
menutupi seluruh atau sebagian ostium internum kasus ini masih menarik
dipelajari terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor
predisposisi yang masih sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya
andil besar dalam angka kematian maternal dan perinatal yang merupakan
parameter pelayanan kesehatan.2

1
Sebab utama kematian ibu di Indonesia di samping perdarahan adalah pre-
eklampsia atau eklampsia dan penyebab kematian perinatal yang tinggi. Pre-
eklampsi ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria
yang timbul karena kehamilan, penyebabnya belum diketahui. Pada kondisi berat
pre-eklamsia dapat menjadi eklampsia dengan penambahan gejala kejang-kejang
yang merupakan risiko yang membahayakan ibu di samping membahayakan janin
melalui placenta.3

1.2. Maksud dan Tujuan


Adapun maksud dan tujuan laporan kasus ini adalah sebagai berikut.
1. Diharapkan dokter muda dapat memahami setiap kasus plasenta previa dan
preeklampsi secara menyeluruh.
2. Diharapkan adanya pola berpikir kritis setelah dilakukan diskusi mengenai
materi plasenta previa dan preeklampsi.
3. Diharapkan dokter muda dapat mengaplikasikan pemahaman yang didapat
mengenai kasus plasenta previa dan preeklampsi selama menjalani
kepaniteraan klinik dan seterusnya.

1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi
Diharapkan laporan kasus ini dapat menjadi sumber ilmu
pengetahuan dan sebagai tambahan referensi dalam bidang Ilmu
Obstetri dan Ginekologi terutama mengenai plasenta previa dan
peeklamsi
b. Bagi Akademik
Diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan landasan untuk
penulisan karya ilmiah selanjutnya.

2
1.3.2 Manfaat Praktis
Diharapkan agar dokter muda dapat mengaplikasikan ilmu yang
diperoleh dari laporan kasus ini dalam kegiatan kepaniteraan klinik
senior (KKS) danditerapkan di kemudian hari dalam praktik klinik.

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Plasenta Previa


2.1.1 Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutup
sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internum).
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen
bawah bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan
segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang
secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa
mengubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini
berpengaruh pada derajat atau klasifikasi plasenta previa ketika pemeriksaan
dilakukan baik dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan
ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan
ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun
intranatal

2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi dari plasenta previa (empat tingkatan):

Gambar 2.1 Klasifikasi Plasenta Previa

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum. Pada jenis ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan
secara normal, karena risiko perdarahan sangat hebat.

4
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum. Pada jenis inipun risiko perdarahan sangat besar, dan
biasanya janin tetap tidak dilahirkan secara normal.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum. Hanya bagian tepi plasenta yang menutupi
jalan lahir. Janin bisa dilahirkan secara normal, tetapi risiko perdarahan
tetap besar.
4. Plasenta letak rendah, adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm
dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta
letak normal. Risiko perdarahan tetap ada namun tidak besar, dan janin
bisa dilahirkan secara normal asal tetap berhati-hati.3,6

2.1.3 Insiden
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan
ada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari
pada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angka
kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan
insidensinya berkisar 1,7% sampai 2,9%. Di negara maju insidensinta lebih
rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan kurangnya perempuan
hamil paritas tinggi.Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam
obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insidensi plasenta previa
bisa lebih tinggi.

2.1.4 Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim
belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista
menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim.3
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan
endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau
kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :2,4,5
1. Multipara, terutama jika jarak kehamilannya pendek

5
2. Mioma uteri
3. Kuretasi yang berulang
4. Umur diatas 35 tahun)
5. Bekas seksio sesaria
6. Riwayat abortus
7. Defek vaskularisasi pada desidua
8. Plasenta yang besar dan luas : pada kehamilan kembar, eriblastosis
fetalis.
9. Wanita yang mempunyai riwayat plasenta previa pada kehamilan
sebelumnya
10. Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau
pemakai kokain. Hipoksemia yang terjadi akibat CO akan dikompensasi
dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terutama terjadi pada perokok berat (>
20 batang/hari).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus


tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang
tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostoum uteri internum.2
Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari
tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang lebih rendah dekat
ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang
besar dan yang luas seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau
kehamilan multipel.2

