Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

Juling (strabismus) adalah suatu nama yang diberikan untuk


ketidaksejajaran atau ketidakseimbangan bola mata yang biasanya persisten atau
regular. Strabismus dapat menyebabkan sumbu penglihatan berpotongan di depan
mata (esotropia) ataupun dibelakang mata (eksotropia). Penderita strabismus
tidak hanya terlihat penampilannya yang jelek, gangguan visual yang
berhubungan dengan juling kadang-kadang menjadi beban yang sangat besar.
Juling tidak hanya suatu cacat, tapi sering suatu gangguan visual yang berat.(1,2)
Esotropia merupakan juling ke dalam atau strabismus konvergen manifes
dimana sumbu penglihatan mengarah ke arah nasal. Esotropia akuisita dapat
terjadi pada usia 1-8 tahun dan tidak selalu respons dengan penggunaan kacamata
jauh. Esotropia akuisita biasanya muncul usia 2-5 tahun dan sering dihubungkan
dengan penyakit penyebabnya.3,4
Esotropia akuisita terjadi 10,4% Dari seluruh esotropia di dunia. Adanya
kelainan organik sering menimbulkan strabismus. Hasil penelitian akhir-akhir ini
menyatakan 11,52% pasien dengan strabismus ada kelainan di segmen posterior
matanya. Diagnosis yang banyak adalah Toxoplasma khorioretinitis, morning
glory anomaly, Toxocara retinopati, retinopati premature, dan Coats disease.4
Esotropia diterapi dengan non bedah dan bedah. Pengobatan non bedah
hanya untuk memperbaiki kelainan refraksi dan mengatasi ambliopianya.
Pembedahan dilakukan apabila dengan pengobatan non bedah ambliopia masih
tersisa deviasi yang cukup besar.5
Penulisan telaah ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui definisi,
epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, tatalaksana, komplikasi,
pencegahan dan prognosis dari esotropia. Diharapkan telaah ilmiah ini dapat
bermanfaat untuk memberikan informasi terkait esotropia dan menjadi salah satu
sumber bacaan tentang esotorpia.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Pergerakan Bola Mata


2.1.1 Otot Ekstraokular
Otot-otot ekstraokular berfungsi mempertahankan posisi binokular
dan mempertahankan target visual pada fovea meskipun tubuh dan kepala
dalam keadaan bergerak. Setiap struktur otot ekstraokular dan jaringan
konektif yang berhubungan memiliki fungsi yang unik dalam menunjang
sistem okulomotor.2
Ada 7 otot ekstraokular pada mata: 4 otot rectus (lateral, medial,
superior dan inferior), 2 otot obliqus dan otot levator palpebra superior.
Kedudukan bola mata memandang lurus ke depan dan posisi kepala juga
lurus disebut dengan posisi primer. Posisi sekunder maupun tersier
merupakan modifikasi dari posisi primer. Posisi sekunder dengan
kedudukan mata melihat lurus ke atas, bawah, kanan dan kiri. Posisi tersier
dengan kedudukan mata melihat ke kanan atas, kanan bawah, kiri atas dan
kiri bawah.3

Gambar 1. Otot-Otot Ekstraokular2

2
Otot-otot bergerak horizontal mengikuti garis z (aksis vertikal).
Otot vertikal memiliki aksis yang menarik bola mata ke arah vertikal
sebagai aksi primer. Sudut yang terbentuk antara aksis otot-otot vertikal
(superior dan inferior) menyebabkan torsi, yaitu rotasi terhadap meridian
kornea vertikal. Aksi sekunder pada otot vertikal superior menyebabkan
intorsi dan pada otot vertikal inferior menyebabkan ekstorsi. Adduksi
adalah aksi tersier dari kedua otot vertikal. Pada otot oblique, torsi adalah
aksi primernya. Rotasi vertikal adalah aksi sekunder dan rotasi horizontal
adalah aksi tersiernya.3
Terdapat dua pergerakan bola mata, yaitu pergerakan monokular
atau yang dikenal sebagai duksi dan pergerakan binokular yang dikenal
sebagai versi. Duksi terdiri dari posisi primer, supraduksi, infraduksi,
adduksi, abduksi, intorsi dan ekstorsi. Pergerakan bola mata ke suatu arah
dapat terjadi akibat kontraksi otot tertentu dan relaksasi dari otot yang
kerjanya berlawanan. Otot yang berkontraksi tersebut dikenal sebagai otot
agonis, dan otot yang berelaksasi disebut otot antagonis. Selain agonis dan
antagonis, dikenal juga otot sinergis, yaitu otot pada mata yang sama yang
saling bekerja sama untuk menghasilkan suatu gerakan mata, sebagai
contoh, otot oblik inferior dan otot rektus superior. Terdapat 9 bidang aksi
otot-otot bola mata (termasuk posisi primer) sebagai konsekuensi dari
kontraksi otot ekstraokuler yang dapat dilihat pada gambar berikut : 5

