Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN TUTORIAL

MODUL BENJOLAN PADA PAYUDARA

BLOK ONKOLOGI

Di Susun Oleh :

KELOMPOK I

TUTOR: dr. Hamliati Musta

1. Wa Ode Sittu Utami C K1A1 14 118


2. Armayulansari K1A1 15 058
3. Usa Andriani K1A1 15 160
4. Putu Ayu Sawitri K1A1 16 015
5. Ratna Nurlia Sawitri K1A1 16 016
6. Wa Ode Milhaerunnisa Putri H K1A1 16 051
7. Fatimah Yuningsyh K1A1 16 052
8. Adji Harjanto K1A1 16 053
9. Nanda Fadillah Restu Amalia K1A1 16 074
10. Sitti Nurhastiawati K1A1 16 075
11. Zuhdi Azyumar Dhini K1A1 16 076
12. Azmi Wahyuni K1A1 16 129
13. Gischa Isnanda Ratu K1A1 16 130

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2017

1
MODUL 1

BENJOLAN PADA PAYUDARA

SKENARIO

Seorang wanita, 20 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan ada


benjolan di payudara kanan dengan diameter 2 cm. benjolan sudah dirasakan selama
1 tahun, yang kadang-kadang terasa nyeri.

A. KALIMAT KUNCI

1. Wanita 20 tahun
2. Terdapat benjolan di payudara kanan dengan diameter 2 cm
3. Benjolan sudah dirasakah selama 1 tahun
4. Kadang terasa nyeri

B. PERTANYAAN

1. Anatomi dan histologi payudara


2. Bagaimana pengaruh hormone estrogen terhadap payudara
3. Jelaskan pengertian neoplasma dan perbedaan neoplasma jinak dan
neoplasma ganas
4. Sebutkan penyebab kelainan payudara
5. Jelaskan patomekanisme benjoln payudara
6. Jelaskan beberapa tumor jink payudara
7. Jelaskan pengertian dan penyebab kanker payudara
8. Jelaskan tanda dan gejala dari kanker payudara
9. Jelaskan factor resiko dari kanker payudara
10. Jelaskan pembagian stadium payudara menurut TNM
11. Jelaskan cara mendiagosis dan pemeriksaan kanker payudara
12. Jelaskan cara melakukan pemeriksaan SADARI
13. Jelaskan langkah – langkah penanganan dari kanker payudara

C. JAWABAN

1. Anatomi dan histologi payudara

Anatomi Payudara
Secara umum payudara manusia terdiri dari dua buah yaitu payudara kiri dan
payudara kanan, setiap payudara terdiri atas dua jenis jaringan yaitu jaringan
kelenjar dan jaringan stromal. Jaringan kelenjar meliputi lobus dan duktus.

2
Sedangkan jaringan stromal meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Payudara
itu sendiri terdapat dalam fasia superfisialis dinding torak ventral yang
berkembang menonjol tegak dari subklavikula sampai dengan costae atau
intercostae kelima sampai keenam.1

Gambar 1: Anatomi Payudara Anterior (kanan) dan Lateral (kiri)

Adapun yang memperdarahi jaringan payudara yaitu berasal dari arteri


perforantes anterior yang merupakan cabang dari arteri mammaria interna, arteri
torakalis lateralis, dan arteri interkostalis posterior. Sedangkan, sistem limfatik
payudara terdiri dari pleksus subareola dan pleksus profunda. Pleksus subareola
mencakup bagian tengah payudara, kulit, areola dan puting yang akan mengalir
kearah kelenjar getah bening pektoralis anterior dan sebagian besar ke kelenjar
getah bening aksila. Pleksus profunda mencakup daerah muskulus pektoralis
menuju kelenjar getah bening rotter, kemudian ke kelenjar getah bening
subklavikula atau route of Grouzsman, dan 25% sisanya menuju kelenjar getah
bening mammaria interna.1

Histologi Payudara
a. Kelenjar Mammae Non Laktans

Ditandai oleh banyaknya jaringan ikat dan sedikit unsur kelenjar.