2.1.5Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan
mungkin juga lebih awal oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui
tampak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis
yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri
menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ
sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua pada

6
tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan
membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat
laserasi akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari
ruang intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen
bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti kan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya minimal,
dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan
sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika
ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan akan
berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen
bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru
akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian perdarahan akan berulang
tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar
tanpa rasa nyeri (pain-less).3
Pada plasenta yang menutupi seluruh uteri internum perdarahan terjadi
lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih
dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya pada
plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru akan terjadi pada
waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit
tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan yang
pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu, tetapi lebih
separuh kejadiannya pada kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat
perdarahan terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka
perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk
hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan
melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian
sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.3
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim
yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya
plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta

7
akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa
sampai menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta
akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah
bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh
sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini
berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta
previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan
sempurna (retensio plasenta) atau setelah uri lepas karena segmen bawah
rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.3

2.1.6 Tanda dan Gejala


Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan
tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir
trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus
mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering
perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada
wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan
perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan
trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta
previa. Ciri-ciri plasenta previa :
1. Perdarahan tanpa nyeri
2. Perdarahan berulang
3. Warna perdarahan merah segar
4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
5. Timbulnya perlahan-lahan
6. Waktu terjadinya saat hamil
7. His biasanya tidak ada
8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
9. Denyut jantung janin ada
10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
12. Presentasi mungkin abnormal

8
2.1.7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa
pemeriksaan,antara lain:
1. Anamnesis
Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit ialah
perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut
(trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34 minggu. Sifat
perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang
(recurrent). Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang
perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat
tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume
yang lebih banyak sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan luar Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit,
darah beku dan sebagainya
- Kalau telah berdarah banyak maka ibu akan kelihatan anemis
Palpasi
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
- Sering dijupai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala
masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas
panggul- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada
segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam
sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas
operasi segera tersedia.
3. Pemeriksaan dengan Alat
- Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum
- Pemeriksaan USG

9
a) Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai
100 % identifikasi plasenta previa
b) Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %
MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta,
dan plasenta perkreta.

2.1.8 Penatalaksanaan Plasenta Previa


Menurut Saifuddin (2001) terdapat 2 macam terapi, yaitu : 1,3
a. Terapi Ekspektatif
Kalau janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar
baginya kecil sekali. Ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan
ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.
o Syarat terapi ekspektatif :
 Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti.
 Belum ada tanda inpartu
 Keadaan umum ibu cukup baik ( kadar Hb dalam batas normal )
 Janin masih hidup dan keadaan umumnya baik.
 Baru perdarahan pertama kali
 Anak prematur
 Belum pernah dilakukan VT / pemeriksaan dalam
o Rawat inap , tirah baring dan diberikan antibiotika profilaksis
o Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia
kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin.
o Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
 MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
 Nifedipin 3 x 20 mg/hari
 Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
o Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil
amniosentesis.
o Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau ferous fumarat per
oral 60 mg selama 1 bulan.

10
o Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi.
o Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, pasien dapat rawat jalan ( kecuali rumah pasien di luar kota atau
diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit ) dengan pesan
segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
o Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan
terminasi kehamilan.
o Jenis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta previa
dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai
berikut :
 Perdarahan banyak atau sedikit
 Keadaan ibu dan anak
 Besarnya pembukaan
 Tingkat plasenta previa
 Paritas 1,2,3

b. Terapi Aktif
Kriteria
 Umur kehamilan >/ = 37 minggu
 BB janin >/ = 2500 gram.
 Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
 Ada tanda-tanda persalinan.
 Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa
maut. Umumnya hal ini dapat terjadi pada keadaan :
 Perdarahan banyak
 Keadaan umum anak dan ibu jelek
 Sudah syok
 Anak masih preterm
 Kehamilan cukup bulan
 Parturien