3
Gambar 2
Field of Action Otot ekstraokular5

Dalam pergerakan mata monokular atau duksi dikenal suatu hukum


yang dinamakan hukum Sherrington. Hukum ini menyatakan bahwa saat
suatu otot agonis berkontraksi untuk menghasilkan suatu gerakan, maka
otot antagonisnya yang berelaksasi secara otomatis. Hal ini disebabkan
peningkatan inervasi otot agonis akan diimbangi penurunan inervasi otot
antagonisnya.5 Misalnya elevasi dilakukan oleh otot rectus superior dan
otot obliqus inferior. Kedua otot ini bekerja sinergistik. Otot yang
sinergistik untuk suatu fungsi, mungkin antagonistik untuk fungsi yang
lain, seperti pada otot rectus superior dan otot obliqus inferior sinergistik
untuk elevasi, tetapi antagonistik untuk torsi, karena otot ectus superior
menyebabkan intorsi sedang otot obliqus inferior melakukan ekstorsi.3
Selain penglihatan monokular atau duksi, dikenal juga penglihatan
binokular. Penglihatan binokular dibagi menjadi 2, yaitu penglihatan
binokular di mana kedua mata bergerak ke arah yang sama (versi) dan
penglihatan binokular di mana kedua mata bergerak ke arah yang berlainan
(vergen). Dalam versi terdapat suatu hukum yaitu hukum Herring, atau
Hering’s law of motor correspondence. Hukum ini menyatakan di saat
mata melakukan pergerakan binokular ke satu sisi atau versi, maka otot

4
pada masing-masing mata yang berperan dalam melakukan gerakan itu
akan mendapatkan inervasi yang sama. Kedua otot tersebut dinamakan
“yoke muscle”.5 Misalnya otot rektus lateralis kanan dan rektus medialis
kiri adalah pasangan searah untuk menatap ke kanan. Otot rektus inferior
kanan dan otot oblikus superior kiri adalah pasangan searah untuk
memandang ke bawah dan ke kanan.3

Tabel 1. Otot-otot Ekstraokular 2


Muscle Origin Anatomical Direction of Action from Innervation
Insertion Pull Primary
Position
Medial Annulus of Zinn 5.5 mm from 900 Adduction Lower CN III
rectus limbus
Lateral Annulus of Zinn 6.9 mm from 900 Abduction CN VI
rectus lateral limbus
Superior Annulus of Zinn 7.7 mm from 230 Elevation Upper CN III
rectus superior limbus Intorsion
Adduction
0
Inferior Annulus of Zinn 6.5 mm from 23 Depression Lower CN III
rectus inferior limbus Intorsion
Adduction
0
Superior Orbit apex above Posterior to 51 Intorsion CN IV
oblique annulus of Zinn equator in Depresion
superotemporal Abduction
qudrant
Inferior Behind lacrimal Macular area 510 Extorsion Lower CN III
oblique fossa Elevation
Abduction
Levator Orbit apex above Septa of pretarsal - Eyelid Upper CN III
palpebra annulus of Zinn orbicularis and elevation
superior anterior surface of
tarsus

5
2.1.2 Persarafan pada Otot Ekstraokular
Otot- otot ini juga dipersarafi oleh tiga saraf kranialis yaitu N.
Oculomotorius, N. Troclearis dan N. Abdusen. Ketiga saraf ini memiliki
nukleus yang berada pada batang otak, bersama dengan jaras yang
menghubungkan mereka dengan nukleus-nukleus lain (misal vestibularis)
dan dengan pusat melihat (melihat horizontal di pons dan melihat vertikal
di otak tengah). Tiap mata dapat bergerak secara abduksi (menjauh dari
hidung), aduksi (mendekati hidung), melihat ke atas (elevasi), ke bawah
(depresi), intorsi (memutarnya satu mata ke arah hidung) dan ekstorsi
(memutarnya satu mata menjauhi hidung).3

2.1.3 Suplai Darah pada Otot Ekstraokular


Suplai darah arteri cabang otot lateral meyuplai otot rektus lateral,
rektus superior, oblikus superior dan levator palpebra superior. Arteri
cabang otot medial menyuplai otot rektus inferior, rektus medial dan
oblikus inferior. Suplai darah vena berjalan secara paralel terhadap suplai
darah arteri yaitu berjalan dari superior dan inferior vena orbital. Secara
umum, 4 atau lebih vena vortex berada di posterior dari ekuator; ini
ditemukan di dekat garis nasal dan temporal otot rektus superior dan otot
inferior.4