Beberapa perubahan siklik di kelenjar mammae mungkin terlihat selama daur
haid.2 Lobules kelenjar terdiri dari tubulus kecil atau ductus intralobularis
yang dilapisi oleh epitel kuboid atau kolumnar rendah. Didasar epitel adalah

3
sel mioepitel kontraktil. Ductus interlobularis yang lebih besar dikelilingi
lobules dan ductus intralobularis.2

Ductus intralobularis dikelilingi oleh jaringan ikat longgar intra lobularis


yang mengandung fibroblast, limfosit, sel plasma dan eusinofil. Lobules
dikelilingi oleh jaringan ikat padat interlobularis yang mengandung pembuluh
darah, venula dan arteriol.2

Gambar 2. Histologi Mammae Non Laktans

b. Kelenjar Mammae selama Proliferasi Kehamilan Awal

Selama paruh pertama kehamilan, ductus intralobularis mengalami


proliferasi yang cepat dan membentuk terminal bud yang berdiferensiasi
menjadi alveoli. Pada tahap ini, kebanyakan alveoli kosong dan sulit
dibedakan antara ductus ekskretorius intralobularis kecil dan alveoli. Ductus
ekskretorius intralobularis tampak lebih teratur dengan lapisan epitel yang
lebih jelas. Ductus ekskretorius intralobularis dan alveolus dilapisi oleh 2
lapisan sel, epitel luminal danlapisan basal sel mioepitel gepeng.2

Jaringan ikat longgar intralobularis mengelilingi alveoli dan ductus.


Jaringan ikat yang lebih padat dengan sel adiposa mengelilingi masing-
masing lobules membentuk septum jaringan ikat interlobularis. Ductus
ekskretorius interlobularis, dilapisi oleh sel kolumnar tinggi, berjalan di
septum jaringan ikat interlobularis untuk menyatu dengan ductus laktiferus
lebih besar yang biasanya dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris
pendek. Setiap ductus laktiferus mengumpulkan produk sekretorik dari lobus
dan mengangkutnya ke papilla mammae.2

4
Gambar 3. Histologi Kelenjar Mammae Fase Proliferasi

c. Kelenjar Mammae selama Kehamilan Akhir


Potongan kecil kelenjar mammae dengan lobules, jaringan ikat dan ductus
ekskretorius digambarkan pada pembesaran lemah (kiri) dan kuat (kanan).
Selama kehamilan, epitel kelenjar dipersiapkan untuk laktasi. Sel alveolus
menjadi sekretorik. Namun, sekresi air susu oleh kelenjar mammae belum
mulai hingga setelah persalinan. Karena ductus ekskretorius intralobularis
kelenjar mammae juga mengandung bahan sekretorik, perbedaan antara
alveoli dan ductus menjadi sulit.2

Seiring dengan kemajuan kehamilan, jaringan ikat intralobularis


berkurang, sementara jaringan ikat interlobularis bertambah Karena
membesarnya jaringan kelenjar. Sel mioepitel gepeng yang lebih terlihat pada
pembesaran yang lebih kuat di kanan, mengelilingi alveoli. Di jaringan ikat
interlobularis ditemukan ductus ekskretorius interlobularis, ductus laktiferus
dengan produk sekretorik di dalam lumennya, berbagai jenis pembuluh darah
dan sel adiposa.2

Gambar 4. Histologi Kelenjar Mammae selama Kehamilan Akhir

5
d. Kelenjar Mammae Masa Laktasi
Terlihat sebuah lobules dari kelenjar mammae masa laktasi yang
terpisah dari lobules sekitar oleh suatu lapisan tipis jaringan ikat. Kelenjar
mammae masa laktasi mengandung banyak alveoli dengan produk
sekretorik air susu dan dipisahkan oleh septum jaringan ikat tipis. Sebagian
alveoli tunggal, sementara yang lain adalah alveoli bercabang. Semua
alveoli akhirnya bermuara ke sekretorius yang lebih besar dan akhirnya
menyalurkan air susu ke laktiferus di papilla mammae selama masa
menyusui, kelenjar mammae mengandung banyak jaringan2.

