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Alimentario

Caso clínico 1:
¡Prefiero la comida de mi madre!

M es un paciente que inició hace unos meses su tratamiento en el Centro de Patología Dual, un
recurso hospitalario en el que el primer tramo del recorrido se produce en aislamiento, que con el
paso de los días va progresivamente siendo menos rígido. M tiene 24 años, trabaja como comercial
de una empresa de telefonía y ha completado estudios primarios. Fue derivado desde un centro de
atención ambulatorio especializado en dependencias con el fin de seguir un programa de
tratamiento de su dependencia a cocaína y cannabis, así como para valorar la posible existencia de
patología dual, ya que detectan cierta suspicacia y susceptibilidad, siempre en el contexto de
consumo de ambas sustancias. Se trata de un ingreso voluntario motivado en el paciente por la
valoración de la falta de control sobre el consumo.
Inició el consumo de cannabis a los doce años, presentando criterios de abuso desde el principio. A
los 15 años aumentó el consumo a 10-12 porros diarios, consumo que ha continuado hasta la
actualidad. Consume cocaína intranasal desde los 18 años con un patrón de fin de semana. A los
22 años cambia el patrón, aumentando la frecuencia y cantidades de consumo. Desde febrero de
2005 se encuentra en tratamiento en un recurso ambulatorio. Inicia en esos momentos un
tratamiento ambulatorio en una comunidad terapéutica en la que pide el alta voluntaria en una
semana. También consume alcohol de forma ocasional, esporádicamente asociado al resto de
sustancias. Su tratamiento al ingreso consiste en aripiprazol 15 mg/día y gabapentina 600 mg/día.
Otros antecedentes que presentaba eran un politraumatismo por un accidente de tráfi-
D URGELÉS PUÉRTOLAS, R REBOLLEDO CARMONA Y L MUÑOZ LORENZO

co hace tres años (sin TCE) y tuberculosis pulmonar resuelta tras tratamiento hace dos. Lesión de
tabique nasal por inhalación de cocaína.
La exploración psicopatológica durante el ingreso no presenta variaciones importantes:
Se muestra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Abordable y colaborador, aunque
algo inquieto. Discurso fluido y coherente. No presenta alteraciones sensoperceptivas, tampoco
alteraciones en la forma o contenido del pensamiento ni en la esfera del yo. Eutímico y reactivo
emocionalmente, aunque con ansiedad flotante. Sin alteraciones cognitivas que mermen su
capacidad de juicio. Minimiza las consecuencias del consumo, con fantasías de control sobre el
mismo. Parcial conciencia de enfermedad. No ideación auto ni heteroagresiva. Capacidad de
introspección limitada. Contacto empático.

Juicio clínico

Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de cannabis (F14.2).

Evolución y comentarios

M se adaptó a la unidad, sin presentar problemas con sus compañeros o con el equipo. Inició la
participación en las terapias de forma correcta, no obstante continuó con fantasías sobre el control
del consumo, mostrándose ambivalente acerca de su decisión de abandonar el cannabis. En la
última semana aumento progresivo de la ansiedad, a pesar del ajuste en el tratamiento
farmacológico para intentar contrarrestarlo. Finalmente el día décimo manifiesta de forma reiterada
su decisión de dejar el centro. Aduce que prefiere la comida de su madre a la del hospital.
Comprende las consecuencias de su alta pero no admite solicitarla para continuar con el consumo.
La ausencia de psicopatología productiva durante el ingreso nos hace pensar que la suspicacia y
otras alteraciones psicopatológicas sospechadas desde el centro ambulatorio pueden deberse
únicamente al consumo de cannabis y no a una patología subyacente. El paciente se marcha de
alta voluntaria.
CASO CLÍNICO 2 27