2.1.4 Penglihatan Binokular


Penglihatan binokular tunggal adalah suatu refleks bersyarat yang
tidak terdapat sejak lahir tapi diperoleh selama 6 bulan pertama kehidupan
dan telah sempurna setelah beberapa tahun. Penglihatan binokular
memerlukan beberapa kondisi untuk mencapai perkembangan yang normal
yaitu: 2
1. Mata yang lurus mulai dari periode neonatus dengan koordinasi
yang tepat pada semua arah pandangan (mekanisme motoris)

6
2. Penglihatan yang jelas pada kedua mata sehingga bayangan
yang serupa dipresentasikan ke tiap-tiap retina dari kedua mata
(mekanisme sensoris)
3. Kemampuan dari korteks visual untuk menghasilkan penglihatan
binokular tunggal (proses mental).2

Penglihatan binokular dibagi ke dalam 3 tingkatan menurut


klasifikasi Worth yang berguna untuk mengidentifikasi derajat penglihatan
binokular. Tingkat pertama adalah persepsi simultan, tingkat kedua adalah
fusi dan tingkat ketiga adalah penglihatan stereopsis.2
1. Persepsi Simultan
Pada saat melihat, kedua retina mempersepsikan dua bayangan
secara terus menerus dan bersamaan. Pada penglihatan binokular
normal, kedua mata memiliki fiksasi yang sama yang jatuh tepat di
fovea sentralis. Gambar dari sebuah objek yang jatuh pada area
identik pada retina disebut titik korespondensi retina. Objek yang
terletak pada satu lingkaran imajiner yang disebut horopter
geometrik diproyeksikan ke titik-titik ini pada retina.2
2. Fusi
Fusi terjadi ketika kedua retina menyampaikan gambaran visual
yang sama, yaitu mentransmisikan bayangan yang identik ke otak,
maka kedua bayangan retina tersebut akan bergabung membentuk
persepsi tunggal.2
3. Penglihatan Stereopsis
Ini adalah tingkat tertinggi dari kualitas penglihatan binokular dan
hanya mungkin ketika beberapa hal ditemui. Objek terletak pada
horopter geometri yang sama jika objek berkorespondensi pada
retina dan begitupun sebaliknya. Otak memproses bayangan retina
yang nonkoresponden di dalam area Panum menjadi visual tiga
dimensi tunggal dan tidak menginterpretasikannya sebagai

7
bayangan ganda. Area panum merupakan suatu rentang sempit di
depan atau di belakang horopter yang akan diproyeksikan.2

2.2 Esotropia
2.2.1 Definisi
Strabismus atau juling merupakan keadaan tidak sejajarnya
kedudukan kedua bola mata karena tidak normal penglihatan binokuler
atau anomali kontrol neuromuskuler gerakan okuler. Strabismus dapat
horizontal, vertikal, torsional, atau kombinasi dari ketiganya. Strabismus
ditimbulkan oleh cacat motorik, sensorik atau sentral. Cacat Sensorik dan
Sentral menimbulkan Strabismus Konkomitan atau non paralitik. Cacat
motorik seperti paresis otot mata akan menyebabkan gerakan abnormal
mata yang menimbulkan strabismus paralitik.1
Esotropia adalah strabismus konvergen horizontal.2 Penyimpangan
horisontal dibagi lebih lanjut ke penyimpangan comitant dan incomitant
(juga disebut sebagai bersamaan dan noncomitant, masing-masing).
Comitant merujuk ke deviasi mata yang tidak berbeda dengan arah
pandangan; incomitant menggambarkan deviasi mata yang bervariasi
dengan arah tatapan.2
Esotropia nonparetik adalah tipe tersering pada bayi dan anak. Tipe
ini dapat akomodatif, nonakomodatif, atau akomodatif parsial. Strabismus
paretik jarang dijumpai pada anak tetapi merupakan penyebab tersering
kasus baru strabismus pada orang dewasa. Esotropia akuisita pada orang
dewasa umumnya paretik yang disebabkan oleh kelemahan otot rektus
lateral akibat cedera saraf kranial keenam3
Esotropia adalah jenis strabismus atau misalignment mata. Istilah
ini berasal dari 2 kata Yunani: Eso, yang berarti ke dalam, dan trépò,
berarti giliran. Dalam esotropia, mata disilangkan, yaitu, sementara satu
mata melihat lurus ke depan, mata lainnya adalah berpaling ke arah
hidung. Penyimpangan ini ke dalam mata dapat mulai sejak bayi,
kemudian di masa kecil, atau bahkan menjadi dewasa.3,4

8
Klasifikasi
a. Ambliopia Refraktif
Refraktif ambliopia adalah bentuk lain yang umum dari amblyopia
terdiri dari 2 jenis, yaitu aniometropik dan isometropik.

