Anda di halaman 1dari 13

Pendahuluan

Disfungsi katup prostetik dapat berupa stenosis yang disebabkan oleh adanya
trombosis atau pannus pada katup, gangguan mekanik katup mekanik, atau kalsifikasi pada
leaflet. Selain itu, gangguan dapat berupa regurgitasi katup karena regurgitasi paravalvular,
transvalvular regurgitasi, dehisensi katup, trombosis atau pannus pada katup, atau perforasi
atau robek pada leaflet. Stenosis PMV (prosthetic mitral valve) sering terjadi pada katup
bioprostetik setelah beberapa tahun pemasangan, rata-rata setelah 6 tahun pemasangan. Hal
tersebut tergantung pada jenis katup (katup plat berdiri atau katup bola), struktur (katup
mekanik), lokasi (mitral), dan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat anti koagulan.
Morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan kondisi ini menyebabkan perlunya
diagnosis dan evaluasi yang dini. Diagnosis juga tidaklah mudah karena presentasi klinis
yang berbeda, tergantung dari derajat gangguan obstruksi dari katup mekanik (Mumpuni
dan Mumpuni dan Soesanto, 2013).
Pemeriksaan ekokardiografi masih merupakan pilihan utama untuk skrining
gangguan fungsi katup prostetik. Meskipun transtorakal ekokardiografi (TTE) lebih sering
dilakukan untuk menilai fungsi katup protetik dibandingkan dengan transoesofageal
ekokardiografi (TOE), keduanya bersifat saling melengkapi. Contohnya, penilaian
regurgitasi katup prostetik sering terganggu oleh gambaran acoustic shadow pada
pemeriksaan TTE, di sisi lain TOE memiliki kelebihan dalam menilai regurgitasi mitral
paraprostetik (Chambers, 2016).
Laporan kasus ini membahas mengenai indikator-indikator dan penilaian
ekokardiografi pada pasien yang dicurigai mengalami stenosis katup prostetik aorta dan
mitral setelah menjalani operasi DVR (di valve replacement) 8 tahun yang lalu.

1
Kasus

Seorang wanita berusia 44 tahun diturunkan dari Poli Jantung ke IGD RSS karena
bradikardi simptomatis. Pasien mengeluh pusing (nggliyer) sejak 4 bulan terakhir, kepala
seperti terasa ringan, badan terasa lemas, mual, tetapi tidak muntah. Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri dada yang tembus ke punggung atau menjalar ke lengan kiri.
Keluhan sesak napas saat beraktivitas ataupun berbaring disangkal.
Dalam empat bulan terakhir, pasien pernah rawat inap sebanyak dua kali di rumah
sakit lain karena keluhan nggliyer dan disertai pingsan. Namun, pasien lupa terapi yang
diberikan dan dikatakan pingsan terkait karena pasien kelelahan. Tiga hari sebelum masuk
rumah sakit, dikatakan pasien pingsan di rumah tetapi tidak dibawa ke rumah sakit atau
klinik terdekat.
Sepuluh tahun yang lalu, pasien menjalani operasi penggantian katup mitral dan
aorta atas indikasi stenosis mitral dan stenosis aorta berat. Pasien lalu rutin kontrol di Poli
Jantung RSS dan rutin mengonsumsi warfarin 2 mg per hari dengan INR rerata 2 – 2.5
kali. Lima tahun yang lalu, pasien mengeluh lemas, kepala terasa ringan, dan terkadang
seperti ingin pingsan. Lalu dilakukan evaluasi transtorakal ekokardiografi dengan hasil
kecurigaan stenosis pada katup prostetik aorta dan mitral. Pasien kemudian direncanakan
untuk TOE, tetapi pasien kemudian berpindah kontrol di rumah sakit lain.
Pada pemeriksaan fisik di IGD, pasien composmentis dan tampak lemas, tekanan
darah 105/55 mmHg, laju denyut nadi 40x/menit, laju pernapasan 18x/menit, suhu 36.70C,
serta saturasi O2 98%. Pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva tidak tampak pucat.
Pada pemeriksaaan fisik leher tampak tekanan vena jugularis setinggi 5+2cmH2O dan
tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfonodi. Pemeriksaan fisik dada terlihat simetris
tanpa ketinggalan gerak. Perkusi di kedua lapang paru adalah sonor serta tidak terdengar
adanya ronki basah kasar maupun halus di kedua lapang paru. Berdasarkan pemeriksaan
fisik jantung, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas normal. Sedangkan pada
pemeriksaan auskultasi bunyi jantung, S1-S2 terdengar normal, metallic sound (+),
terdengar bising ejeksi sistolik di SIC II linea parasternalis dextra dan mid diastolic
murmur di apex. Pada pemeriksaan abdomen, tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan
ekstremitas tidak didapatkan edema.
Saat di Poli Jantung, dilakukan pemeriksaan penunjang elektrokardiografi dan
didapatkan hasil irama junctional dengan laju 43 kali/menit dan normoaksis (gambar 1).

