BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal merupakan perdarahan yang ditandai dengan

adanya perubahan pada siklus menstruasi normal baik dari interval atau panjang
siklus, durasi maupun jumlah perdarahan. Hal ini sering dijumpai pada wanita pada
usia reproduksi. Berdasarkan data yang didapatkan di beberapa negara industri,
sebanyak 25% penduduk perempuan pernah mengalami menoragia, 21% mengeluh
siklus menstruasi yang memendek, 17% mengalami perdarahan intermenstrual, dan
6% mengalami perdarahan pascacoitus. Penyebab dari perdarahan uterus abnormal
beraneka ragam.

Untuk mendiagnosis perdarahan uterus abnormal diperlukan anamnesis

yang mencakup pengenalan akan manifestasi klinis, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang yang sesuai. Tatalaksananya pun juga beragam sesuai
dengan penyebab dan patofisiologi yang mendasarinya.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Haid Normal

2.1.1. Definisi
Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa
definisi haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran
darah, mukus (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval
waktu tertentu yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian
pada masa kehamilan dan menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari
organ-organ hormonal. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi
dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 2.1 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi.

2.1.2. Perubahan Siklus Uterus

Fluktuasi kadar estrogen dan progesteron selama siklus ovarium
menimbulkan perubahan mencolok di uterus, menghasilkan siklus haid, atau siklus

2
uterus. Karena mencerminkan perubahan hormon selama siklus ovarium maka
siklus haid berlangsung rerata 28 hari, seperti halnya siklus ovarium, meskipun
balikan pada orang normal dapat terjadi variasi yang cukup bermakna dari rerata
ini. Manifestasi nyata pembahan siklik di uterus adalah perdarahan haid sekali
dalam tiap siklus haid (yaitu sekali sebulan). Namun, pembahan yang relatif kurang
jelas berlangsung sepanjang siklus, sewaktu uterus bersiap untuk implantasi
seandainya ovum yang dibebaskan dibuahi, kemudian pembersihan lapisan tersebut
(haid) jika implantasi tidak terjadi, hanya untuk memulihkan dirinya dan kembali
bersiap untuk ovum yang akan dibebaskan pada siklus berikutnya.
Kita akan secara singkat membahas pengaruh estrogen dan progesteron
pada uterus dan kemudian mengulas efek- efek fluktuasi siklik hormon-hormon ini
pada struktur dan fungsi uterus.

2.1.3. Pengaruh Estrogen Dan Progesteron Pada Uterus

Uterus terdiri dari dua lapisan utama: rgiometrium, lapisan otot polos luar;
dan endometrium, lapisan dalam yang mengandung banyak pembuluh darah dan
kelenjar. Estrogen merangsang pertumbuhan miometrium dan endometrium.
Hormon ini juga menginduksi sintesis reseptor progesteron di endometrium.
Karena itu, progesteron dapat berefek pada endometrium hanya setelah
endometrium “dipersiapkan” oleh estrogen. Progesteron bekerja pada endometrium
yang telah dipersiapkan oleh esrrogen untuk mengubahnya menjadi lapisan yang
ramah dan menunjang pertumbuhan ovum yang dibuahi. Di bawah pengaruh
progesteron, jaringan ikat endometrium menjadi longgar dan edematosa akibat
akumulasi elektrolit dan air, memfasilitasi implantasi ovum yang dibuahi.
Progesteron menyiapkan endometrium lebih lanjut untuk menampung mudigah
dengan mendorong kelenjar endometrium mengeluarkan dan menyimpan glikogen
dalam jumlah besar serta merangsang pertumbuhan besar-besaran pembuluh darah
endometrium. Progesteron juga mengurangi kontraktilitas uterus agar tcrcipta
lingkungan yang tenang untuk implantasi dan pertumbuhan mudigah.
Siklus haid terdiri dari tiga fáse: fase haid, fase prolifératif dan fase
sekretorik, atau progestasional.