1. Ambliopia Anisometropik
Terbanyak kedua setelah ambliopia strabismik adalah ambliopia
anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata
yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus.
Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran
yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan
kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Fovea mata yang lebih
ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 2,6,7
Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan
kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan
sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa (tapi
tidak harus identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik. 2
Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D)
dapat menyebabkan ambliopia ringan. Miopia anisometropia ringan (< -
3D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-
6 D) sering menyebabkan ambliopia berat. 2
Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral (+6 D). Tapi pada
beberapa pasien (kemungkinan onset-nya terjadi pada umur lanjut),
gangguan penglihatannya adalah ringan. Bila gangguan penglihatan sangat
besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif
pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau
menambah faktor ambliopiogenik. 2

2. Ambliopia Isometropia
Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang
tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata

9
kiri. Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung
memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah
koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas
untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi
dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan
merupakan faktor penyebab. Mekanismenya hanya karena akibat
bayangan retina yang kabur saja. Pada ambliopia isometropia, bayangan
retina (dengan atau tanpa koreksi retina) sama dalam hal
kejelasan/kejernihan dan ukurannya. 2
Hipermetopia lebih dari 5D dan miopia lebih dari 10D beresiko
menyebabkan bilateral ambliopia, dan harus dikoreksi sedini mungkin agar
tidak terjadi ambliopia. 2

b. Ambliopia Deprivasi
Istilah lama ambliopia ex anopsia atau ”disuse ambliopia” masih
sering digunakan untuk ambliopia deprivasi, dimana sering disebabkan
oleh kekeruhan media kongenital atau dini, akan menyebabkan terjadinya
penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia.
Bentuk ambliopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling
parah dan sulit diperbaiki. Ambliopia bentuk ini lebih parah pada kasus
unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 2,7
Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat/total
yang menempati daerah sentral dengan ukuran 3 mm atau lebih, harus
dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. Kekeruhan lensa yang sama
yang terjadi pada usia > 6 thn lebih tidak berbahaya. 2
Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia deprivasi disebabkan
karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan. Ambliopia
berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan patching
unilateral pada anak usia < 2 tahun sesudah menjalani operasi ringan pada
kelopak mata. 2,7

10
2.2.1 Ambliopia Strabismik
1. Definisi
Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang
berdeviasi konstan. Ambliopia strabismik ditemukan pada penderita
esotropia dan jarang pada mata yang eksotropia. Ambliopia umumnya
tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing-masing
mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih
tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan ada
suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem
penglihatan tetap terjaga baik.8,9

2. Epidemiologi
Prevalensi ambliopia di Amerika Serikat sulit untuk ditaksir dan
berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1 – 3,5 % pada anak yang sehat
sampai 4 – 5,3% pada anak dengan problema mata. Hampir seluruh data
mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita ambliopia.
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh National Eye Institute menyatakan
bahwa ambliopia merupakan penyebab nomor satu kehilangan penglihatan
pada populasi berusia 20-70 tahun atau lebih. 10
Jenis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. Usia
terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata.
Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur
dan/atau dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia.10

3. Patofisiologi
Mekanisme neurofisiologis penyebab ambliopia strabismik hingga
saat ini masih belum jelas. Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat
fiksasi yang bergantian, sehingga masing – masing mata mendapat jalan/
akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi
strabismus berlangsung intermiten maka akan ada suatu periode interaksi
binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga

11
baik.11 Ambliopia strabismik terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke
dalam pada anak sebelum penglihatan tetap)kemungkinan merupakan hasil
dari interaksi kompetitif atau penghambatan antara neuron membawa
masukan nonfusible dari 2 mata. Interaksi ini menyebabkan dominasi
pusat visi kortikal oleh input dari mata yang terfiksasi dan juga
menghasilkan berkurang tanggap terhadap input dari mata yang tidak
terfiksasi sehingga terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang
tidak berfiksasi.12
Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam
menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang masih
responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi pada
neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat
disimpulkan. Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat
penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya
ambliopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena
akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi faktor tambahan.11
Ambliopia strabismik mengacu pada esotropia primer, bukan
eksotropia. Hal ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung
intermiten dan / atau deviasi alternat dibanding deviasi unilateral konstan,
yang merupakan ciri khas untuk terjadinya ambliopia.