Gambar 5. Histologi Kelenjar Mammae Laktans

2. Pengaruh hormone estrogen terhadap payudara


Sekitar ovulasi dimana kadar esterogen meningkat pada
puncaknya menyebabkan proliferasi duktus dan bagian-bagian
sekresi yang berdampak pada pembesaran kelenjar mammae sebab
peningkatan timbunan lipid dan hidrasi yang bertambah dari
jaringan pengikat. Pada masa kehamilan, hormon esterogen bekerja
pada duktus laktiferus yang merangsang pertumbuhannya dengan
menambah jumlah mitosis dan menyebabkan terjadinya
percabangan-percabangan. Sedangkan progesteron merangsang
pertumbuhan bagian-bagian sekretorius kelenjar mammae. Dengan
demikian, jelas bahwa perkembangan atau pembesaran kelenjar
mammae sangat dipengaruhi oleh hormon terutama esterogen dan
progesteron, sehingga apabila terjadi peningkatan produksi atau
sekresi hormon-hormon tersebut akan terjadi pembesaran mammae
yang abnormal.

6
3. Pengertian neoplasma dan perbedaan neoplasma jinak dan neoplasma
ganas
 Neoplasma adalah pertumbuhan abnormal dari suatu bagian
tubuh yang tidak dapat dikendalikan oleh tubuh itu sendiri
 Neoplasma jinak:
 Tumbuh lambat dan terbatas
 Tidak berakar, jadi mudah digerakkan
 Tidak sakit relative
 Konsistensi kenyal / padat
 Permukaan rata, batas jelas
 Neoplasma Ganas:
 Tumbuh cepat
 Berakar, sehingga sulit digerakkan
 Konsistensi padat-keras
 Bila terlambat diketahui dapat menyebar ke bagian lain
dari tubuh
 Sering menimbulkan kematian, terutama bila terlambat
ditemukan/ diobati
4. Penyebab kelainan payudara
 Kelainan pertumbuhan
 Anomali
 Infeksi
 Neoplasma
5. Patomekanisme benjolan payudara

Proses pertumbuhan dan pembelahan sel hingga terjadi


proliferasi disebut sebagai siklus proliferasi sel atau disingkat siklus
sel. Dalam proses ini, materi genetic bereplikasi lalu melalui proses
mitosis dibagi mnenjadi dua bual sel anak baru. Sikluas sel sendiri
terbagi menjadi dua fase yang berbeda secara morfologi maupun
biokimiawi. Fase pertama yaitu ‘ fase M ‘ ( fase mitosis, sel melalui
mitosis menghasilkan dua sel anak dengan sifat genetic identik
dengan sel induk ) dan fase kedua yaitu ‘ fase S ‘ ( fase sintesis DNA,
didalam sel terjadi replikasi DNA hingga bertambah satu kali lipat
). Kedua fase ini dipisahkan oleh fase G, fase G1 yang berada
sebelum fase S dimana pada fase G1 didalam sel terjadi sintesis
banyak RNA dan protein, sebagai persiapan sintesis DNA fase S,
sedangkan Fase G2 terjadi setelah fase s dimana pada fase G2 terjadi
persiapan berbagai protein dan perakitan struktur yang diperlukan
bagi pembelahan sel. Siklus sel dikendalikan oleh serangkaian