11
 Anak mati ( tidak selalu )

Penanganan secara terminasi / aktif dapat dilakukan dengan cara :4


a. Cara vaginal
Persalinan pervaginam diindikasikan pada plasenta previa
marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis
dengan pembukaan ≥4cm. Namun bila terjadi perdarahan hebat
perdarahan maka dilakukan sectio caesaria.
Persalinan pervaginam bermaksud untuk mengadakan tekanan pada
plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah
yang terbuka ( tamponade pada plasenta ). Cara-cara vaginal terdiri dari :
 Pemecahan ketuban , dapat menghentikan perdarahan karena :
- Setelah pemecahan ketuban dengan menggunakan ½ kokcher,
uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada
plasenta.
- Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti
gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara
plasenta dan dinding rahim.
 Versi Braxton Hicks
- Tujuan : untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong
dan untuk menghentikan perdarahan daram rangka menyelamatkan
ibu. Hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau
sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk operasi.
- Bahayanya, robekan pada serviks dan segmen bawah rahim ;
sekarang sudah jarang sekali digunakan di kota besar, tapi di
daerah terpencil yang tidak bisa dilakukan seksio sesarea dapat
dipertimbangkan perasat ini.
- Syarat untuk melakukannya adalah : pembukaan yang harus dapat
dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki.

12
- Tehniknya adalah setelah ketuban dipecahkan atau setelah plasenta
ditembus tangan yang sepihak dengan bagian-bagian yang kecil
masuk. Setelah labia dibeberkan, satu tangan masuk secara obstetri
dan 2 jari ( telunjuk dan jari tengah ) masuk ke dalam kavum uteri.
Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke samping
yaitu ke pihak punggung anak. Tangan luar mendekatkan bokong
kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki didapatkan oleh tangan
dalam, tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki
dibawa ke luar. Pada kaki ini digantung timbangan yang
seringanringannya, tetapi cukup berat untuk menghentikan
perdarahan. Jika beratnya berlebihan ,mungkin terjadi robekan
serviks. Selanjutnya kita tunggu sampai anak lahir sendiri. Sekali-
kali jangan melakukan ekstraksi walau pembukaan sudah lengkap,
mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks dan segmen
bawah rahim5.
b. Seksio Sesarea
- Mempersingkat lamanya perdarahan
- Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim.
Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim
pada placenta previa banyak mengandung pembuluh – pembuluh
darah.
- Dilakukan pada placenta previa totalis dan pada placenta previa
lainnya kalau perdarahan hebat.

Indikasi Seksio Sesarea


- Plasenta previa totalis.
- Plasenta previa pada primigravida.
- Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
- Anak berharga dan fetal distress
- Plasenta previa lateralis,jika didapatkan :
 Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
 Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

13
 Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan


persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:
 Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim operasi telah siap
 Kehamilan ≥37 minggu (berat badan ≥2500 gram) dan inpartu, atau:
 Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor ( misal:
anensefali)
 Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu
atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

14
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien


Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 38 tahun
Tanggal lahir : 29 Oktober 1979
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Dalam Kota
Agama : Islam
MRS : 29 September 2018
Jam MRS : WIB
No. RM :

Suami Pasien
Nama Suami : Tn. A
Usia : tahun
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

3.2. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 Oktober 2018 pukul 11.00
WIB.

A. Keluhan Utama
Hamil kurang bulan dengan keluar darah dari jalan lahir.

15
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 4
jam SMRS. Darah yang keluar jumlahnya cukup banyak. Pasien sudah
3 kali ganti pembalut sejak 4 jam yang lalu. Keluhan ini diikuti dengan
keluhan mules pada perut bagian bawah disertai lemas. Tidak ada
keluhan pusing dan sesak nafas. Riwayat keluar air-air dari jalan lahir
tidak ada. Pandangan kabur, nyeri ulu hati, demam disangkal. Pasien
mengaku hamil anak ke-4 kurang bulan.
Pasien mengatakan satu minggu SMRS keluar darah dari jalan
lahir berwarna merah cerah dengan jumlah yang sedikit. Pasien lalu
datang ke salah satu RSIA di daerah Plaju dan dari hasil pemeriksaan
USG dinyatakan tidak ada masalah. Kondisi janin baik, bagian
terbawah kepala, gerakan janin aktif, DJJ (+). Pada saat itu pasien tidak
dirawat dan diberikan multivitamin.
Pasien menyangkal ada riwayat demam tinggi selama kehamilan,
trauma, diurut ataupun coitus sebelumnya.Pasien juga mengaku tidak
punya kebiasaan minum alkohol ataupun merokok, tetapi suami pasien
perokok.

C. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 14 tahun
Sikluas Haid : 28 hari
Lama Haid : 3-4 hari, 2 kali ganti pembalut/hari
Keluhan Saat Haid : Tidak ada
HPHT : (Tanggal lupa) Desember 2017
TP : September2017.

D. Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan : 1x
Lama Menikah : 18 tahun
Usia Menikah : 17 tahun

16
E. Riwayat Kontrasepsi
Pada tahun 2014 – 2018KB Pil.

F. Riwayat ANC
Tidak pernah melakukan ANC

G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan


1. Hamil ke-1: Aterm/ 2001/ Laki-laki/ 3200 gram/Bidan/Spontan.
2. Hamil ke-2: Aterm/ 2007/ Laki-laki/ 3200 gram/ Bidan/ Spontan.
3. Hamil ke-3: Aterm/ 2014/ Laki-laki/ 3000 gram/ Bidan/ Spontan
4. Hamil ke-4: Kehamilan saat ini.

H. Riwayat Penyakit Terdahulu


Ibu meyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggi,kencing
manis, asma, penyakit jantung, penyakit paru dan kejang-kejang saat
hamil sebelumnya. Ibu tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-
obatan.

I. Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu meyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, kencing
manis, asma, penyakit jantung, penyakit paru dan kejang-kejang saat
hamil di keluarga.

3.3. Pemeriksaan Fisik


Pada tanggal 18 Agustus 2018 pukul 14.45 WIB.
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit

17
Suhu : 36,7°C

B. Pemeriksaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) edema
periorbital (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pemesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax : Inspeksi : simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : stem fremitus (+/+) sama kanan dan kiri
Perkusi: sonor di semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+/+) normal, regular.
Murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Inspeksi: perut membesar sesuai umur kehamilan, luka
bekas operasi (-), striae gravidarum (+)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi : tidak dilakukan
Palpasi : hepar dan lien sulit dinilai
Genitalia : Discharge (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-/-) edema (+/+).

C. Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
 Leopold I : 4 jari dibawah proc. Xyphoideus / 26 cm.

Teraba bagianbesar, tidak bulat, tidak melenting,


lunak. Kesan : bokong

 Leopold II : Teraba keras, rata, dan cembung. Kesan :


punggung diperutbagian kanan.

18
 Leopold III : Bagian besar, bulat, melenting, keras. Kesan :
kepala.
 Leopold IV : Konvergen, belum masuk PAP.
 DJJ : 144x/menit
 TBJ : (26-13) x 155 = 2015 gram

Pemeriksaan Dalam
 Vaginal Toucher
Tidak dilakukan

 Inspekulo
Tidak dilakukan.

3.4. Pemeriksaan Penunjang


1) Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin,
kimia darah dan urin rutin pada hari Jumat tanggal 17 Agustus 2018
pukul 16.10 WIB.
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9,8 12-16 g/dl
Leukosit 15.400 4.200 – 11.000/ul
Hitung Jenis
Eosinofil 0,3 1-3 %
Basofil 0,2 0-1 %
Neutrofil Batang 0,0 2–6%
Neutrofil Segmen 80,3 40 – 60 %
Limfosit 13,5 20 – 50 %
Monosit 5,7 2 –8%
Laju Endap Darah
LED 1 jam 45 <20mm/jam
Golongan Darah
ABO B
Rhesus +
Waktu Perdarahan 3 <6 menit
Waktu Pembekuan 8 <15 menit
BSS 73 70-140 mg/dl

19
Urin Rutin Hasil Nilai Normal
Warna Kuning kemerahan Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.030 1.005 – 1.030
pH 6,5 4,5 – 7,5
Protein Urin POS(++++) Negatif
Glukosa Urin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Sedimen
Epitel 8/lpk 1 – 15
Leukosit 7-9/lpb <5
Eritrosit PENUH/lpb <3
Silinder GRANULER (+)
Kristal Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif

2) Ultrasonografi
Pasien dilakukan USG pada tanggal 17 Agustus pukul 20.20 WIB.
Berdasarkan hasil USG diketahui bahwa usia kehamilan 31-32
minggujanin tunggal, TBJ 1175 gram, presentasi kepala, tepi
plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum.