2
Lalu saat di IGD, dilakukan evaluasi EKG ulang dan didapatkan hasil irama junctional
dengan VES bigemini (gambar 2).

Gambar 1. EKG pasien di Poli Jantung RSS pada tanggal 12 Juli 2018 didapatkan hasil
irama junctional HR 43x/menit dan normoaxis.

Gambar 2. EKG evaluasi saat di IGD menunjukkan irama junctional dengan VES
bigemini.

3
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 Juli 2018 menunjukkan kadar
hemoglobin 12.4 g/dl, hematokrit 38.5 %, angka eritrosit 4.54 juta /uL, angka trombosit
245 ribu/µL, angka leukosit 7.18 ribu/µl, dengan segmen 68%, limfosit 23.5%, monosit
5.3%, eosinofil 2.8%, dan basofil 0.4%. Hasil pemeriksaan kimia darah antara lain albumin
4.74 g/dl, gula darah sewaktu 85 mg/dl, SGOT 23 U/L, SGPT 18 U/L, BUN 8.0 mg/dL,
serum kreatinin 0.69 mg/dL. Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan natrium 140 mmol/L,
kalium 4.22 mmol/L, klorida 104 mmol/L, magnesium 2.0 mg/dl, dan calcium N2.07
mmol/L. Nilai PPT 21.3 dengan kontrol 14.2, nilai APTT 40.4 dengan kontrol 30.7, nilai
INR 1.68, dan HBsAg Non Reaktif.
Diagnosis yang dibuat saat pasien di IGD adalah bradikardi simptomatis (irama
junctional dengan VES bigemini) et causa drug induced dd degenerative, post DVR atas
indikasi aorta stenosis dan mitral stenosis severe dengan kecurigaan stenosis katup
prostetik, dan dizziness tanpa tanda lateralisasi. Pada pasien kemudian dilakukan
pemasangan temporary pacemaker dan kemudian pasien dirawat di ICCU dengan terapi
Simarc 1x2mg dan Flunarizine 2x5mg.
Setelah di ICCU, dilakukan pemeriksaan rontgen dada dan transtorakal
ekokardiografi. Pada hasil pemeriksaan sinar rontgen dada dengan proyeksi posterior-
anterior disebutkan bahwa ukuran jantung membesar dengan gambaran oedema paru dan
tampak device terpasang di mitral di proyeksi paravertebrae sinistra setinggi VTh 8-9
(Gambar 3).

Gambar 3. Foto sinar X tanggal dada menunjukkan gambaran kardiomegali


dengan awal edema pulmonum dan tampak device terpasang di mitral.

4
Dari hasil pemeriksaan TTE pada tanggal 13 Juli 2018, didapatkan LA dilatasi
dengan LVH konsentrik (LA 57, LVIDd 42, IVSd 11, LVMI 101.6, dan RWT 1.13),
fungsi sistolik global dan segmental ventrikel kiri baik dengan ejection fraction 55%,
fungsi sistolik ventrikel kanan turun dengan TAPSE 16, trikuspid regurgitasi ringan, dan
pulmonal regurgitasi ringan. Sedangkan penilaian untuk fungsi katup prostetik mitral
didapatkan hasil, katup prostetik mitral in situ, gerakan kurang baik, leakage (-), MV mean
PG 4.47 mmHg, MV max PG 8.19 mmHg, MV VTI 40.8 cm, MVA efektif 1.15 cm2, DVI
2.5, yang mengesankan suatu possible stenosis. Hasil evaluasi katup prostetik aorta adalah
katup prostetik aorta in situ, leakage (-), AVA efektif 0.85 cm2, AV mean PG 27 mmHg,
AV Max PG 41 mmHg, dan DVI 0.28, yang mengesankan suatu suggestive stenosis.
Pada pasien kemudian direncanakan untuk pemeriksaan TOE untuk memastikan
kecurigaan stenosis pada katup-katup prostetik. Transoesofageal ekokardiografi dapat
dilakukan bila INR < 2 dan hemodinamik pasien sudah stabil (tidak terpasang temporary
pacemaker).