3
2.1.4. Fase Haid
Fase haid adalah fase yang paling jelas, ditandai oleh pengeluaran darah dan
sisa endometrium dari vagina. Berdasarkan perjanjian, hari pertama haid dianggap
sebagai permulaan siklus baru. Saat ini bersamaan dengan pengakhiran fase luteal
ovarium dan dimulainya fase folikular Gambar 20-16. Sewaktu korpus luteum
berdegenerasi karena tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum yang dibebaskan
selama siklus sebelumnya, kadar progesteron dan estrogen darah turun tajam.
Karena efek akhir progesteron dan estrogen adalah mempersiapkan endometrium
untuk implantasi ovum yang dibuahi maka terhentinya sekresi kedua hormon ini
menyebabkan lapisan dalam uterus yang kaya vaskular dan nutrien ini kehilangan
hormon-hormon penunjangnya.
Turunnya kadar hormon ovarium juga merangsang pembebasan suatu
prostaglandin uterus yang menyebabkan vasokonstriksi pembuluh-pembuluh
endometrium, menghambat aliran darah ke endometrium. Penurunan penyaluran O2
yang terjadi kemudian menyebabkan kematian endometrium, termasuk pembuluh
darahnya. Perdarahan yang terjadi melalui kerusakan pembuluh darah ini membilas
jaringan endometrium yang mati ke dalam lumen uterus. Sebagian besar lapisan
dalam uterus terlepas selama haid kecuali sebuah lapisan dalam yang tipis berupa
sel epitel dan kelenjar, yang menjadi asal regenerasi endometrium. Prostaglandin
uterus yang sama juga merangsang kontraksi ritmik ringan miometrium uterus.
Kontraksi ini membantu menge luarkan darah dan sisa endometrium dari rongga
urerus keluar melalui vagina sebagai darah haid. Kontraksi uterus yang terlalu kuat
akibat produksi berlebihan prostaglandin menyebabkan kram haid (disnienore)
yang dialami oleh sebagian wanira.
Pengeluaran darah rerata selama saru kali haid adalah 50 sampai 150 ml.
Darah yang merembes pelan melalui endometrium yang berdcgencrasi membeku
di dalam rongga uterus, kemudian diproses oleh fibrinolisin, suatu pelarut fibrin
yang menguraikan fibrin pembentuk anyaman bekuan. Karena Itu, darah haid
biasanya tidak membeku karena telah membeku di dalam uterus dan bekuan
tersebut telah larut sebelum keluar vagina. Namun, jika darah mengalir deras
melalui pembuluh yang rusak maka darah menjadi kurang terpajan ke fibrinolisin
sehingga jika darah haid banyak maka dapat terlihat bekuan darah. Selain darah dan

4
sisa endometrium, darah haid mengandung banyak leukosit. Sel-sel darah putih ini
berperan penting dalam mencegah infeksi pada endometrium yang “terbuka” ini.
Haid biasanya berlangsung selama lima sampai tujuh hari secelah
degenerasi korpus luteum, bersamaan dengan bagian awal fase folikular ovarium.
Penghentian efek progesteron dan estrogen akibat degenerasi korpus luteum
menyebabkan terkelupasnya endometrium (haid) dan terbentuknya folikel-folikel
baru di ovarium di bawah pengaruh hormon gonadotropik yang kadarnya
meningkat. Turunnya sekresi hormon gonad menghilangkan pengaruh inhibitorik
dari hipotalamus dan hipofisis anterior sehingga sekresi FSH dan LH meningkat
dan fase folikular baru dapat dimulai. Setelah lima sampai tujuh hari di bawah
pengaruh FSH dan LH, folikel-folikel yang baru berkembang telah menghasilkan
cukup estrogen. untuk mendorong perbaikan dan pertumbuhan endometrium.

2.1.5. Fase Proliferatif

Kemudian, darah haid berhenti, dan fase proliferatif siklus uterus dimulai
bersamaan dengan bagian terakhir fase folikular ovarium ketika endometrium mulai
memperbaiki diri dan berproliferasi di bawah pengaruh estrogen dari folikel-folikel
yang baru berkembang. Saat aliran darah haid berhenti, yang tersisa adalah lapisan
endometrium tipis dengan ketebalan kurang dari 1 mm. Estrogen merangsang
proliferasi sel epitel, kelenjar, dan pembuluh darah di endometrium, meningkatkan
ketebalan lapisan ini menjadi 3 sampai 5 mm. Fase proliferatif yang didominasi
oleh estrogen ini berlangsung dari akhir haid hingga ovulasi. Kadar puncak estrogen
memicu lonjakan LH yang menjadi penyebab ovulasi.

2.1.6. Fase Sekretorik Atau Progestasional

Setelah ovulasi, ketika terbentuk korpus luteum baru, uterus masuk ke fase
sekretorik, atau progestasional, yang bersamaan waktunya dengan fase luteal
ovarium. Korpus luteum mengeluarkan sejumlah besar progesteron dan estrogen.
Progesteron mengubah endometrium tebal yang telah dipersiapkan estrogen
menjadi jaringan kaya vaskular dan glikogen. Periode ini disebut fast sekretorik,
karena kelenjar endometrium aktif mengeluarkan glikogen, atau fase progestasional
(“sebelum kehamilan”), merujuk kepada lapisan subur endometrium yang mampu

5
menopang kehidupan mudigah. Jika pembuahan dan implantasi tidak terjadi maka
korpus luteum berdegenerasi dan fase folikular dan fase haid baru dimulai kembali.

Gambar 2.1 Korelasi tingkat hormonal dan ovarian siklik dan perubahan uterus.

6
2.2. Perdarahan Uterus Abnormal
2.2.1. Definisi dan Terminologi
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan
perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan
perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan
hemostasis lokal endometrium, dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang
sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).