20
Gambar 3.1 Hasil Pemeriksaan USG 17 Agustus 2018

21
3.5. Diagnosis Kerja
G4P3A0hamil 31-32 minggu dengan Hemoragic Ante Partum e.c plasenta
previa marginalis dan preeklampsi beratbelum inpartu janin tunggal hidup
presentasi kepala

3.6 Penatalaksanaan
- Bed rest total
- Observasi KU, TVI, DJJ dan perdarahan (observasi ketat)
- IVFD RL+ 15 cc MgSO440% gtt XX/menit
- Inj. Cetriaxon 1x 1 g / IV
- Inj. As.Tranexamat 3/500 mg / IV
- Inj. Dexamethason 2x2 amp ( 2 hari)
- Nifedipin 4x10 mg / oral
- Inbion 1x1 tab / oral

22
3.6. Follow Up

Tanggal/Jam S O P
18 Agustus Keluar darah KU: Baik - Bed rest total
2018 pukul dari jalan lahir. Sens: Compos mentis - Observasi KU, TVI,
14.30 WIB TD: 150/90 mmHg
DJJ dan perdarahan
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit (observasi ketat)
T: 36,7o c - IVFD RL + 15 cc
MgSO4 40% gtt
Periksa luar:
L1: TFU 4 jari dibawah XX/menit
px/ 26 cm, teraba bokong - Inj. Cetriaxon 1x 1
L2: punggung kanan
g / IV
L3: terbawah kepala
L4: konvergen, belum - Inj. As.Tranexamat
masuk PAP 3/500 mg / IV
DJJ 144x/menit - Inj. Dexamethason

Periksa dalam: 2x2 amp ( 2 hari)


Tidak dilakukan - Nifedipin 4x10 mg /
oral
- Inbion 1x1 tab / oral

23
Tanggal/ Jam S O P
19 Agustus Keluar darah KU: Baik - Observasi KU, TVI,
2018 pukul dari jalan lahir. Sens: Compos mentis DJJ dan perdarahan
19.00 WIB TD: 180/100 mmHg
- Amoxillin 3x500
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit mg / oral
T: 36,5o c - Nifedipin 4x10 mg /
oral
Periksa luar:
L1: TFU 4 jari dibawah - Inbion 1x1 tab / oral
px/ 26 cm, teraba bokong - Kalsium laktat 1x1
L2: punggung kanan
tab / oral
L3: terbawah kepala
L4: konvergen, belum
masuk PAP
DJJ 138x/menit

Periksa dalam:
Tidak dilakukan

Tanggal/ Jam S O P

20 Agustus Tidak ada KU: Baik - Observasi KU, TVI,


2018 pukul Sens: Compos mentis DJJ dan perdarahan
07.00 WIB TD: 180/90 mmHg
- Amoxillin 3x500
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit mg / oral
T: 36,6o c - Nifedipin 3x10 mg /
oral
Periksa luar:
L1: TFU 4 jari dibawah - Inbion 1x1 tab / oral
px/ 26 cm, teraba bokong - Kalsium laktat 1x1
L2: punggung kanan
tab / oral
L3: terbawah kepala
L4: konvergen, belum
masuk PAP
DJJ 154x/menit

Periksa dalam:
Tidak dilakukan

24
21 Agustus Tidak ada KU: Baik - Observasi KU,
2018 pukul Sens: Compos mentis TVI, DJJ dan
07.00 WIB TD: 150/90 mmHg
perdarahan
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit - Amoxillin
T: 36,8o c 3x500 mg / oral
- Nifedipin 3x10
Periksa luar:
L1: TFU 4 jari dibawah mg / oral
px/ 26 cm, teraba bokong - Inbion 1x1 tab /
L2: punggung kanan
oral
L3: terbawah kepala
L4: konvergen, belum - Kalsium laktat
masuk PAP 1x1 tab / oral
DJJ 154x/menit - Kontrol Poli 1