Jenis Strabismus Primer dan Ada atau Tidaknya Ambliopia : 2


Esotropia Primer: Intermiten  tidak ada ambliopia
Alternating  tidak ada ambliopia
Konstan unilateral (sering)  ambliopia.

Eksotropia Primer: Intermiten  tidak ada ambliopia


Alternating  tidak ada ambliopia
Konstan unilateral (jarang)  ambliopia.

4. Manifestasi Klinis

12
Ambliopia strabismik biasanya hanya menimbulkan sedikit gejala
karena pasien biasanya memiliki ketajaman visual yang baik pada mata
normal. Masalah yang paling signifikan biasanya terjadi akibat penurunan
stereopsis, yang dapat mengakibatkan gangguan dalam berbagai kegiatan
dan kurang efisiennya penglihatan dalam melakukan berbagai kegiatan
seperti mengemudi dan kegiatan yang memerlukan koordinasi antara mata
dan tangan. 7,13

5. Diagnosis
a. Anamnesis

Bila menemui pasien yang diperkirakan ambliopia yang


harus dilakukan adalah mengajukan 4 pertanyaan penting
yang harus ditanyakan dan harus dijawab dengan lengkap
yaitu :13
-
Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ?
(seperti strabismus, anisometropia)
-
Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ?
-
Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?
- Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan
itu?

b. Pemeriksaan Fisik
- Crowding Phenomenone Test
Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit
untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris)
dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka penderita
diminta membaca kartu snellen sampai huruf terkecil yang
dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi
huruf dibuka dan pasien di suruh melihat sebaris huruf yang
sama. Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf

13
isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya
fenomena crowding pada mata tersebut. Mata ini menderita
ambliopia.3 Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.
Terkadang mata Ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20
(6/6) pada huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30)
bila ada interaksi bentuk (countour interaction).12

- Density Filter Netral Test


Dasar uji adalah diketahuinya pada mata yang
ambliopia secara fisiologik berada dalam keadaan
beradaptasi gelap sehingga bila pada mata ambliopia
dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang
direndahkan (memakai filter density) tidak akan terjadi
penurunan tajam penglihatan.3
Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-
lahan di gelapkan sehingga penglihatan pada mata normal
turun 50% pada mata ambliopia fungsional tidak akan atau
hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada
pemeriksaan sebelumnya. 3
Dibuat terlebih dahulu gabungan filter (kodak
#96,N.D.2.00) sehingga tajam penglihatan pada mata yang
normal turun dari 20/20 menjadi 20/40 atau turun 2 baris
pada kartu pemeriksaan gabungan filter tersebut di taruh
pada mata diduga ambliopia. 3
Bila ambliopia adalah fungsional maka paling
banyak tajam penglihatan berkurang satu baris atau tidak
terganggu sama sekali. Bila mata tersebut ambliopia
organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun
dengan pemakaian filter tersebut. 3

- Worth’s Four Dot Test

14
Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya
fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu
mata dan juling.3
Penderita memakai kaca mata dengan filter merah
pada mata kanan dan filter biru mata kiri dan melihat pada
objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau 1 putih.
Lampu atau pada titik putih akan terlihat merah oleh mata
kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat
dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat
dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4
titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai warna
campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh
mata juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina
yang tidak normal. Bila dominan atau 3 hijau bila mata
kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik 3 merah dan 2 hijau
yang bersilangan berarti maka berkedudukan esotropia. 3

- Visuskop
Alat ini menentukan letak fiksasi. Dengan
melakukan visuskopi dapat ditentukan bentuk fiksasi
monokular pada amblyopia.3

6. Tatalaksana
Pada kebanyakan kasus, ambliopia dapat ditatalaksana dengan efektif
selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan
semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil,
hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi
harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga
penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun).2
Singkirkan kelainan organik yang dapat mengganggu penglihatan seperti
katarak. Kemudian memperbaiki kelainan refraksi. Kelainan refraksi dapat

15
diperbaiki dengan kacamata atau lensa kontak. Ukuran kaca mata diberi dengan
koreksi penuh dengan penggunan siklopegia. Lensa kontak digunakan apabila
adanya myopia tinggi unilateral.
Untuk pasien anak-anak, dewasa, dan remaja yang tidak mengalami
perbaikan dengan koreksi kelainan refraksi dengan kaca mata atau lensa kontak,
dapat dilakukan oklusi part time atau full time, atau dengan degradasi optikal atau
penalisasi dengan menggunakan atropine.