7
protein yang disebut siklin disertai enzim kinase yang bergantung
pada siklin ( CKDs ) dan inhibitor terhadap enzim kinase yang
bergantung pada siklin (CKDIs).semua protein tersebut adalah
produk dari berbagai gen regulator siklus sel, misalnya gen P53
sebagai inhibitor penting yang ikut meregulasi siklus sel. Jaringan
tumor tumbuh lebih cepat dari jaringan normal bukan karena waktu
siklus sel tumor memendek, melainkan karena tidak stabilnya
genetika sel tumor sehingga regulasi siklus sel menjadi tidak
terkendali. Gen P53 dan beberapa gen lainnya mengalami mutasi
atau delesi yang tidak terkendali akibat dari perubahan tersebut
menyebabkan siklus sel menjadi tidak terkendali, sel tumor
berproliferasi cepat tanpa batas
6. Beberapa tumor jinak payudara
Tumor Jinak
a. Fibroadenoma Mammae
FAM adalah tumor jinak yang dibentuk oleh jaringan fibrous stroma
dan proliferasi epitel lobulus. Tumbuh pada lobulus sebagai akibat
dari peningkatan sensitifitatas terhadap estrogen. Distribusi lokasi
yang paling sering adalah dilateral atas, payudara kiri lebih sering
terkena dibanding yang kanan. Terdapat proporsi yang lebih tinggi
pada etnis India dan Africa dibanding Cina dan Wanita kulit putih.
Insidensi fibroadenoma pada 3 etnis (Anglo-Amerika, Hispanik,
Indian-Amerika) adalah serupa. Tipikal usia kurang dari30 tahun,
dengan insidensi yang tertinggi adalah pada kelompok usia 21-
25tahun.
 Variasi / Tipe FAM
 Hamartoma ( usia 2 dekade >>> )
 Tubular Adenoma
 Lactating Adenoma
 Juvenile Fibroadenoma
 Giant Fibroadenoma ( ukuran >5cm)
 Tanda dan Gejala
Masa dengan pertumbuhan lambat, konsistensi padat, batas
tegas, permukaan rata, sangat mobil, circular dan tidak nyeri.

 Tumor Phyllodes
Tumor ini pada awalnya diberi nama cystosarcoma phyllodes
oleh Johann Muller tahun 1838, karena strukturnya sering terdapat
kista dan secara klasik memiliki Leaf like projection di dalamnya.
Namun dalam kenyataannya pada tumor ini tidak selalu terdapat

8
kista ataupun sarcomatous maka terminologi cystosarcoma tidak
digunakan lagi dan diganti dengan tumor phyllodes saja. Tumor
phyllodes digunakan untuk tumor yang jinak, pada yang ganas
disebut phyllodes sarcoma. Untuk mendiagnosis tumor phyllodes,
harus ada elemen epitel dan stroma dengan stroma yang selularitas
menonjol, irregular, hiperkromatin dan mitosis yang signifikan. Ini
berbeda dengan giant fibroadenoma yang juga memiliki elemen
epitel namun stroma-nya hiposelular (hypocellular stroma).
Pada pemeriksaan klinis didapatkan massa tumor dengan
pertumbuhan yangcepat, umumnya ukuran sudah besar saat datang,
dapat digerakan dari jaringan sekitar, konsistensi padat dan kistik,
permukaan tidak rata, batas tegas, nyeri tekan tidak
dijumpai.Terkadang terbentuk ulkus karena penekanan masa tumor
ke jaringan payudara dan kulit. Tumor phyllodes sangat cenderung
untuk mengalami kekambuhan di daerah operasi (recur locally) jika
eksisi yang dilakukan dekat dengan tumor (closed margin, < 1 cm).
Pada eksisi yang tidak adekuat kekambuhan lokal mencapai 20%.
Jika eksisi adekuat,jarang terjadi kekambuhan lokal dan metastasis
jauh.Pada tumor secara histologi terbukti jinak mempunyai
prognosis yang sangat baik khusus pada yang terapi awalnya eksisi
yang adekuat. Tumor phyllodes ganas (Phyllodes sarcoma) memiliki
perilaku yang tidak bias diprediksi. Untuk metastasis jauh,
Haagensen hanya menemukan 4 dari 84 pasien yang dievaluasi.

 Fibrocystic Changes
Fibrocystic change (FCC) adalah kondisi payudara yang
menyebabkan adanya rasa nyeri, kistik dan benjolan. Fibrocystic
change memiliki berbagai variasi histologi yaitu: stromal fibrosis,
cysts, adenosis, apocrine metaplasia, dan epithelial proliferation
dalam derajat yang bervariasi. Respon yang berlebihan dari jaringan
payudara terhadap perubahan kadar hormone estrogen dan
progesterone setiap bulannya, diyakini sebagai galaktokel dari FCC.
Walaupun kelainan ini adalah jinak terkadang salah didiagnosis
sebagai kanker, oleh karena adanya FCC terkadang mempersulit
deteksi kanker.
Pada pemeriksaan fisik Teraba satu atau lebih masa kistik dengan
batas yang jelas atau teraba masa yang padat dan mudah
digerakan.Benjolan tersebut sering berlokasi di lateral atas. Kista
atau masa padat tersebut bulat dengan batas yang halus, konsistensi

9
elastis seperti karet dan bentuk yang terkadang berubah.Terkadang
terdapat nipple discharge.