2.2.2. Insidensi
Perdarahan uterus abnormal umum terjadi. Etiologi termasuk perubahan
anatomi, disfungsi hormonal, infeksi, penyakit sistem, obat-obatan, dan komplikasi
kehamilan. Akibatnya, AUB dapat memengaruhi wanita dari segala usia. Faktor-
faktor yang mempengaruhi kejadian paling banyak adalah usia dan status
reproduksi.
Sebelum menarke, pendarahan diselidiki sebagai temuan abnormal. Pada
anak-anak, vagina lebih sering terlibat daripada uterus. Vulvovaginitis sering
menjadi penyebabnya, tetapi kondisi dermatologis, neoplasma, dan trauma karena
kecelakaan, pelecehan, atau benda asing merupakan hal lain. Selain sumber vagina,
pendarahan uretra dapat berasal dari prolaps uretra atau infeksi. Perdarahan uterus
yang sebenarnya biasanya terjadi akibat peningkatan kadar estrogen, dan pubertas
sebelum waktunya, tertelan eksogen disengaja, dan neoplasma ovarium dapat
dipertimbangkan.
Di masa remaja. Hasil AUB dari anovulasi dan defek koagulasi pada tingkat
yang tidak proporsional lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia reproduksi
yang lebih tua. Sebaliknya, pertumbuhan neoplastik jinak atau ganas jarang terjadi.
Kehamilan, penyakit menular seksual, dan pelecehan seksual juga dapat
dipertimbangkan dalam populasi ini.
Setelah remaja, sumbu hipotalamus-pituitari-ovarium (HPO) matang, dan
perdarahan uterus anovulatori jarang terjadi. Dengan peningkatan aktivitas seksual,
tingkat perdarahan terkait kehamilan dan penyakit menular seksual meningkat.

7
Insiden perdarahan dari leiomyoma dan polip endometrium juga meningkat seiring
bertambahnya usia.
Selama perimenopause. seperti pada gadis perimenarchal, perdarahan uterus
anovulatori dari disfungsi axis HPO adalah temuan yang lebih sering. Sebaliknya,
kejadian perdarahan terkait kehamilan dan penyakit menular seksual menurun.
Dengan penuaan, risiko pertumbuhan neoplastik jinak dan ganas meningkat.
Setelah menopause, perdarahan biasanya dapat ditelusuri ke asal yang jinak
seperti atrofi endometrium atau vagina atau polip. Meski begitu, neoplasma ganas,
terutama karsinoma endometrium, lebih sering ditemukan di kelompok usia ini.
Kejadian yang lebih jarang yaitu Karsinoma ovarium yang menghasilkan estrogen
dapat menyebabkan hiperplasia endometrium dengan perdarahan uterus. Demikian
pula, ulseratif vulva, vagina, atau neoplasma serviks dapat menjadi sumber. Dan
jarang, cairan serosanguinous dari kanker tuba fallopi dapat muncul sebagai
pendarahan uterus. Pendarahan dalam demografi ini biasanya diperlukan evaluasi
untuk menyingkirkan kanker-kanker ini.

2.2.3. Evaluasi Faktor Risiko

Usia dan risiko terhadap kanker endometrium merupakan dasar untuk
evaluasi lebih lanjut pada perdarahan uterus abnormal, yaitu usia lebih 35 tahun,
siklus anovulasi, obesitas, dan nulipara. Kanker endometrium jarang didapatkan
pada perempuan usia 15 - 19 tahun dan risiko meningkat berdasarkan usia. Angka
kejadian kanker endometrium meningkat dua kali pada kelompok usia 35 - 39
tahun, sehingga American College of Obstetricians and Gynecologist
merekomendasikan evaluasi endometrium pada perempuan usia di atas 35 tahun
yang mengalami perdarahan uterus abnormal. Evaluasi endometrium dilakukan
dengan menggunakan ultrasonografi dan pengambilan sampel jaringan
endometrium yang ditujukan kepada perempuan dengan risiko tinggi terhadap
kanker endometrium serta kepada perempuan risiko rendah terhadap kanker
endometrium yang tetap terjadi perdarahan setelah diberi pengobatan medis.

8
2.2.4. Etiologi dan Klasifikasi
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),
terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim "PALM-
COEIN" yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia,
coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.
Kelompok “PALM" merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan
berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik
pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan
pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab
PUA. Dengan pendekatan ini, diharapkan tata laksana untuk pasien dengan PUA
dapat menjadi lebih komprehensif.
a) Polip (PUA-P)
Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin
tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai
sentimeter. Polip endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh
darah endometrium.
b) Adenomiosis (PUA-A)
Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium. menyebabkan
uterus membesar, difus. dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium
ektopik, non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi
oleh jaringan miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.
c) Leiomioma uteri (PUA-L)
Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium.
Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi: submukosum. intramural,
subserosum.
d) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari
kelenjar endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat
dikategorikan sebagai: hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik.
dan hiperplasia endometrium kompleks non atipik dan atipik.

9
e) Coagulopathy (PUA-C)
Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis
sistemik yang mengakibatkan PUA.
f) Ovulatory dysfunction (PUA-O)
Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan
hormonal yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal.
g) Endometrial (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.
h) Iatrogenik (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-
obatan hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat
antikoagulan) atau AKDR.
i) Not yel classified (PU A-N)
Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-
vena).