- Oklusi Full Time


Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk
semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.( Occlusion for all or all but
one waking hour ), arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan
cara penggunaan mata yang ”rusak”. Biasanya penutup mata yang digunakan
adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia secara komersial. 3,13

Gambar 3. Adhesive patch

Penutup ( patch ) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka
sewaktu tidur. Kacamata okluder ( spectacle mounted ocluder ) atau lensa kontak
opak, atau Annisa’s Fun Patches (Gambar 4) dapat juga menjadi alternatif full-
time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch -nya kurang lengket. Full-
time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat
penglihatan binokular, karena full-time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu

16
bingung dalam hal penglihatan binokular. 3,13
Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi selama 1
minggu untuk setiap tahun usia, misalnya penderita ambliopia pada mata kanan
berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi
kembali. Hal ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik.
3,13

Gambar 4. Annisa’s Fun Patches yang tidak memakai perekat karena


dapat disisipkan ke dalam kacamata.

- Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi
hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch -nya
tergantung dari derajat ambliopia. 1 Ambliopia Treatment Studies (ATS) telah
membantu dalam penjelasan peranan full-time patching dibanding part-time.
Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun dengan ambliopia berat (tajam
penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-time patching
memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain,
patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama
dengan patching 6 jam/hari pada ambliopia sedang / moderate (tajam penglihatan
lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 – 7 tahun. Dalam studi ini, patching
dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/ hari. 3,13
Idealnya, terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau
tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing–masing mata.

17
Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan,
maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan. 3,13
Tindakan operasi dilakukan apabila ambliopia yang telah dilakukan
pengobatan tidak ada perbaikan atau kembali lagi.

- Degradasi Topikal
Metode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan
kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi
lebih buruk dari mata yang ambliopia, sering juga disebut penalisasi
(penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau homatropine tetes
5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat
berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. Pendekatan ini mempunyai
beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan
lebih baik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk
”menggagalkan” metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi.14
Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan
lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging )atau filter. Metode ini mencegah
terjadinya efek samping farmakologik atropine.14

Tatalaksana berdasarkan etiologi (strabismus): 3,15,16,17

A. Non operatif
- Kaca Mata
Alat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah
kacamata yang diresepkan secara akurat. Klarifikasi citra retina yang
dihasilkan oleh kacamata memungkinkan mata menggunakan mekanisme
fusi alamiah sebesar-besarnya. Kesalahan refraksi yang ringan tidak perlu
diperbaiki. Apabila terdapat hiperopia dan esotropia yang bermakna,
esotropia tersebut mungkin (paling tidak sebagian) disebabkan oleh
hiperopia (esotropia akomodatif). Resep kacamata mengkompensasikan
temuan-temuan sikloplegik penuh. Apabila mungkin, gunakan kacamata

18
bifokus yang memungkinkan relaksasi untuk akomodasi penglihatan
dekat.
- Prisma
Prisma menghasilkan pengarahan ulang garis penglihatan secara
optis. Unsur-unsur retina dibuat segaris untuk menghilangkan diplopia.
Penjajaran sensorik mata yang tepat juga merupakan suatu bentuk terapi
antisupresi. Apabila digunakan sebelum operasi, prisma dapat merangsang
efek sensorik yang akan timbul setelah tindakan bedah. Pada pasien
dengan deviasi horizontal, prisma akan memperlihatkan kemampuan
pasien untuk memfusikan deviasi vertikal kecil yang simultan, sehingga
dapat merupakan indikasi apakah juga harus dilakukan tindakan bedah
untuk komponen vertikal. Pada anak dengan esotropia, dapat digunakan
prisma sebelum operasi untuk memperkirakan pergeseran posisi
pascaoperasi yang dapat mementahkan hasil pembedahan, dan rencana
pembedahan dapat dimodifikasi sesuai hal tersebut (uji adaptasi prisma).
- Orthoptics :
 Oklusi
Penggunaan eye patch (penutup mata) pada mata yang
normal, sehingga melatih mata yang mengalami strabismus untuk
berusaha melihat secara normal. Terapi ini dibagi menjadi dua
tahap, pada tahap awal dilakukan penggunaan eye patch secara
berturut-turut tanpa dilepas, kurang lebih selama setahun.
Selanjutnya akan dilakukan follow-up pada pasien apakah sudah
terjadi perbaikan fungsi penglihatan atau tidak. Terapi ini hanya
berfungsi untuk memperbaiki fungsi dari penglihatan binokuler,
dan tidak memperbaiki kedudukan mata secara kosmetik.
 Obat-obatan
Penyuntikan toksin botulinum tipe A (Botox) ke dalam
suatu otot intraokular menimbulkan paralisis otot tersebut yang
lamanya bergantung dosis. Penyuntikan diberikan dibawah kontrol
posisi secara elektromiografik dengan menggunakan jarum

19
elektroda bipolar. Toksin berkaitan erat dengan jaringan otot. Dosis
yang digunakan sangat kecil sehingga tidak terjadi toksisitas
sistemik. Untuk memperoleh efek menetap, biasanya diperlukan
dua kali injeksi atau lebih.