La evolución de este paciente en nuestro recurso no fue buena, solicitando el alta voluntaria a los
diez días de ingreso. La pérdida de pacientes en el inicio del ingreso es el principal problema de
este tipo de recursos y, pese a que nuestro porcentaje de finalización adecuada del tratamiento es
alto, los pacientes que son expulsados o solicitan el alta voluntaria siguen siendo un grupo
importante del total.
Los pacientes solicitan el alta voluntaria de recursos como el nuestro por tres motivos subjetivos:
sobrevaloran algo que tienen fuera, se enfadan con algún profesional, compañero o norma del
recurso o creen que “ya están curados”. Es bastante infrecuente que soliciten el alta para consumir,
aunque esa suele ser la razón real, es una evidencia que no son capaces de ver, porque si la
vieran, no solicitarían el alta.
Hemos observado que, en pacientes que consumen cannabis, es frecuente la aparición de un gran
nerviosismo a los 7-14 días del ingreso. Aunque clásicamente se ha considerado el escaso interés
de la abstinencia en el cannabis, hay datos interesantes al respecto (Budney y cols., 2001, 2004).
Nosotros relacionamos la aparición de estos síntomas con la vida media del THC y otros
cannabinoides dentro del organismo. Estos pacientes con frecuencia policonsumidores y mucho
más sensibles al estrés, suelen solicitar el alta en estos momentos. En el paciente que nos ocupa,
se trata probablemente de la segunda vez que sucede (probablemente sucedió algo similar en su
anterior ingreso en la comunidad terapéutica). Intentamos evitar este efecto mediante ansiolíticos
en estos días iniciales, ya que apenas da tiempo para el inicio del efecto de los ISRS, pero en
ocasiones no resultan eficaces.
Los estudios demuestran como el consumo de cannabis hace que los tratamientos de
deshabituación de alcohol y cocaína tengan menos éxito (Aharonovich y cols., 2005). Es un hecho
claro que en nuestro centro comprobamos a diario. La abstinencia a cannabis es imprescindible
para abordar con éxito el abandono de otras dependencias. Pero la abstinencia no programada a
cannabis puede ser un problema, ya que el aumento inesperado de la ansiedad puede implicar una
recaída o el abandono del recurso.
D URGELÉS PUÉRTOLAS, R REBOLLEDO CARMONA Y L MUÑOZ LORENZO
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Caso clínico de adolescente con bulimia nerviosa


Caso clínico

K. E. H. A. de 13 años de edad, soltera, católica, cursa el primer año de secundaria, originaria y


residente de San Nicolás de los Garza. N.L.
Peso: 48kg
Talla: 149cm
IMC: 21.6 kg/mt2
Motivo de consulta: riesgo autolesivo por ideación suicida.
Fuente de información: los padres.

Padecimiento actual

Desde los 10 años de edad comienza con preocupación por su peso, así como su imagen corporal,
ya que ella refiere que no quiere estar gorda, sino que quiere ser como las modelos, por lo que
además del ejercicio que le imponían los padres, observa que puede usar los productos naturistas
que vendía la madre, posteriormente en farmacias adquiere pastillas con extracto de ciruela que
funcionan como laxantes, y además al referir que cursa con "ansiedad" producto de rabietas con
sus padres, comienza a realizar episodios de comer rápido y en demasía, posterior a ello se
provoca el vómito, mediante los cuales ella trata de regular su peso así como la estética de su
cuerpo. Los episodios de ansiedad y sobreingesta de alimentos, asi como el posterior vómito
sucedían menos de una vez por semana, al comienzo. Posteriormente para los 12 años de edad
ella los llegaba a realizar hasta 4 veces a la semana. Los alimentos que prefería eran las comidas
de la casa

Sus padres hubieron realizado dietas, ellos trataban de bajar de peso aunque su complexión
siempre ha sido robusta.
Desde el último año de la primaria y el primero de secundaria cursa con problemas con sus
demás compañeras ya que ella les quitaba a sus novios, trataba de mantener una imagen
estética (referido a que quería ser como las modelos, Ximena Navarrete), así como también
mantenía actitudes negativistas y desafiantes hacia los padres (como son quitarles los
celulares, mentir, ocultar cosas, no seguir sus reglas y salir con sus amigos a altas horas y sin
el permiso de los padres). Inmediatamente al entrar a la secundaria tiene problemas graves
con sus compañeras, ya que comienza a provocar la envidia de éstas, saliendo con los
chicos, siendo atractiva, viendo como rivales a éstas.
En septiembre del año 2012 tiene una discusión con su padre, ya que la paciente se
encontraba en la calle con sus amigos, a altas horas de la noche y su padre la reprende, por
lo que ella de inmediato acude a su casa y realiza sobreingesta de "tamales", lo cual su padre
la toma del cuello y hace que los vomite en el bote de la basura, argumentando que no eran
suyos, sino de su abuela.
En enero del presente año, presenta una rabieta con los padres por lo que decide realizar
sobreingesta de fármacos hipoglicemiantes, en su casa, pero este evento pasa desapercibido
para los padres y no se atiende en medio intrahospitalario, al parecer no hubo daño físico, en
abril vuelve a presentar rabietas con los padres, además refiere que tiene conflictos en la
escuela con sus compañeras, porque "les estaba quitando a los muchachos", así como
también había publicado fotos de ella semidesnuda en una red social, por lo que sus padres
estaban muy enojados con ella y ella amenaza con hacerse daño y suicidarse con
sobreingesta de fármacos, sin llegar a realizarlo. Motivo por el cual acude a valoración e
internamiento el día 18 de abril de 2013.