2.2.5. Patofisiologi
Endometrium terdiri dari dua zona berbeda, lapisan fungsionalis dan lapisan
basalis. lapisan basalis terletak pada kontak langsung dengan miometrium, berada
di bawah functionalis dan kurang responsif terhadap hormon. Lapisan basalis
berfungsi sebagai reservoir untuk regenerasi lapisan fungsionalis berikut
menstruasi. Sebaliknya, lapisan fungsionalis melapisi rongga uterus, mengalami
perubahan sepanjang siklus menstruasi, dan akhirnya luruh selama menstruasi.
Secara histiologis, fungsionalis memiliki epitel permukaan dan pleksus kapiler
subepitelial yang mendasarinya. Di bawahnya merupakan stroma terorganisir,
kelenjar, dan diselingi leukosit.
Darah mencapai uterus melalui arteri uterine dan ovarian. Dari arteri tersebut,
arteri arkuata timbul untuk memasok miometrium. Kemudian bercabang menjadi
arteri radial, yang meluas ke arah endometrium pada sudut kanan dari arteri arkuata.
Di endometrium-miometrium junction, arteri radial terbagi menjadi arteri basal dan

10
spiral. arteri basal menyuplai lapisan basalis dari endometrium dan relatif tidak
sensitif terhadap perubahan hormonal. Arteri spiral meregang untuk memasok
lapisan fungsionalis dan berakhir di pleksus kapiler subkutan.
Di akhir setiap siklus menstruasi, kadar progesteron turun dan menyebabkan
pelepasan litik matriks metaloproteinase (MMP). Enzim ini memecah stroma dan
arsitektur vaskular dari lapisan fungsionalis. Pendarahan berikutnya dan peluruhan
dari lapisan ini merupakan menstruasi. Awalnya, agregasi trombosit dan trombi
mengendalikan kehilangan darah. Selain itu, arteri endometrium yang tersisa, di
bawah pengaruh mediator, vasokonstriksi untuk membatasi perdarahan lebih lanjut.

2.2.6. Diagnosis
Tujuan diagnostik adalah eksklusi kehamilan atau kanker dan identifikasi
patologi yang mendasari untuk memungkinkan perawatan yang optimal. Selama
evaluasi awal perdarahan abnormal, perlu ditanyakan riwayat menstruasi yang
menyeluruh seperti, usia saat menarche. tanggal periode menstruasi terakhir,
metode pengendalian kelahiran, serta waktu dan jumlah perdarahan. Gejala terkait
seperti demam, kelelahan, atau nyeri juga bisa langsung dievaluasi. Penggunaan
obat-obatan juga perlu ditanyakan karena perdarahan abnormal dapat terjadi karena
penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), antikoagulan, dan agen yang
terkait dengan hiperprolaktinemia.
Sebagian besar gangguan ginekologi tidak secara konsisten menunjukkan
pola perdarahan spesifik, dan pasien mungkin mengeluh Heavy Menstrual Bleeding
(HMB) atau perdarahan intermenstrual atau keduanya. Dengan demikian, pola
untuk wanita tertentu mungkin memiliki nilai terbatas dalam mendiagnosis
penyebab perdarahan yang mendasari tetapi dapat digunakan untuk menilai
peningkatan dengan pengobatan.
Dari gejala nyeri, dismenore sering menyertai pendarahan abnormal yang
disebabkan oleh kelainan struktural, infeksi, dan komplikasi kehamilan. Ini
tampaknya intuitif karena peran prostaglandin di kedua HMB dan dismenore.
Hubungan seks yang menyakitkan dan nyeri non-siklik lebih jarang terjadi pada
wanita dengan Abnormal Uterine Bleeding (AUB) dan biasanya menunjukkan
sumber struktural atau infeksi sebagai penyebabnya.

11
 Gambar 2.2 Alur evaluasi Perdarahan Uterus Abnormal
Anamnesis
 Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,
faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta
riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan
siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya pendarahan uterus
abnormal
 Prevalensi penyakit Von Willebrand pada perempuan pendarahan haid banyak
rata- rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu
dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand atau
kemungkinan penyakit kelainan pembekuan darah lainnya

12
Tabel 2.2 Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosa banding PUA

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengidentifikasi temuan yang
mungkin menunjukkan etiologi. Selain itu, bagian perdarahan uterus dapat
dipastikan, karena perdarahan vagina, rektum, atau uretra dapat menunjukkan hal
yang sama. Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan menjadi lebih sulit jika tidak ada
perdarahan aktif, sehingga pemeriksaan stool guaiac atau urinalysis dapat
membantu. Pemeriksaan indeks massa tubuh (IMT), tanda hiperandrogen.
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea
(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan
ekimosis wajib diperiksa.
Untuk melengkapi temuan fisik, tes darah, sitologi serviks, sonografi (dengan
atau tanpa infus salin), biopsi endometrium, dan histeroskopi dapat digunakan
(Gambar 2.1)
Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan
Pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan.

13
Gambar 2.3 alogaritma diagnostik untuk identifikasi endometrial pathology pada
pasien dengan perdarahan uterus abnormal.