 Latihan Synoptophore

- Memanipulasi akomodasi
1. Lensa plus / dengan miotik
Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai
2. Lensa minus dan tetes siklopegik
Merangsang akomodasi pada anak-anak

B. Operatif
Tujuannya adalah untuk memperbaiki kelainan mata dengan cara
mengubah fungsi dari otot atau mekanik ototnya
Indikasi dilakukannya adalah:
1. Penglihatan ganda yang makin parah
2. Kosmetik
3. Untuk memperbaiki wajah yang berbelok dengan strabismus incominant
atau nistagmus

20
- Reseksi dan resesi.
Merupakan tindakan sederhana dengan memperkuat otot ekstraokular dan
melemahkan otot ekstraokular. Reseksi dimana otot dilepaskan dari mata,
diregangkan lebih panjang secara terukur, kemudian dijahit kembali ke
mata, biasanya ditempat insersi semula. Resesi dimana otot dilepas dari
mata, dibebaskan dari perlekatan fasia, dan dibiarkan mengalami retraksi.
Otot tersebut dijahit kembali ke mata pada ajarak tertentu di belakang
insersinya semula.
- Penggeseran titik perlekatan otot
Hal ini dapat menimbulkan efek rotasional yang sebelumnya tidak dimiliki
otot tersebut. Misalnya pergeseran vertikal kedua otot rektus horizontal di
mata yang sama akan mempengaruhi posisi vertikal mata. Penggeseran
vertikal otot rektus horizontal dalam arah yang berlawanan mempengaruhi
posisi horizontal mata sewaktu memandang ke bawah dan ke atas.
- Tindakan faden
Merupakan suatu operasi khusus untuk melemahkan otot, disebut juga
tindakan fiksasi posterior. Dalam operasi ini diciptakan suatu insersi otot
baru jauh dibelakang insersi semula. Hal ini menyebabkan pelemahan
mekanis otot sewaktu mata berotasi di dalam bidang kerjanya. Apabila
dikombinasi dengan resesi otot yang sama, operasi faden menimbulkan
efek melemahkan yang mencolok tanpa perubahan bermakna pada posisi
primer mata.

7. Komplikasi
Semua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya
ambliopia pada mata yang baik. Oklusi full-time adalah yang paling beresiko
tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up
pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1
minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun).

21
Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi
full-time, tapi follow-up reguler tetap penting. 2
Hasil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi
alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris
antara kedua mata.
Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut :
− Derajat ambliopia
− Pilihan terapeutik yang digunakan
− Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih
− Usia pasien
Semakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan
yang lebih lama. Oklusi full-time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan
ambliopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang
lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu
saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil. 2

8. Pencegahan
Ambliopia dapat dicegah dan diobati terutama apabila penyakit ini dapat
dideteksi secara dini. Pertama, orang tua harus peka apabila melihat anaknya ada
masalah dalam penglihatan. Kemudian dilakukan skrining untuk mencari
penyebab ambliopia yang harus dilakukan oleh dokter pada bayi pada 4-6 minggu
setelah lahir, dan anak-anak yang mempunyai risiko untuk ambliopia harus di
skrining setiap tahun selama periode perkembangan sistem penglihatan anak yaitu
mulai lahir sampai umur 6-8 tahun.13
Skrining untuk kelainan refraksi dan strabismus juga harus dimulai selama
tahun pertama kehidupan. Pada anak-anak yang berisiko perlu dilakukan
monitoring setiap tahun karena sejak lahir sampai usia 4 tahun memungkinkan
untuk terjadinya anomali refraksi, terutama astigmatisma dan anisometropia.
Skrining ini juga ditujukan untuk anak-anak yang mempunyai riwayat keluarga
yang menderita strabismus atau ambliopia. Adanya program skrining untuk

22
mendeteksi dan mengobati ambliopia pada usia 4 tahun telah sukses dilakukan
diberbagai negara. 13