 Intraductal Papilloma
Papilloma intraduktal merupakan tumor jinak akibat dari
proliferasi lokal pada epitel duktus. Dikategorikan atas 2 yaitu
papilloma soliter (central) dan multiple (peripheral). Papilloma
intraduktal merupakan tumor pada duktus lactiferous mayor.
Karakteristik papilloma soliter adalah usia umumnya 30-50 tahun,
diameter lesi <1cm umumnya 3-4mm namun terkadang besar
mencapai 4-5cm, nipple discharge unilateral yang serosanguineous
atau bloody (mengandung darah). Karakteristik yang multiple
adalah usia umumnya lebih muda, jarang terdapat nipple discharge,
sering bilateral, lokasi di perifer, lebih rentan untuk bertrasnformasi
maligna. Pada penelitian serial Haagensen terhadap 68 pasien
dengan papilloma multiple terdapat 22 pasien (32%) yang
bersamaan atau berkembang menjadi karsinoma. Penelitian lain
mendapatkan 37.5 % multiple (perifer) papilloma yang karsinoma
sementara pada papiloma soliter di duktus besar tidak ditemukan
keganasan.
Juvenile papilomatosis, lesi ini paling banyak diderita oleh
wanita usia muda (rerata 23 tahun) namun pernah juga ditemukan
pada wanita usia 48 tahun. Pasien biasanya mengeluhkan adanya
masa tanpa rasa nyeri, dalam pemeriksaan fisik masa dengan batas
yang tegas, mudah digerakan, dan sering diduga sebagai
fibroadenoma. Penelitian mendapatkan bahwa juvenile
papilomatosis meningkatkan risiko kanker, terutama pada lesi
bilateral dan terdapat keluarga yang menderita kanker payudara.
Tampilan klinisnya berupa massa subareola dan atau
spontaneous nipple discharge. Evaluasi: radially compress payudara
untuk menentukan duktus lactiferous mana yang mengeluarkan
cairan.

 Galaktokel
Galaktokeladalah kista pada payudara yang berisi air susu
sebagai akibat dari obstruksi duktus. Dapat terjadi pada masa laktasi
namun lebih sering terjadi beberapa bulan setelah masa
laktasi.Tampilan klinisnya :
 Massa padat tanpa nyeri saat laktasiatau setelah beberapa
minggu/ bulan menyapih,

10
 Massa smooth, mobile, konsistensi padat, batas tegas, berlokasi
di saluran ductus
 Sering diduga sebagai tumor solid
 Dapat hilang sendiri atau setelah aspirasi satu kali atau terkadang
sampai 3 kali.
 Aspirasi : cairan air susu
 Lokasi tersering sub areola.

 Ginekomastia
Ginekomastia adalah pertumbuhan payudara pria menyerupai
jaringan payudara wanita oleh karena pembesaran jaringan duktus
dan stroma dan secara histology berbeda dengan lemak subkutan.
Ginekomastia merupakan kelainan yang paling sering pada
payudara pria. Insidensi ginekomastia menurut Nydick et al,
umumnya adalah usia 10-16 (38%) dan tertinggi adalah usia 14
tahun (65%). Prevalensi ginekomastia pada pria secara umum adalah
24-65% dan mayoritas adalah bilateral. Risiko keganasan 1%.
Ginekomastia dikelompokan menjadi primer (fisiologis) dan
sekunder (patologis). Ginekomastia primer umumnya ditemukan
pada neonatal, pubertas dan dewasa muda walaupun terkadang
ditemukan pada usia lebih tua. Umumnya bilateral walaupun ada
yang unilateral. Penderita dewasa muda merupakan insiden
tersering, mayoritas sembuh dalam 6 bulan, 25% unilateral bila
bilateral munculnya tidak bersamaan dan grading kanan dan kiri
berbeda. Ginekomastia sekunder, penyebabnya adalah kadar
androgen berkurang, estrogen meningkat dan obat-obatan.
Umumnya penderita adalah pria sehat yang datang berobat oleh
karena kelainan yang lain.
Tampilan Klinisnya berupa pria dengan payudara yang
membesar, bilateral atau unilateral dan mengganggu tampilan
kosmetik atau khawatir kemungkinan keganasan. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya masa padat di retroareolar, yang mudah
digerakan, batas jelas walau tidak tajam, jaringan payudara sering
sedikit lebih padat disbanding jaringan lemak disekitarnya. Ini harus
dibedakan dengan kanker payudara pria, pseudogynecomastia dan
retroareolar fat deposition. Tanda khas ginekomastia adalah
pembesaran jaringan konsentris(concentricity), membesar mulai
dari nipple areola. Jika lesinya eccentric, keras dan unilateral,
diagnosis lain (malignansi) perlu disingkirkan dengan pemeriksaan