Historia familiar

Abuelo paterno se describe que tuvo un carácter fuerte y agresivo, la madre de 43 años cursa con
síndrome metabólico (HTAS, DM – 2, Obesidad), el padre de la misma edad (Obesidad) cuenta con
2 hermanos, de 18 y 12 años, los cuales se refieren como sanos.

Historia personal

Personales patológicos negados.


Personales no patológicos:
Uso dietas para bajar de peso, así como productos para bajar de peso como son metaboltonis,
herbalife las cuales le aumentaban la diuresis, laxantes (ciruelas), así como también llego a usar
cremas que se aplicaban en el abdomen. Desde hace 3 años.

Examen mental

Femenino de edades concordantes, integra, bien conformada, constitución meso mórfica, sin
fascies característica, cosmesis moderada, conciente, conciencia clara, orientada globalmente,
normocinetica, normoproxesica, actitud cooperadora (en momentos seductora), regular contacto
visual, con hipergesticulaciones (levantaba la ceja, hacia muecas), se comunica mediante un
lenguaje verbal en tono y velocidad moderados, coherente y congruente, afecto eutímico, humor
"bien" sic, pensamiento: curso: velocidad; normal, forma llegando a metas, contenido; ideas de
seguir adelante, querer estar con su familia, sin alteraciones sensoperceptivas, capacidades
cognitivas

conservadas; evidenciado por analogías refranes, operaciones aritméticas, juicio conservado, nula
conciencia de enfermedad.

Diagnóstico

Eje I: Bulimia nerviosa.


Eje II. Rasgos histriónicos.
Eje III. Ninguno.
Eje IV. Problemas en núcleo primario. Eje V. 50 - 60.

Cuestionarios aplicados

Cuestionario de tamizaje del IMSS para trastornos de la conducta alimentaria.


Con 14 puntos (punto de corte 10). Cuestionario de la imagen corporal de Gandner.
Índice de distorsión: 2.
Índice de insatisfacción: - 2.
Inventario de trastornos de conducta alimentaria.
208 ptos.

Evolución de su ingreso

Se mantuvo hospitalizada por 12 días. Ya que en nuestro hospital se manejan estancias cortas. Se
realizaron estudios de laboratorio rutinarios para descartar patología medica: Biometria Hematica:
Leucocitos: 6 400 , Eritrocitos: 5 150 000, Hb: 16.2 g/dl, Plaquetas: 357 000. Química Sanguinea:
73 mg/dl, Urea: 23.5 mg/dl, Cr: 0.7 mg/dl
Examen General de Orina: Eritrocitos: 3 Por campo. Leucocitos: 11 por campo, Bacterias
moderadas, cabe señalar que se encontraba menstruando.
Se decide iniciar esquema de psicofármacos para el control afectivo-conductual, mediante
clonacepam 0.5 mg por las noches, Fluoxetina 20mg cada 24hr.
Y se mantuvo en vigilancia estrecha para verificar conductas purgativas, como el vomito, las
cuales sucedieron en dos ocasiones
Observando fenómenos: seducción hacia el personal masculino de enfermería, durante el
trato con la paciente se observa hipergesticulación, hiperteatralidad, con las pacientes
femeninas, adolescentes, compañeras suyas, se observa que mantienen rivalidad.
A su alta con mejoría significativa.
Se egreso a consulta externa y a terapia de grupo de adolescentes.
Esquema actual.
Fluoxetina 20mg cada 24hr
Se encuentra con 10 sesiones de terapia de grupo con buen apego.