5
Pembahasan

Katup prostetik terdiri dari dua jenis yaitu katup mekanik dan katup bioprostetik.
Ada tiga tipe katup mekanik, yaitu: single tilting disk, bileaflet tilting disk, dan ball in
cage. Sedangkan bioprostetik dikenal sebagai katup yang terbuat dari jaringan heterograft,
homograft atau autograft. Katup mekanik yang sering digunakan adalah bileaflet
mechanical valve (Gambar 4D dan E). Selain itu, tilting disc valves (Gambar 4F) and
caged-ball valves masih sering digunakan dan memerlukan pemeriksaan ekokardiografi
untuk menilai fungsinya (Bettadapur et al., 2002; Chambers, 2016).

Gambar 4. Beberapa contoh dari katup pengganti. Stented biological valves (A)
Magna-Ease (bovine pericardial), (B) Epic (porcine); Stentless biological valve : (C)
Medtronic Freestyle; Bileaflet mechanical mitral valve : (D) OnX, Master HP; Single
tilting disc: (F) Medtronic-Hall; Transcatheter: (G) Edwards SAPIEN (H) Medtronic
CoreValve (Chambers, 2016).

Pemeriksaan rutin pada pasien dengan katup prostetik harus dilakukan secara
tahunan, meliputi pemeriksaan fisik tahunan dan ekokardiografi, pemberian terapi anti
koagulan dan profilaksis terhadap endokarditis. Obstruksi dari prostesis lebih sering timbul
pada tahun pertama pasca operasi. Temuan klinis sangat bervariasi, dari tidak bergejala
sampai kondisi ekstrim seperti kardiogenik syok. Presentasi klinis terbagi atas 4 kelompok:
(1) pasien tanpa gejala, temuan karena adanya pemeriksaan transoesofageal ekokardiografi
(TOE) atas indikasi lain; (2) pasien dengan gejala stroke, transient ischemic attack atau
emboli sistemik perifer; (3) pasien dengan gangguan hemodinamik dan bukti adanya
obstruksi katup mekanik; dan (4) pasien dengan gangguan hemodinamik dan

6
tromboemboli sistemik. Pasien pada kelompok 1 dan 2 biasanya dikelompokkan pada
NYHA I atau II. Pasien pada kelompok 3 dan 4 biasanya lebih berat gejala klinisnya
(NYHA III atau IV) (Loriga et al., 2006).
Disfungsi katup dapat diduga dari perubahan intensitas atau kualitas bunyi jantung,
timbulnya murmur baru, atau perubahan bunyi murmur yang ada. Katup prostetik mekanik
menimbulkan bunyi frekuensi tinggi dan kaku pada pembukaan dan penutupan katup,
sedangkan katup bioprostetik menimbulkan bunyi yang sama dengan bunyi katup asli
(Laplace et al., 2004).
Transtorakal ekokardiografi digunakan untuk menilai stabilitas katup dan gerakan
daun katup bioprostetik tetapi katup mekanik sulit divisualisasi, karena intensitas
ekokardiografi terhadap katup metal. Transoesofageal ekokardiografi dapat mendeteksi
obstuksi atau regurgitasi ringan-sedang katup prostetik aorta, terutama bila disertai katup
prostetik mitral, tetapi TOE terbatas untuk pasien dengan hemodinamik stabil. Doppler
ekokardiografi sangat membantu dalam mengidentifikasi obstruksi katup prostetik dan
juga regurgitasi katup atau sekitar katup (paravalvar). Beberapa indikasi dilakukannya
ekokardiografi pada katup jantung prostetik terdapat pada tabel 1 (Chambers, 2016).