9. Prognosis
Bila penatalaksanaan ambliopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau
masih sebagian tercapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami
kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru.
Kegagalan dapat dicegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti
patching selama 1 – 3 jam per hari, penalisasi optikal dengan kacamata, atau
penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau 2 hari per minggu.
Pengaturan ini diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi
lain selain kacamata biasa. Keadaan ini perlu tetap dipantau secara periodik sampai
usia 8 – 10 tahun. Selama penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk
follow-up dapat dilakukan tiap 6 bulan. 2
Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah
terapi oklusi pertama. Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus
normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan
usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun.
Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia adalah sebagai berikut: 2,18
- Jenis Ambliopia, pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan
kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan ambliopia
strabismik prognosisnya paling baik.
- Usia dimana penatalaksanaan dimulai, semakin muda pasien maka prognosis
semakin baik.
- Dalamnya ambliopia pada saat terapi dimulai, semakin bagus tajam
penglihatan awal pada mata ambliopia, maka prognosisnya juga semakin baik.

23
BAB III
KESIMPULAN

Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata


dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu
penglihatan lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah medial.
Penyebab Esotropia adalah faktor refleks dekat, akomodatif esotropia, hipertoni
rektus medius kongenetal, hipotoni rektus lateralis akuisita, penurunan fungsi
penglihatan satu mata pada bayi dan anak. Esotropia terbagi dalam beberapa
bentuk yaitu esotropia kongenital (usia 6 bulan), esotropia akomodatif (hingga
usia 7 tahun) esotropia non akomodatif, dan esotorpia paretik (incomitant)
Gejala klinis esotropia yang paling jelas adalah posisi bola mata
menyimpang ke arah nasal dan juga sering disertai dengan diplopia. Diagnosis
dapat ditegakan dengan anamnesa, inspeksi, pemeriksaan ketajaman
penglihatan, pemeriksaan kelainan refraksi, mengukur sudut deviasi seperti
cover test, uncover test, alternate cover tes,dan uji prisma untuk mengetahui
deviasi secara kuantitatif. Diagnosis banding dari esotropia yaitu
Pseudosetropia. Penatalaksanaan esotropia secara umum dibagi menjadi dua
yaitu pengobatan non bedah dan bedah.

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Feder, R.S. Chuck, R.S., Dunn, S.P., et al. Academy of American of


Ophthalmology; Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2017.

2. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and


Strabismus. Section 6. Basic and Clinical Science Course. 2014-2015

3. Ilyas, Sidarta dan Sri.R. Yulianti. 2012. Ilmu Penyakit Mata (edisi ke 5).
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, hal 245-265

4. Johnson et al., 2009. Anterior cilliary circulation from the horizontal rectus
muscles. Strabismus 2009 17(1): 45-48

5. Leske,M.C., Hawkins, B.S. Screening: Relationship to diagnosis and therapy in


Duane’s Clinical Ophthalmology; Chapter 54; Volume 5; Revised Edition;
Lippincott Williams & Wilkins; 2004; p.11.

6. American Academy of Ophthalmology. Clinical Optics. Chapter 4: Clinical


Refraction. Section 3. Basic and Clinical Science Course. 2008 – 2009, 118, 147.

7. Mittelman, D. 2003. Amblyopia. Pediatric Clinics of North America. 50: 189-


196.

8. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5 :


Amblyopia; Section 6; Basic and Clinical Science Course; 2004 – 2005.

9. Mims,J.L ; Treatment of Amblyopia Secondary to a Refractive Error in Decision


Making in Ophthalmolgy; Mosby ; 2000.

10. Yen, K.G. Ambliopia. Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine. 2011.
Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview#showall
[diakses 3 maret 2018].

25
11. Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93.

12. Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1;


Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19;
Chapter 11 p1-8

13. Rouse, M. W, et all. Optometric Clinical Practice Guideline : Care of the


Patient with Ambliopia. 2004. Diunduh dari:
http://www.aoa.org/documents/CPG-4.pdf. [diakses 3 Maret 2018].

14. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5 :


Amblyopia; Section 6; Basic and Clinical Science Course; 2004 – 2005.

15. James, Bruce, Chew, Chris., Bron, Anthony. Oftalmologi edisi kesembilan.
Jakarta : Erlangga; 2006.

16. Perhimpunan dokter Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata edisi kedua.
Jakarta: Sagung Seto; 2007.

17. Vaughan, Asbury, Daniel G, Taylor, dan Riordan-Eva, Paul. Editor; Diana
Susanto. Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC; 2009.

18. Yen, K.G. Ambliopia. Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine. 2011.
Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview#showall
[diakses 4 Maret 2018].

26