Pemeriksaan Penunjang
1. Human Chorionic Gonadotropin dan Pemeriksaan Hematologic
Keguguran, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa dapat menyebabkan
perdarahan yang mengancam jiwa. Komplikasi kehamilan dapat dengan cepat
diexklusikan dengan pemeriksaan urin atau serum β-human chorionic
gonadotropin (hCG).

14
 Selain itu, pada wanita dengan AUB, hitung darah lengkap (CBC) akan
mengidentifikasi anemia dan tingkat kehilangan darah. Dengan kehilangan
darah kronis, indeks eritrosit akan mencerminkan anemia mikrositik,
hipokromik dan menunjukkan penurunan mean volume corpuscular (MCV),
mean corpuscular haemoglobin (MCH), dan mean corpuscular haemoglobin
concentrat (MCHC). Selain itu, pada wanita dengan anemia defisiensi besi
klasik dari kehilangan darah kronis, jumlah trombosit yang meningkat dapat
terlihat. Pada mereka yang penyebab anemia tidak jelas, anemia yang parah,
atau pada mereka yang gagal memperbaiki dengan terapi besi oral, studi besi
sering diindikasikan. Secara khusus, anemia defisiensi besi menghasilkan
feritin serum rendah dan kadar besi serum rendah tetapi kapasitas pengikatan
total besi meningkat. Skrining untuk gangguan hemostasis dipertimbangkan
pada wanita dan remaja dengan HMB dan tidak ada sebab lain yang jelas.
2. Pemeriksaan “Wet Prep” dan Kultur Serviks
Servisitis Serviks sering menyebabkan bercak intermenstrual atau
postcoital. Oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopis dari sekresi serviks atau
"wet prep" dapat menjadi informatif. Dengan discharge mukopurulen, sheet of
neutrofil (> 30 per high power field) dan sel darah merah adalah khas. Dengan
trikomoniasis, trichomonad motil juga ditemukan. Perdarahan terkait servisitis
yang berkaitan dengan perdarahan sering berdarah ketika pegembilan sampel
dari serviks yang inflamasi.
Hubungan antara servisitis mukopurulen dan infeksi serviks dengan
Chlamydia trachomatis dan Nesseria gonorrhoeae sudah terbukt. Organisme
ini dapat menyebabkan endometritis. Dengan demikian, perdarahan atau
bercak saja dapat bermanfaat untuk skrining pada populasi berisiko. Terakhir,
herpes simplex virus (HSV) dapat bermanifestasi sebagai erosif difus dan lesi
ektoserviks hemoragik. Pada pasien dengan temuan seperti itu yang tidak
memiliki riwayat HSV yang diketahui, tes kultur atau serologi yang diarahkan
dapat dipertimbangkan.
3. Cervical Cytology atau Biopsi
Baik kanker serviks dan endometrium dapat berdarah, dan bukti untuk
tumor ini dapat dideteksi selama evaluasi Pap smear diagnostik. Hasil sitologi

15
 abnormal yang paling sering merupakan patologi sel skuamosa dan mungkin
mencerminkan servisitis, neoplasia intraepitelial, atau kanker. Lebih jarang
ditemukan sel kelenjar atipikal atau endometrium. Selain itu, kadang-kadang,
lesi vagina atau leher rahim yang terlihat mencurigakan dapat mengeluarkan
darah dan menjamin biopsi langsung dengan forceps Tischler.
4. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk menyingkirkan gangguan koagulasi.
Kelainan hemostasis akan menghasilkan baik pendarahan atau trombosis
yang berlebihan. Diatesis pendarahan umumnya bermanifestasi sebagai
menorrhagia (Heavy Menstrual Bleeding) dimulai saat menarche dan terdapat
pada 10,7% dibandingkan dengan 3,2% pada kelompok kontrol.
Penyakit von Willebrand adalah yang paling umum terkait dengan
menorrhagia, dengan prevalensi 5% - 20% pada lima penelitian yang
dipublikasi. Skrining diskrasia darah termasuk pemeriksaan partial
thromboplastin time. Peningkatan jumlah platelet pada trombositopenia dan
trombositosis dapat ringan (400,000 - 600,000 sel/mm3) sampai berat (800,000
sel/mm3). Pendarahan spontan pada trombositopenia dapat terjadi pada kadar
trombosit kurang dari 20,000 sel/mm3).
Trombositopenia atau defisiensi faktor koagulasi dapat menyebabkan
teijadinya pendarahan menstruasi berlebihan. Beberapa penelitian tentang
kejadian koagulopati pada remaja, melaporkan bahwa kejadian gangguan
koagulasi pada menoragia 12 - 33%. Gangguan koagulasi yang paling sering
termasuk trombositopenia akibat Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP),
penyakit Von Willebrand yang mempengaruhi sampai 1% dari populasi dan
defek fungsi platelet.
5. Biopsi endometrium
Indikasi. Pada wanita dengan AUB, pengambilan sampel dan evaluasi
histologis endometrium dapat mengidentifikasi infeksi atau lesi neoplastik
seperti hiperplasia endometrium atau kanker.
AUB tercatat pada 80-90% wanita dengan kanker endometrium. Insiden
dan risiko kanker ini meningkat seiring bertambahnya usia, dan sebagian besar
wanita yang terkena dampak adalah pascamenopause. Pada wanita
pascamenopause, kebutuhan untuk mengeksklusikan kanker meningkat, dan