Tabel 1. Indikasi evaluasi ekokardiografi pada katup jantung prostetik


1. Sesegera mungkin setelah operasi untuk memastikan katup prostetik berfungsi normal
2. Dilakukan secara rutin untuk mendeteksi degeneratif struktural
a. ≥ 5 tahun untuk katup bioprostetik mitral atau aorta pada pasien berusia < 50 tahun.
b. ≥ 10 tahun untuk katup bioprostetik mitral atau aorta pada pasien berusia > 50
3. Jika dicurigai adanya disfungsi karena ditemukan murmur baru atau terdapat gejala
4. Jika secara klinis terdapat kecurigaan endokarditis infektif
5. Sebelum dan selama kehamilan (setiap trimester)
6. Sebelum operasi besar non-kardiak
(Chambers, 2016)

Parameter doppler pada fungsi katup mitral prostetik

Pemeriksaan doppler yang harus dilakukan dalam identifikasi gangguan fungsi


katup mitral prostetik (PMV) meliputi peak early diastolic velocity ( Peak E velocity),
mean pressure gradient, denyut jantung, pressure half- time (PHT) dan menentukan
adanya regurgitasi atau kecurigaan regurgitasi. Evaluasi lain yang diperlukan adalah
menilai ukuran dan fungsi dari ventrikel kanan dan ventrikel kiri (RV dan LV), ukuran
atrium kiri (LA) dan tekanan sistolik arteri pulmonalis. Peak Early Mitral Velocity (Peak E

7
velocity), merupakan pengukuran yang mudah dan sebagai skrening sederhana adanya
disfungsi PMV. Peak velocity akan meningkat pada kondisi hiperdinamik, takikardi,
ukuran valve kecil, stenosis atau regurgitasi (Fernandes et al.,2002).
Kondisi takikardi mempengaruhi pengukuran velocity dan gradien katup mitral,
karena berhubungan dengan pemendekan periode diastolik. Peak E velosity <1,9 m/s
sebagai nilai normal pada kebanyakan pasien dengan katup mekanik tanpa adanya
penurunan fungsi LV. Apabila peak velosity ≥1,9 m/s pada katup mekanik harus
dipertimbangkan adanya fungsi katup normal dengan velosity tinggi atau disfungsi katup
stenosis atau regurgitasi. Mean gradien, dipakai dalam menilai fungsi PMV, nilai
normalnya <5-6 mmHg. Tingginya mean gradien dapat disebabkan adanya kondisi hiperdi-
namik, takikardi, regurgitasi atau stenosis. Mean gradien sangat dipengaruhi oleh heart
rate, maka heart rate harus dilaporkan pada pengukuran mean gradien. Pressure Half-Time
(PHT) yaitu kecepatan aliran yang melintas pada katup mitral yang dipengaruhi oleh luas
area katup pada kondisi stenosis moderat atau severe. Namun pada kondisi normal atau
stenosis ringan, PHT tergantung dari compliance atrium dan ventrikel, relaksasi ventrkel
dan perbedaan tekanan awal diastolik. Selanjutnya pengukuran EOA (Effective orificium
area) dengan PHT digunakan pada native mitral stenosis, tetapi tidak valid digunakan
pada katup prostetik karena sangat tergantung pada LA dan LV compliance serta tekanan
LA awal. Pengukuran EOA pada katup prostetik menggunakan stroke volume dibagi VTI
pada mitral jet velocity. Stroke volume pada katup mitral adalah sama dengan stroke
volume pada LVO apabila tidak terdapat mitral regurgitasi atau aorta regugitasi yang
signifikan (Zoghbi et al., 2009).
Obstruksi katup dapat disebabkan adanya penebalan cuspis atau menurunan
mobilitas. Kesan adanya obstruksi PMV apabila didapatkan kenaikan peak E velocity dan
mean gradien, pemanjangan pressure half-time, dan atau peningkatan perbandingan VTI
(PMV) / VTI (LVO), seperti yang terangkum pada tabel 2 (Zoghbi et al., 2009).