Características de la terapia de grupo

Se trata de sesiones bi-semanales, de una hora de duración. Se incluyen a adolescentes de


13 a 16 años de edad, con patologías (tanto TCA, como síntomas de multi-impulsividad,
trastornos de personalidad grave, trastornos por conductas autolíticas). Con sus padres
acudiendo a un grupo psicoeducativo el mismo dia de la sesión.
Se caracteriza por tener un líder (la cual es la Paidopsiquiatra), y un co-líder (el residente de
psiquiatría de segundo año). Dando un enfoque conductual-cognitivo (tratando de corregir
actitudes y pensamientos negativos o autodestructivos), enfoque dinámico-explorador
(permitiendo que los adolescentes comiencen las sesiones, expongan sus sentimientos y
pensamientos). Y un enfoque autoregulador (mediante la catarsis, autorreflexión) obtener el
control de si mismos.

Discusión

Los trastornos de la conducta alimentaria

son de los trastornos psiquiátricos mayores con menores tazas de respuesta ante la
farmacoterapia y presentan altas tazas de morbi-mortalidad.
El uso de psicofármacos en la bulimia nerviosa se centra en la prescripción de antidepresivos
y de estos en especial los ISRS, ya que estos agentes pueden ser útiles en cuanto a
promover una reducción de la frecuencia de los episodios de ingesta /purga, y mejorar la
sensación de control sobre la ingesta, de forma independiente del estado de ánimo del
paciente. De estos el más indicado es la fluoxetina.
El hecho de que con la psicoterapia se alcancen buenos resultados, condiciona de alguna
manera la evaluación de la efectividad que tienen los fármacos en estos trastornos. En la
bulimia nerviosa, si bien se ha planteado la utilidad del abordaje psicofarmacológico, surge de
manera cada vez más evidente que esto es real mientras se tengan presentes ciertas
especificaciones en cuanto a las expectativas, la evaluación riesgo/beneficio, y otros aspectos
del tratamiento(1).
La psicoterapia de grupo esta indicada en estos pacientes y ha mostrado resultados eficaces.
En la cual se maneja un enfoque psicodinámico y cognitivo conductual. La terapia de grupo
ayuda a los pacientes a mejorar su desenvolvimiento en su entorno social por medio del
apoyo y la retroalimentación que proporciona el grupo(2).
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Trastorno del comportamiento alimentario de difícil tratamiento. Caso clínico

Resumen

La incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), integrados por la bulimia nerviosa
(BN) y la anorexia nerviosa (AN) ha aumentado en los últimos años. Su etiología es multifactorial.
Las edades de presentación son cada vez más tempranas, afectando a individuos de ambos sexos.
Son trastornos crónicos, que asocian importante morbi-mortalidad y que frecuentemente se
presentan con múltiples recaídas. El tratamiento requiere la participación de un equipo
multidisciplinario, sin claras evidencias que indiquen la efectividad de diversas estrategias
terapéuticas.
Se analiza el caso clínico de una adolescente portadora de TCA: AN con componente purgativo.
Presentaba varios de los factores de riesgo descriptos para la enfermedad, la forma de
presentación fue característica y presentó algunas de las complicaciones más frecuentes. El
tratamiento se inició con la paciente hospitalizada, realizando un abordaje multidisciplinario. La
respuesta inicial no fue buena, por lo que fue necesario cambiar la estrategia terapéutica. Como
objetivo terapéutico principal se planteó el cuidado de la integridad física y mental. Se buscó
recuperar el estado nutricional instaurando cambios en la conducta alimentaria.

Caso clínico

Sexo femenino, 14 años. Hasta los 10 años presentó crecimiento y desarrollo normales. Menarca a
los 11 años, con ciclos irregulares. Abandonó los estudios a los 12 años. No consumía alcohol,
drogas o tabaco. Convivía con la madre, con quien mantenía una relación dependiente y conflictiva.
El padre era poco valorado en el núcleo familiar. No tenía hermanos; una prima era portadora de
TCA.

A partir de los 10 años presentó aumento ponderal progresivo, desarrollando obesidad, con peso
máximo de 72 kg. A los 12 años adoptó dieta estricta, sin control médico, con selección de
alimentos e inducción del vómito. A los 13 años se diagnosticó TCA. Fue hospitalizada, se intentó
cambio en los hábitos alimentarios. Se otorgó alta con peso en ascenso. Al mes concurrió a control,
constatándose adelgazamiento de 4 kg en 9 días, por lo que fue hospitalizada nuevamente. Se
inició tratamiento con quetiapina y fluvoxamina.