16
 biopsi endometrium biasanya dikerjakan. Perempuan premenopause dengan
neoplasia endometrium, sebagian besar mengalami obesitas atau memiliki
anovulasi kronis atau keduanya. Wanita dengan AUB dalam dua kelompok ini
juga menjamin pengecualian kanker endometrium. Secara khusus, American
College of Obstetricians and Gynecologists (2012) merekomendasikan
penilaian endometrium pada wanita yang lebih tua dari 45 tahun dengan AUB,
dan pada mereka yang lebih muda dari 45 tahun dengan riwayat paparan
estrogen yang tidak dilawan seperti yang terlihat pada obesitas atau sindrom
ovarium polikistik (PCOS), manajemen medis yang gagal, dan AUB yang
persisten.
6. Sonografi Transvaginal
Memungkinkan penilaian baik miometrium dan endometrium. Dengan
demikian, jika AUB berasal dari patologi myométrial seperti leiomyomas,
sonografi memberi informasi anatomi yang tidak diberikan oleh histeroskopi
atau biopsi endometrium. Selain itu, sonografi transvaginal (TVS)
dibandingkan dengan dua lainnya biasanya menawarkan kenyamanan pasien
yang lebih besar dan deteksi yang sesuai dari hiperplasia endometrium
postmenopause dan kanker. TVS direkomendasikan untuk skrining kanker
endometrium rutin pada wanita asimptomatik.
Kualitas selain ketebalan endometrium juga dipertimbangkan karena
perubahan tekstur dapat mengindikasikan patologi. Area cystic punctate dalam
endometrium dapat mengindikasikan polip. Sebaliknya, massa hypoechoic
yang mendistorsi endometrium dan berasal dari lapisan dalam miometrium
kemungkinan besar adalah leiomioma submukosa. Meskipun tidak ada temuan
sonografi spesifik yang merupakan karakteristik kanker endometrium.
Misalnya, daerah hipo dan hiperoik yang bercampur di dalam endometrium
dapat mengindikasikan keganasan. Koleksi cairan rongga endometrium dan
persimpangan endometrium-miometrium yang tidak teratur juga telah terlibat.
Keterbatasan utama TVS adalah tingkat false-negatifnya yang lebih
tinggi untuk mendiagnosis patologi intrauterin fokal. Ini adalah hasil dari
ketidakmampuan fisik TVS untuk secara jelas menilai endometrium ketika ada

17
 patologi uterus bersamaan seperti leiomioma atau polip. Dalam kasus ini, SIS
atau histeroskopi mungkin informatif.
7. Saline Infus Sonografi
Prosedur sonografi sederhana, minimal invasif, dan efektif ini dapat
digunakan untuk mengevaluasi miometrium, endometrium, dan rongga
endometrium. Juga dikenal sebagai sonohysterography atau
hysterosonography, SIS memungkinkan identifikasi massa umum yang terkait
dengan AUB seperti polip endometrium, leiomioma submukosa, dan
pembekuan darah intrakaviter. Massa ini sering menciptakan distorsi yang
tidak jelas atau penebalan lapisan endometrium ketika dicitrakan dengan TVS.
Dibandingkan dengan TVS, SIS biasanya memungkinkan deteksi yang lebih
unggul terhadap massa intrakaviter dan menentukan lesinya pada bagian
endometrium, submukosa, atau intramural.
SIS memiliki batasan lain. Pertama, siklus tergantung dan terbaik
dilakukan dalam fase proliferasi untuk meminimalkan hasil negatif palsu dan
positif palsu. Misalnya, lesi fokal dapat tersembunyi di endometrium yang
tebal dan sekretorik. Selain itu, tebalnya jaringan endometrium yang dapat
berkembang selama fase sekresi normal dapat disalahartikan sebagai polip
kecil atau hiperplasia fokal. Kedua, SIS biasanya memiliki ketidaknyamanan
pasien lebih dari TVS, dan sekitar 5 persen dari pemeriksaan tidak dapat
diselesaikan karena stenosis serviks atau ketidaknyamanan pasien.
8. Histeroskopi
Dengan prosedur ini, endoskopi, biasanya berdiameter 3 hingga 5 mm,
dimasukkan ke dalam rongga endometrium. Rongga uterus kemudian
dikembangkan dengan salin atau media lain untuk visualisasi. Selain
pemeriksaan, biopsi endometrium memungkinkan diagnosis histologis dari
area abnormal dan telah terbukti menjadi sarana yang aman dan akurat dalam
mengidentifikasi patologi. Juga, lesi fokal dapat didiagnosis dan diangkat
secara bersamaan.
Keuntungan utama histeroskopi adalah deteksi lesi intrakaviter seperti
leiomioma dan polip yang mungkin terlewatkan menggunakan TVS atau
sampling endometrium. Ini juga memungkinkan pembersihan banyak lesi