Tabel 2. Parameter Doppler untuk menentukan fungsi katup prostetik mitral


Parameter Normal Possible stenosis Suggest significant
stenosis
Peak velocity (m/s) < 1.9 1.9 – 2.5 ≥2.5
Mean gradient (mmHg) ≤5 5 – 10 >10
VTI (PrMV)/VTI(LVO) < 2.2 2.2 – 2.5 > 2.5
EOA ≤ 2.0 1–2 <1
PHT < 130 130 – 200 >200
(Zoghbi et al., 2009)

8
Diagnosis regurgitasi pada katup mitral prostetik didapatkan dari gambaran adanya
regurgitasi, dengan teknik ekokardiografi transtorakal deteksi adanya regurgitasi katup
mitral prostetik tidak mungkin diperoleh khususnya pada katup mekanik, hanya didapatkan
tanda tanda kemungkinan adanya mitral regurgitasi yang signifikan, antara lain;
hiperdinamik LV dengan low output sistemik, peningkatan E velocity, peningkatan
perbandingan VTI (PrMV)/VTI (LVO), dan densitas regurgitasi jet pada CW dengan
maksimal velosity pada awal sistolik, peningkatan tekanan arteri pulmonalis dibanding
dengan sebelumnya. Pressure Half-time normal, apabila tidak disertai stenosis. Hal lain
yang perlu diperhatikan dalam menentukan apakah itu regurgitasi fisiologi atau patologis
adalah mengetahui desain katup prostetik yang digunakan seperti yang terlihat pada
gambar 5 dan 6 berikut ini (Mumpuni dan Soesanto, 2013; Chambers, 2016).

Gambar 5. Posisi regurgitasi fisiologis sesuai dengan tipe katup prostetik (Chambers,
2016)

9
Gambar 6. Tipe-tipe katup prostetik dan gambarannya pada transoesofageal
ekokardiografi (Chambers, 2016)

Pada laporan kasus ini, pasien dikatakan menjalani DVR sekitar 10 tahun yang lalu,
tetapi tidak didapatkan data jenis katup prostetik yang digunakan. Bila dilihat dari
gambaran transtorakal ekokardiografi kemungkinan pada katup mitral digunakan katup
prostetik cage ball sedangkan pada katup aorta digunakan stentless biological valve.
Adanya kecurigaan stenosis pada awalnya ditemukan saat evaluasi ekokardiografi rutin
pada tahun 2015 yaitu dengan didapatkan data pada evaluasi katup aorta, katup prostetik
aorta posisi baik, pembukaan terganggu tanpa ada leakage, AVA efektif 0.8 cm2, AV
mean PG 54 mmHg, AV Max PG 83 mmHg, dengan DVI 0.29. Sedangkan pada evaluasi
katup mitral, didapatkan data, katup prostetik mitral posisi baik, pembukaan tidak baik
tanpa ada leakage, MVA efektif 1.07 cm2, MV mean PG 7.43 mmHg, MV Max PG 21.81
mmHg, dan DVI 2.68. Namun, saat itu tidak dilakukan pemeriksaan TOE lanjutan
dikarenakan pasien berpindah kontrol ke rumah sakit lainn.
Saat periode perawatan ini, ada kecurigaan disfungsi atau obstruksi katup prostetik
dikarenakan adanya murmur baru dan gejala low output syndrome. Selanjutnya dilakukan
pemeriksaan transtorakal ekokardiografi sebagai skrining awal gangguan katup. Pada
pemeriksaan TTE didapatkan data RVOT VTI 13.6 cm, RVOT diameter 2.1 cm, LVOT
VTI 15.8 cm, MV VTI 40.8 cm, AVA VTI 58 cm, AT time 130 ms, MV mean PG 4.47
mmHg, MV Peak velocity 1.6 m/s, dan AV peak velocity 3.3 m/s. Sesuai dengan hukum

10
Bernouli, dimana kecepatan suatu cairan di proksimal dan distal sama, maka area efektif
katup dapat dinilai melalui persamaan yang terlihat pada gambar 7 di bawah ini.

Gambar 7. Rumus perhitungan area efektif katup prostetik, berdasarkan pada


hukum Bernoulli (Chamvers, 2016).