11
mamografi, FNAB, core atau open biopsy. Nipple discharge, pernah
ditemukan tapi jarang.

7. Pengertian dan penyebab kanker payudara


Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara
yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya
Penyebaba kanker payudara masih belum jelas, tapi data
menunjukkan terdapat kaitan erat dengan factor berikut:
 Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammae
Penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer
menderita karsinoma mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae
lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian
dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya
karsinoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA 2
 Reproduksi
Usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek
merupakan factor risiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang
seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia
>30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relative tinggi
 Kelainan kelenjar mammae
Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih
tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, maka kontralateral
risikonya meningkat
 Penggunaan obat dimasa lalu
Penggunaan jangka panjang hormone insidennya lebih tinggi.
Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpine, metilodapa,
analgesic trisiklik dll dapat menyebabkan kadar prolactin meninggi,
bersifat karsinogenik bagi mammae
 Radiasi pengion
Kelenjar mammae realtif peka terhadap radiasi pengion, paparan
berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi
 Diet dan gizi
Terdapat data menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan
langsung dengan timbuilnya karsinoma mammae. Terdapat data
menunjukkan orang yang gemuk sesudah 50 tahun berpeluang lebih besar
terkena kanker mammae. Terdapat laporan juga, bahwa minum bir dapat
meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Penelitian lain menunjukkan
diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedele dapat menurunkan
insiden karsinoma mammae.

12
8. Tanda dan gejala dari kanker payudara
 Benjolan pada payudara
 Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
 Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
 Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan:

 Nyeri tulang (Vertebra, femur)


 Sesak napas

9. Factor resiko dari kanker payudara


 Reproduksi
Usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek
merupakan faktor risiko tinggi karsinoma mamae. Selain itu
seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, menaupause
usia diatas 55 tahun, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun
dan setelah partus belum menyusui berinsiden relatif tinggi.
 Kelainan Kelenjar Mammae
Penderita kistadenoma mamae hiperplastik berat berinsiden
lebih tinggi. Jika satu mamaesudah terkena kanker, mamae
kontralateral risikonya meningkat.
 Pengunaan Obat Jangka Panjang,
Pengunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi.
 Riwayat Keluarga
Pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu atau
saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali dibanding wanita
yang tidak mempunyai faktor risiko ini.
 Radiasi
Kelenjar mamae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan
berlebihan menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.
 Perubahan Gaya Hidup
Diet tinggi kalori, diet rendah lemak, alkohol, merokok dan
obesitas pada menopause.

13
10. Pembagian stadium payudara menurut TNM

Klasifikasi Stadium TNM

Klasifikasi cTNM klinis:


 T (Kanker Primer)
TX : tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : tidak ada bukti lesi primer
Tis : karsinoma insitu
T1 : diameter tumor sebesar <= 2cm
Tmic : infiltrasi mikro <= 0,1 cm
T1a : diameter > 0,1 - <=0,5 cm
T1b : diameter > 0.5 - <= 1 cm
T1c : diameter > 1- <= 2 cm
T2 : diameter tumor sebesar > 2 cm - <= 5 cm
T3 : diameter tumor sebesar > 5 cm
T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding
thorax atau kulit
T4a : menyebar kedinding thorax
T4b : udem kulit mamae atau ulserasi, atau nodul satelit di mamae
ipsilateral
T4c : terdapat 4a dan 4b sekaligus
T4d : karsinoma mamae inflamatorik
 N (Kelenjar Limfe Regional)
NX : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai
N0 : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 : difossa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe
mobile
N2 : kelenjar limfe metastasis fossa aksilar ipsilateral saling
konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain
N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan
terfiksasi dengan jaringan lain
N2b : bukti klinis menunjukkan adanya metastasis kelenjar limfe
mamaria interna namun tanpa metatasis kelenjar limfe
aksilar
N3 : metastasi kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau
bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe
mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau
metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
N3a : metastasi kelenjar limfe infraklavikular