Periksa dalam: minggu lagi (28


Tidak dilakukan Agustus 2018)

25
BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?


Kasus ini membahas seorang wanita berusia 35 tahun dengan diagnosis
G4P3A0hamil 31-32 minggu belum inpartu dengan HAP e.c plasenta previa
marginalis dan preeklampsia janin tunggal hidup presentasi kepala. Penulisan
diagnosis pada pasien ini sudah tepat apabila ditinjau dari penulisan diagnosis
obstetri, dimana diawali dengan diagnosis ibu, diagnosis persalinan, dan
diagnosis janin. Penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan utama
keluar darah berwarna merah segar dari jalan lahir sejak ± 4 jam SMRS.
Keluhan ini diikuti dengan keluhan mules pada perut bagian bawah disertai
lemas. Pasien mengaku hamil anak ke-4 kurang bulan. Tidak ada keluhan
pusing dan sesak nafas. Riwayat keluar air-air dari jalan lahir tidak ada.
Pasien mengatakan satu minggu yang lalu jugakeluar darah dari jalan lahir
berwarna merah cerah dengan jumlah yang sedikit. Hal ini sesuai dengan
teori bahwa kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah
perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan
mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. Tidak nyeri dan perdarahan
pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua
atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Selain itu
plasenta previa juga dapat timbul perdarahan berulang.
Sementara dari pemeriksaan penunjang pada pasien ini dilakukan
pemeriksaan USG transabdominal, didapatkan bahwa tepi plasenta berada
pada pinggir ostium uteri internum. Berdasarkan teori, hal ini termasuk dalam
klasifikasi plasenta previa marginalis. Terdapat 4 klasifikasi plasenta previa,
yaitu :
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi
seluruh ostium uteri internum.

26
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada
pinggir ostium uteri internum.
4. Plasenta letak rendah, adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2
cm dari ostium uteri internum.

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada


tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutup
sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internum). Sejalan
dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah bawah
rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah
rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik
mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas
permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Pada usia kehamilan yang
lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal oleh
karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan
mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tampak plasenta terbentuk dari
jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi
bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah
rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua pada tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi
akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang
intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah
rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti kan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya minimal,

27
dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan
sempurna. Pada pasien ini juga terdapat faktor risiko terjadinya plasenta
previa diataranya usia dan paritas yang tinggi.
Dari pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan tekanan darah
pasien saat pertama masuk IGD adalah 130/90, pada hari kedua tekaan darah
pasien 150/90 mmHg dan pada hari ketigtekanan darah pasien mencapai
180/100 mmHg. Hal ini sudah termasuk dalam kriteria hipertensi dalam
kehamilan. Menurut teori, hipertensi adalah tekanan darah sekurang-
kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali
pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama.2 Definisi
hipertensi berat adalah peningkatan tekanan darah sekurang-kurangnya 160
mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik.Pada pemeriksaan spesifik, didapati
edema pretibia. Dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda-tanda
peeklamsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema
generalisata (anasarka). Perlu dipertimbangkan faktor risiko timbulnya
hipertensi dalam kehamilan, bila didapatkan edema generalisata. Pada
anamnesis pasien menyangkal adanya pandangan kabur dan nyeri ulu hati.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan proteinuria positif 4 melalui
pemeriksaan dipstik. Hal tersebut setara dengan proteinuria lebih dari 5 g/24
jam. Proteinuria ditetapkan bila ekskresi protein di urin melebihi 300 mg
dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1.3 Pemeriksaan urin dipstik
bukan merupakan pemeriksaan yang akurat dalam memperkirakan kadar
proteinuria.6,7 Konsentrasi protein pada sampel urin sewaktu bergantung pada
beberapa faktor, termasuk jumlah urin.3 Kuo melaporkan bahwa pemeriksaan
kadar protein kuantitatif pada hasil dipstik positif 1 berkisar 0-2400 mg/24
jam, dan positif 2 berkisar 700-4000mg/24jam.
Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwa preeklampsia didefinisikan
sebagai hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan / diatas usia kehamilan
20 minggu disertai adanya gangguan organ. Jika hanya didapatkan hipertensi
saja, kondisi tersebut tidak dapat disamakan dengan peeklampsia, harus
didapatkan gangguan organ spesifik akibat preeklampsia tersebut.
Kebanyakan kasus preeklampsia ditegakkan dengan adanya protein urin,