Berdasarkan persamaan di atas, didapatkan hasil MVA efektif katup prostetik mitral
adalah 1.15 cm2, sedangkan AVA efektif katup aorta adalah 0.85 cm2. Selanjutnya
dilakukan penghitungan DVI (dimensionless valve index) dengan hasil DVI aorta 0.28 dan
DVI mitral 2.5. Bila dicocokkan dengan tabel 2 di atas, hasil pemeriksaan TTE katup
prostetik mitral menunjukkan adanya suatu possible stenosis. Sedangkan, untuk katup
aorta, sesuai dengan algoritma pada gambar 8, didapatkan suatu suggestive stenosis,

Gambar 8. Algoritma evaluasi katup prostetik aorta (Chambers, 2016)

11
Adanya gambaran acoustic shadow membuat transtorakal ekokardiografi memiliki
keterbatasan utuk menilai katup metalik, tetapi cukup jelas untuk menilai stabilitas katup
dan gerakan daun katup bioprostetik. Transoesofageal dapat melihat katup mitral dan
atrium tanpa terhalang dan lebih baik daripada TTE. Namun TOE terbatas untuk pasien
dengan hemodinamik stabil. Pada pasien ini kemudian direncanakan TOE bila kondisi
sudah stabil, yaitu saat pasien sudah tidak terpasang temporary pacemaker dan INR < 2.

Simpulan
Kasus ini membahas mengenai seorang wanita yang datang dengan keluhan
nggliyer, riwayat pingsan berulang, dan badan lemas. Pasien memiliki riwayat penggantian
dua katup jantung (aorta dan mitral) 10 tahun yang lalu atas indikasi mitral stenosis dan
aorta stenosis berat. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan adanya murmur di lokasi katup
aorta dan mitral, yang dicurigai sebagai murmur baru. Pemeriksaan transtorakal
ekokardiografi dilakukan karena didapatkan kecurigaan disfungsi katup.
Hasil pemeriksaan TTE untuk fungsi katup prostetik mitral didapatkan hasil,
katup prostetik mitral in situ, gerakan kurang baik, leakage (-), MV mean PG 4.47 mmHg,
MV max PG 8.19 mmHg, MV VTI 40.8 cm, MVA efektif 1.15 cm2, DVI 2.5, yang
mengesankan suatu possible stenosis. Hasil evaluasi katup prostetik aorta adalah katup
prostetik aorta in situ, leakage (-), AVA efektif 0.85 cm2, AV mean PG 27 mmHg, AV
Max PG 41 mmHg, dan DVI 0.28, yang mengesankan suatu suggestive stenosis.
Pasien direncanakan transoesofageal ekokardiografi untuk memvisualisasi katup
mitral dan atrium secara lebih baik tanpa terhalang oleh acoustic shadow seperti pada
transtorakal ekokardiografi. Transoesofageal pada pasien ini dilakukan setelah
hemodinamik stabil, yaitu pasien sudah tidak terpasang temporary pacemaker dan nilai
INR < 2.

12
Daftar Pustaka

Chambers, John B. 2016. The echocardiography of replacement heart valves. In: Echo
Research and Practice. http://doi.org/10.1530/ERP-16-0032.

Fernandes,V., Olmos,L., Nagueh,S.F., et al. 2002. Peak Early Diastolic Velocity Rather
Than Pressure Half-Time Is the Best Index of Mechanical Prosthetic Mitral Valve
Function. Am J Cardiol 89:704-710.

Laplace G, et al. 2004. Clinical significance of early thrombosis after prosthetic mitral
valve replacement. In: J Am Coll Cardiol;43:1283-90.

Loriga FM, Lopez HP, Gracia JS, Hernandez KM. 2006. Prosthetic heart valve thrombosis:
Pathogenesis, diagnosis and management. In: Journal of Cardiology;110:1-6.

Mumpuni, Hasanah dan Soesanto, Amiliana. 2013. Ekokardiografi Transtorakal pada


Deteksi Awal Gangguan Fungsi Katup Mitral Prostetik. In: Jurnal Kardiologi
Indonesia Vol. 34, No. 4.

Zoghbi, W.A., Chambers, J.B., Dumesnil, J.G. et al. 2009. Recommendations for
Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound.
In: Journal of the American Society of Echocardiography; 22(9):975- 1014.

13