Luego del alta retomó una dieta estricta, con selección de alimentos, restricción hídrica y largos
períodos de ayuno; ingestas compulsivas y vómitos autoinducidos. Adelgazó 4 kg en 20 días, por lo
que fue hospitalizada por tercera vez. Negaba uso de laxantes y/o diuréticos. Refería amenorrea en
los últimos 3 meses.

Examen físico al ingreso: peso 40,8 kg, talla 1,60 m, índice de masa corporal (IMC) 15,9 (puntaje Z
IMC/edad -1,6). Muy adelgazada, piel seca y áspera, cabello escaso y frágil, uñas frágiles con
estrías. Signo de Russell bilateral. No presentaba edemas. Ausencia de panículo adiposo y masas
musculares. Bien hidratada y perfundida. Examen cardiovascular: frecuencia cardíaca 55
ciclos/minuto. Examen abdominal y pleuropulmonar normales. Bucofaringe: no focos sépticos,
erosión de esmalte dental ni hipertrofia parotídea. Se realizó hemograma, ionograma, función renal
y hepática que fueron normales.

De la entrevista psiquiátrica se destacaba: pensamiento concreto, pobre capacidad de abstracción y


rendimiento académico medio-bajo. No estaba conforme con su imagen corporal, viéndose con
peso mayor al real. Su interés se centraba exclusivamente en la alimentación y el peso corporal. Su
funcionamiento psíquico estaba signado por vivencias depresivas, fallas en la mentalización, con
pobre capacidad de fantaseo y creatividad, tendencia a la impulsividad-compulsividad, en una
personalidad dependiente con fallas en los procesos de separación-individualización. El vínculo con
su madre, dependiente e inmaduro, se caracterizaba por dificultades en la separación, imposibilidad
de acceder a espacios personales discriminados y conflictos frecuentes. La figura materna se
describía como “controladora” y la figura paterna como “distante”. La familia de esta paciente
mostraba características propias de vínculos dependientes.

Se realizó diagnóstico de TCA: AN, según los criterios del DSM-V, con componente restrictivo y
hábitos purgativos. Además del adelgazamiento severo, presentaba numerosos síntomas y signos
característicos y algunas de las complicaciones descritas(13,16) (tabla 2).

Discusión

El caso presentado es de presentación temprana, por la edad de comienzo de los síntomas. El


antecedente previo de obesidad es frecuente en estas pacientes. Un estudio reveló que 21,3% de
adolescentes con AN tenía este antecedente, el que no influyó en la edad de aparición de la
enfermedad, su severidad, la presencia de comorbilidades, ni la duración del tratamiento(17). Varios
estudios documentaron elevado índice de reingreso, lo que se sustenta en los mecanismos
patogénicos planteados(9,18).

En esta paciente fue necesaria la internación por la severidad del cuadro clínico y por las recaídas
previas. El tratamiento fue realizado por equipo multidisciplinario, integrado por: psiquiatra, pediatra,
gastroenterólogo y nutricionista. Se inició el tratamiento recomendado: se fijó un contrato de peso al
inicio de la hospitalización, se recomendó disminución de la actividad física y se indicó reposo en
cama una hora luego de cada ingesta. Se indicó una dieta inicial de 2.000 kcal/día, en base a
alimentos comunes, distribuidos en cuatro comidas. Se suplementó con vitaminas y minerales. Se
indicó quetiapina como antipsicótico y fluvoxamina como inhibidor de la recaptación de serotonina.

En el abordaje psiquiátrico se trabajó en el reconocimiento de la gravedad de la enfermedad y sus


repercusiones. Se mantuvieron entrevistas regulares con ambos padres, abordando las dificultades
vinculares promovidas por la alimentación, fallas en la separación y conflictos subyacentes.

Durante los primeros días, permaneciendo la paciente al cuidado de su madre, la evolución no fue
favorable: no ingería la cantidad de alimentos indicada, realizaba actividad física y se autoinducía
vómitos. Se decidió la separación transitoria de su madre, permaneciendo la paciente acompañada
por una cuidadora provista por la institución. Esta medida se mantuvo por 20 días, durante los
cuales se logró mejorar la ingesta y aumento en el peso corporal. Se hizo hincapié en el cambio de
hábitos y conductas, para evitar recaídas.

Se otorgó alta a los 45 días de internación, con peso de 45,5 kg (Z IMC/edad -0,09). Continuó
controles en forma ambulatoria, en policlínica de psiquiatría y pediatría, con buena adherencia al
tratamiento. No ha presentado recaídas en un período de seguimiento de 2 años.

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