28
namun jika protein urin tidak didapatkan, salah satu gejala dan gangguan lain
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis preeklampsia, yaitu: 1,2,3
1. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter
2. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan
peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada
kelainan ginjal lainnya
3. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal
dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen
4. Edema Paru
5. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus
6. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi tanda gangguan sirkulasi
uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau
didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)
Sayangnya pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
lengkap untuk menunjang diagnosis PEB. Pemeriksaan laboratorium PEB
diantaranya :
1. Hb, hematokrit, trombosit.
2. Asam urat darah
3. Urin lengkap
4. Ungsi hati dan ginjal
Beberapa penelitian terbaru menunjukkan rendahnya hubungan antara
kuantitas protein urin terhadap luaran preeklampsia, sehingga kondisi protein
urin masif (lebih dari 5 g) telah dieleminasi dari kriteria pemberatan
preeklampsia (preeklampsia berat). Kriteria terbaru tidak lagi
mengkategorikan lagi preeklampsia ringan, dikarenakan setiap preeklampsia
merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan peningkatan
morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu singkat.

4.2 Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?


Penatalaksanaan pada pasien ini sudah sesuai dengan teori, yaituterapi
ekspektatif. Untuk penatalaksanaan plasenta previa kalau janin masih kecil
sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Ekspektatif

29
tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah
berhenti atau sedikit sekali. Syarat terapi ekspektatif diantaranya :
 Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti.
 Belum ada tanda inpartu
 Keadaan umum ibu cukup baik ( kadar Hb dalam batas normal )
 Janin masih hidup dan keadaan umumnya baik.
 Anak prematur
o Rawat inap , tirah baring dan diberikan antibiotika profilaksis
o Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia
kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin.
o Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
 MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
 Nifedipin 3 x 20 mg/hari
 Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
Untuk penatalaksanaan PEB pada pasien ini juga sudah tepat. Diberikan
antihipertensi berupa nifedipin. Rekomendasi mengenai terapi antihipertensi
pada pasien PEB yaitu :
1. Antihipertensi direkomendasikan pada preeklampsia dengan hipertensi
berat, atau tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau diastolik ≥ 110
mmHg
2. Target penurunan tekanan darah adalah sistolik < 160 mmHg dan
diastolik < 110 mmHg
3. Pemberian antihipertensi pilihan pertama adalah nifedipin oral short
acting, hidralazine dan labetalol parenteral
4. Alternatif pemberian antihipertensi yang lain adalah nitogliserin,
metildopa, labetalol
Nifedipin merupakan salah satu calcium channel blocker yang sudah
digunakan sejak dekade terakhir untuk mencegah persalinan preterm
(tokolisis) dan sebagai antihipertensi. Berdasarkan RCT, penggunaan
nifedipin oral menurunkan tekanan darah lebih cepat dibandingkan labetalol
intravena, kurang lebih 1 jam setelah awal pemberian. Nifedipin selain

30
berperan sebagai vasodilator arteriolar ginjal yang selektif dan bersifat
natriuretik, dan meningkatkan produksi urin. Dibandingkan dengan labetalol
yang tidak berpengaruh pada indeks kardiak, nifedipin meningkatkan indeks
kardiak yang berguna pada preeklampsia berat.
Pada pasien ini juga diberikan suplemen kalsium. Suplementasi kalsium
berhubungan dengan penurunan kejadian hipertensi dan preeklampsia,
terutama pada populasi dengan risiko tinggi untuk mengalami preeklampsia
dan yang memiliki diet asupan rendah kalsium. Suplementasi ini tidak
memberikan perbedaan yang signifikan pada populasi yang memiliki diet
kalsium yang adekuat. Tidak ada efek samping yang tercatat dari
suplementasi ini.

