Anda di halaman 1dari 3

Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.

com

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. IV.

KRITERIA Dokumen dan Rekaman.


Surat Keputusan Bab IV.
Kebijakan analisis kebutuhan masyarakat, akses, indikator dan evaluasi
penyelenggaraan ukm puskesmas abcd.
 Panduan/ SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM.
 Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
4.1.1. 1 terhadap kegiatan UKM.
 Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan masing- masing UKM.,
 Metode identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.,
4.1.1. 2  Instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
4.1.1. 3 kegiatan UKM
 SK. Rencana kegiatan masing- masing UKM,
 Rencana kegiatan masing- masing UKM,
 Dokumen ekternal pedoman- pedoman penyelenggaraan UKM dari
4.1.1. 4 Kemenkes,
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
4.1.1.5 masyarakat, dan sasaran.
 Panduan/ SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektoral,
 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas UKM,
 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas sektor.
 Dokumen ekternal pedoman penyelenggaraan masing- masing UKM dari
4.1.1. 6 Kemenkes.
 Rencana kegiatan tiap- tiap UKM Puskesmas,
4.1.1. 7  SK.Rencana kegiatan tiap- tiap UKM Puskesmas,
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
4.1.2.1 program kegiatan UKM.
 Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
 Analisis hasil identifikasi umpan balik.
4.1.2. 2  Rencna dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
 SOP pembahasan umpan balik,
 Dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik,
 Hasil pembahasan umpan balik,
 Tindak lanjut pembahasan umpan balik.
4.1.2. 3  Dokumen ekternal SOP pembahasan umpan balik,
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan masing- masing program kegiatan
4.1.2. 4 UKM.
 Bukti tindak lanjut terhadap perbaikan yang dilakukan
4.1.2. 5  Bukti hasil evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,
4.1.3.1  Dokumen ekternal regulasi yang terkait dengan program, pedoman
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

penyelenggaraan program dari Kemenkes.


Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses
4.1.3.2 PDSA/PDCA).
 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM,
 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan lintas
program,
4.1.3.3  Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan lintas sektor.
 Rencana perbaikan inovatif,
 Bukti hasil evaluasi perbaikan inovatif,
4.1.3. 4  Bukti rencana dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
 Bukti pelaksanaan sosialisasi, hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan kepada lintas UKM,
 Bukti pelaksanaan sosialisasi, hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan kepada lintas sektor terkait,
 Bukti pelaksanaan sosialisasi, hasil pelaksanaan dan evaluasi
4.1.3. 5 terhadapinovasi kegiatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Jadual kegiatan program kegiatan.masing- masing UKM,
4.2.1.1  Rencana program kegiatan.masing- masing UKM,
4.2.1. 2 Data kepegawaian pelaksana masing- masing UKM Puskesmas.
4.2.1. 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi jadual.
4.2.1. 4 Bukti pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM Puskesmas.
 Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan UKM,
4.2.1. 5  Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut.
 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM,
 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program kegiatan UKM,
4.2.2. 1  Bukti penyampaian informasi lintas sector kegiatan UKM
4.2.2. 2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas UKM terkait
4.2.2.3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program,
4.2.2. 4  Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada lintas sektor terkait
4.2.2. 5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
4.2.3.1  Hasil evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM,
 Rencana kegiatan program,
 Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan, program,
4.2.3. 2  Tindak lanjutnya.
 Jadwal sosialisasi,
 Daftar hadir,
 Notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
4.2.3. 3 pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
4.2.3. 4 Hasil evaluasi terhadap akses.
4.2.3. 5 Bukti tindak lanjut.
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau
4.2.3. 6 tempa.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan


yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
 Dokumen ekternalSOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
4.2.4. 1 kegiatan
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
4.2.4. 2 mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
4.2.4. 3 Hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
4.2.4.4 sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
4.2.4. 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
4.2.5. 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
4.2.5. 2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
4.2.5. 3 Rencana tindak lanjut.
4.2.5. 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.2.5. 5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
 SK. tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
4.2.6.1 keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
 S K. tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
4.2.6.2  Jenis- jenis media yang digunakan
4.2.6.3 Bukti analisis keluhan.
4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
4.2.6.5 keluhan.
 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja masing- masing UKM.
 Dokumen ekternal Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
4.3.1. 1 Kabupaten/Kota.
4.3.1. 2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
4.3.1. 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.3.1. 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.