18
 secara simultan setelah diidentifikasi. Histeroskopi sebagai alat utama untuk
diagnosis AUB. Namun, seinvasifnya dan biaya histeroskopi seimbang dengan
peningkatan efisiensi diagnostik. Selain itu, meskipun akurat untuk
mengidentifikasi kanker endometrium, histeroskopi kurang akurat untuk
hiperplasia endometrium. Dengan demikian, beberapa merekomendasikan
biopsi endometrium atau kuretase endometrium ketika histeroskopi.
Histeroskopi memiliki keterbatasan lain. Stenosis servikal kadang-
kadang menghalangi endoskopi dan perdarahan berat dapat mengaburkan dan
menghambat pemeriksaan yang adekuat. Histeroskopi lebih mahal dan
menantang secara teknis daripada TVS atau SIS. Biaya bisa lebih rendah
dengan histeroskopi ce daripada di ruang operasi. Namun, ketidaknyamanan
pasien dapat membatasi pemeriksaan lengkap selama beberapa prosedur ce.
Penggunaan diameter yang lebih kecil atau histeroskop fleksibel dapat
mengurangi nyeri prosedural ini. Di kedua arena, infeksi terkait dan perforasi
uterus telah dilaporkan, tetapi insiden mereka rendah. Terakhir, peyebaran ke
peritoneal oleh sel-sel ganas dapat terjadi selama histeroskopi melalui aliran
retrograd, melalui tuba fallopi pada beberapa wanita yang didiagnosis dengan
kanker endometrium. Meskipun risiko kontaminasi peritoneal oleh sel kanker
dengan histeroskopi, prognosis pasien secara keseluruhan tidak tampak
memburuk. American College of Obstetricians and Gynecologists (2011)
menganggap histeroskopi dapat diterima untuk evaluasi AUB pada mereka
yang tidak menderita kanker uterus stadium lanjut atau kanker serviks.

2.2.7. Talaksana
Tatalaksana pada perdarahan uterus abnormal berbeda pada masing-masing
etiologi. Sehingga untuk memberikan terapi yang tepat, maka perlu mencari tau
dasar penyebab perdarahan tersebut. Selain itu, tatalaksana juga tergantung dengan
akut atau kronik perdarahan tersebut terjadi.

19
 Gambar 2.4 Panduan Investigasi perdarahan uterus abnormal akut dan banyak
Polip (PUA-P)
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
1. Reseksi secara histeroskopi;
2. Dilatasi dan kuretase;
3. Kuret hisap;
4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.

20
Adenomiosis (PUA-A)
1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-
back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan;
4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien
yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm);
5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan.
Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan.
Leiomioma uteri (PUA-L)
1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien
menginginkan kehamilan.
a) Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm,
b) Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1,
c) Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2.
4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan
penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan
tidak cocok;
5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk
mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia.
6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi
arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.
Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian
histopatologi;
2. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan;
3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan
pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan;
4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan
pilihan;

21
5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan
ke-6 pengobatan;
6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.
Coagulopathy (PUA-C)
1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang
terkait dengan PUA;
2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-
progestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila
dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi;
4. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat
diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien
5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von
Willebrand.
Ovulatory dysfunction (PUA-O)
1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi
klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada
keadaan oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan
oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi.
3. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan
endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan
sampel endometrium.
4. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan
penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak.
5. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana
infertilitas.
6. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal
dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.
7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan.
8. Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan

22
9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop
sesuai keinginan pasien.
11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis
tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis
maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti
sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri.
Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan
endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi
endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan
ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan
setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus
dengan ukuran < 10 minggu.
Endometrial (PUA-E)
1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
yang teratur.
2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid
atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG
transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri.
3. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke-4
4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan
lini pertama dalam tata laksana menoragia.
5. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi.
6. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7.
7. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK.
8. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan
endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama
siklus menstruasi.
9. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan
preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat,
Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS.

23
10. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan
penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri.
11. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum
segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi.
12. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,
lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia.
13. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi.
14. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau
terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka
dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya.
15. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi
endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan
fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik
dan memantau kadar Hb.
latrogenik (PUA-I)
Perdarahan karena efek samping PKK
1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA- E.
2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama
atau setelah 3 bulan penggunaan PKK.
3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK
dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.
4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan
lanjutkan ke 5.
5. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif
berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK
secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia pasien
lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS; SIS atau histeroskopi untuk
menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.
7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK,
lanjutkan ke 5.

24
8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9.
9. Singkirkan kehamilan.
10. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.
Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin
1. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke 2.
2. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.
3. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke 4.
4. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium,
lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6.
5. Biopsi endometrium.
6. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak
lanjutkan ke 9.
7. Berikan 3 alternatif sebagai berikut:
a. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama;
b. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi);
c. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).
8. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke 9
9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari) yang
dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan
pemilihan metoda kontrasepsi lain
Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR
1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2.
2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada
pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan,
pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.
3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama,
lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5.
4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika
setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan ke5.
5. Berikan PKK untuk 1 siklus.
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia
pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium.