31
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

1. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Hemoragic Ante Partume.c Plasenta


Previa Marginalis dan PEB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat
apabila ditinjau dari penulisan diagnosis pasien obstetri, dimana pada
status pasien didapatkan G4P3A0 hamil 31-32 minggu dengan Hemoragic
Ante Partum e.c Plasenta Previa Marginalis dan PEB belum inpartu janin
tunggal mati presentasi kepala.
2. PenatalaksanaanHemoragic Ante Partum e.c Plasenta Previa Marginalis
dan PEB dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif.Pada kasus ini,
penatalaksanaan sudah tepat dengan dilakukan dengan ekspektatif,
karena mengingat usia kehamilan. Pertimbangan dilakukan secara
ekspektatif adalah karena mengingat janin masih kecil sehingga
kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Ekspektatif tentu
hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah
berhenti atau sedikit sekali. Sementara untuk PEB pada pasien perlu
dilakukan terapi terminasi segara.

5.2. Saran
Berdasarkan uraian diatas, maka saran yang diberikan adalah:
1. Sebagai upaya pencegahan, dokter muda sebaiknya lebih giat dalam
melakukan penyuluhan kepada ibu hamil agar rutin melakukan Ante
Natal Care baik di rumah sakit maupun di puskesmas agar mampu
mendeteksi dini adanya kelainan pada kehamilannya dan untuk
pemantauan kesejahteraan janin.

32
DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi IV,cetakan lima. Yayasan Bina


Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 357-8,
732-35.
st
2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 Edition. McGraw Hill.USA.
1073-1078, 1390-94, 1475-77
3. Bari, A.S. 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB
POGI, FKUI. Jakarta
4. DeCherney, A.H., dkk. 2013. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics
& Gynecology Eleventh Edition: Section III: Pregnancy at Risk. The
McGraw-Hill Companies. United States. Hal. 173-174, 201.
5. Einarsson JI, Sangi-Haghpeykar H, Gardner NO. Sperm exposure and
development of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1241-3.
6. Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer MD, MacPherson C, Klebanoff M,
et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet
Gynecol 2000;182:938-42.
7. Wang JX, Knottnerus AM, Schuit G, Norman RJ, Chan A, Dekker GA.
Surgically obtained sperm, and risk of gestational hypertension and pre-
eclampsia. Lancet. 2002;359:673–4.
8. O’Brien TE, Ray JG, Chan WS. Maternal body mass index and the risk of
preeclampsia: a systematic overview. Epidemiology. 2003;14:368–74.
9. Wolf M, Sandler L, Munoz K, Hsu K, Ecker JL, Thadhani R. First trimester
insulin resistance and subsequent preeclampsia: a prospective study. J Clin
Endocrinol Metab
10. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World health organization
systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol.
2004;104:1367-91.
11. Chappell LC, Enve S, Seed P, Briley Pregnancy, Lucilla Poston, Shennan
AH. Adverse Perinatal Outcomes and Risk Factors for Preeclampsia in

33
Women With Chronic Hypertension: A Prospective Study. Hypertension.
2008; 51: 1002-1009.
12. Milne F, Redman C, Walker J, Baker P, Bradley J, Cooper C, et al. The pre-
eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect
onset of pre-eclampsia in the community. BMJ. 2005;330:576-80.
13. LeFevre ML. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and
Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force.
Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014; 161:819-826
14. Perez-cuevaz R, Fraser W, Reyes H, Reinharz D, Daftari A, Heinz CS, et al.
Critical pathway for the management of preeclampsia and severe
preeclampsia in institutionalized health care settings. BMC Pregnancy and
Childbirth. 2003;3:1-15.
15. T Stampalija, G Gyte, Z Alfirevic. Utero-placental Doppler ultrasound for
improving pregnancy outcome. Cochrane database of systematic review.
2010(9).
16. S Jeltsje, K Rachel, Morris, Gerben ter Riet, Mol Ben, van der Post J,
Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery doppler ultrasonography to
predict preeclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review
and bivariable meta-analysis. CMAJ. 2008;178(6).
17. S Meher, L Duley. Rest during pregnancy for preventing preeclampsia and its
complications in women with normal blood pressure. Cochrane Review. 2011

34