25
Terapi non-hormonal pada AUB
Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama PUA, karena efek
samping dan risiko yang lebih sedikit. NSAID telah digunakan untuk terapi
menoragia, dismenorea dan pendarahan sela pada penggunaan (pil kontrasepsi
kombinasi) PKK atau (intra uterin device) IUD. Pada November 2009, US food and
drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan agen antifibrinolitik seperti
asam traneksamat, sebagai terapi nonhormonal pada menoragia.
Asam traneksamat merupakan inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen,
sehingga bertindak sebagai antifibrinolitik. Asam traneksamat menghambat faktor
yang terkait dengan pembekuan darah, tetapi tidak berpengaruh pada koagulasi
pada pembuluh darah yang sehat. Asam traneksamat tampaknya tidak
mempengaruhi jumlah platelet atau agregasi ptalet tetapi bekerja dengan
mengurangi pemecahan fibrin. Dosis untuk PUA adalah 1 g (2 x 500 mg tablet) 3
sampai 4 kali sehari, yang diberikan pada awal pendarahan hingga 4 hari.

Gambar 2.5 Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium

AINS menurunkan sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim
siklooksigenase. Progesterone diperlukan untuk meningkatkan asam arachidonat,
yang merupakan prekursor PGF2 alpha/E2 (PGA2a). Apabila kadar progesteron
menurun, akan terjadi penghambatan konversi asam arachidonat yang
menyebabkan penurunan PGF2a/PGE2 sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh
darah yang menyebabkan PUA.

26
 Metaanalisis Cochrane, Lethaby dkk melakukan evaluasi dan melaporkan
bahwa NSAIDs superior dibandingkan placebo dan sebanding dengan pengobatan
lain untuk PUA. Tidak tampak perbedaan efektifitas bila dibandingkan dengan
inhibitor PG yang lain. Dosis asam mefenamat 500 mg, 3 kali perhari sampai 5 hari
dan naproxen 250-275mg.

Gambar 2.6 Mekanisme kerja AINS

Perdarahan uterus abnormal telah dikaitkan dengan up-regulasi matriks
metalloproteinase (MMP). suatu kelompok zink protease dependent yang
mendegradasi matriks ekstraseluler. Progesteron diketahui dapat mengatur aktivitas
MMP dengan meningkatkan ekspresi MMP-3 dan MMP-9 di endometrium yang
berhubungan dengan penggunaan LNG IUS, subdermal levonorgestrel dan depot
medroxyprogesterone acetate. Kadar MMPs dari sampel endometrium
menunjukkan korelasi positif dengan jumlah perdarahan endometrium pada
perempuan yang menggunakan implant levonorgestrel. Meskipun aktivitas MMP
endometrium pada perempuan yang menggunakan OCP belum diteliti secara
khusus, efek serupa dapat terjadi pada penggunaan OCP. Selain dari sifat
antimikroba, doksisiklin menyebabkan khelasi atom zink pada bagian yang aktif,
sehingga mengganggu aktivitas M M P. Pengaruh doksis -iklin dalam menghambat
MMP terdapat pada dosis yang lebih rendah (misalnya, 20-40 mg/ hari)
dibandingkan dengan efek antimikroba (100-200 mg/ hari). Dosis subantimikroba
doksisiklin dapat digunakan jangka panjang tanpa resistensi antimikroba,
perubahan flora normal atau meningkatkan efek samping gastrointestinal.
Pendekatan ini berguna untuk mengelola perdarahan pada perempuan yang
menggunakan OCP jangka panjang.

27
Terapi Hormonal pada AUB
1) Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan
yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48
jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat
anti-emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam
sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan
aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk
memicu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar
fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses agregasi trombosit dan permeabilitas
pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga
diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih
baik. Efek samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti
perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.
2) PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi
akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut
adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari,
dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3
minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila
pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat
diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat
perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual,
retensi cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung.
3) Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium,
sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih
rendah dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang
lama dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi

28
endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian
siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-
ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka
dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi
sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14.
Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi
kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan
pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark
miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning
akibat kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain
MPA i x 10 mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5
mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.
Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin
dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan
untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-
ganti. Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya
untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu:
• pemberian progestin oral: MPA 10-20 mg per hari
• Pemberian DMPA setiap 12 minggu
• Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara
tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi
4) Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan i7a-etinil
testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan
produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor
estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg
atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual
hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50%
bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan
AINS atau progestogen oral. Dengan dosis lebih dari 4oomg per hari dapat

29
menyebabkan amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni:
peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.
5) Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada
hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca
reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon
gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan
kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea.
Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu, namun
pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan
demineralisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat
diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy).
Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni: keluhan-
keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah,
kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila
penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

30
 DAFTAR PUSTAK

1. Singh S et al. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. Journal of

Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013 May;5:1–28.
2. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Jakarta: PT. Bina Pustaka; 2011.

31