14
N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastais kelenjar limfe
mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar
N3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular
 M (metastasis jauh)
MX : metastasis jauh tak dapat dinillai
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh

Klasifikasi stadium klinis:


Stadium 0 : TisN0M0
Stadium 1 : T1N0M0
Stadium IIA : T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
Stadium IIB : T2N1M0
T3N0M0
Stadium IIIA : T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1-2M0
Stadium IIIB : T4, N apapun, M0
Stadium IIIC : T apapun, N3, M0
Stadium IV : T apapun, N apapun, M14

11. Cara mendiagosis dan pemeriksaan kanker payudara


 Anamnesis
 Keluhan utama
 Benjolan di payudara
 Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
 Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
 Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi
 Benjolan ketiak dan edema lengan
 Keluhan tambahan
 Nyeri tulang (vertebra, femur)
 Sesak dan lain sebagainya
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis,
regionalis, dan sistemik.Biasanya pemeriksaan fisik dimulai
dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan

15
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase
dan atau kelainan medis sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status
lokalis dan regionalis.Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis,
inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk,
pakaian atas dan bra dilepas dan posisi. lengan di samping, di atas
kepala dan bertolak pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila
dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi tanda
tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi
terlentang (supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung
diganjal bantal. kedua payudara dipalpasi secara sistematis, dan
menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila
dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan
pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada
infra dan supraklavikula
 Status lokalis :
 Payudara kanan atau kiri atau bilateral
 Massa tumor
 Lokasi
 Ukuran
 Konsistensi bentuk dan batas tumor
 Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding
dada
 Perubahan kulit
o Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
o Peau de orange, ulserasi
 Perubahan puting susu/nipple
o Tertarik
o Erosi
o Krusta
o ssDischarge
 Status kelenjar getah bening
1) Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap
sesama atau jaringan sekitar
2) Kgb infraklavikula: idem
3) Kgb supraklavikula: idem

16
 Pemeriksaan pada daerah metastasis
1) Lokasi : tulang, hati, paru, otak
2) Bentuk
3) Keluhan

 Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis
b. Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up

 Pemeriksaan Pencitraan
a. Mamografi Payudara
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan
payudara yang dikompresi. Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan
hasil mamografi digunakan BIRADS yang dikembangkan oleh
American College of Radiology.
Tanda primer berupa:
 Densitas yang meninggi pada tumor
 Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi
ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
 Gambaran translusen disekitar tumor
 Gambaran stelata.
 Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
 Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda Sekunder:
 Retraksi kulit atau penebalan kulit
 Bertambahnya vaskularisasi
 Perubahan posisi putting
 Kelenjar getah bening aksila (+)
 Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
 Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.
b. USG Payudara
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di
antaranya:
 Permukaan tidak rata
 Taller than wider
 Tepi hiperekoik
 Echo interna heterogen

17
 Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam
tumor membentuk sudut 90 derajat.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN


Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi,
namun secara umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining
karena biaya mahal dan memerlukan waktu pemeriksaan yang lama.
Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan
payudara yang padat atau pada payudara dengan implant,
dipertimbangkan pasien dengan risiko tinggi untuk menderita kanker
payudara

 Pemeriksaan Patologi Anatomi


Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan
sitologi, morfologi (histopatologi), pemeriksaan immunohistokimia, in situ
hibridisasi dan gene array (hanya dilakukan pada penelitian dan kasus
khusus):
a. Biopsi Jarum Halus, Biopsi Apus dan Analisa Cairan
Biopsi jarum halus, biopsi apus dan analisa cairan akan
menghasilkan penilaian sitologi. Biopsi jarum halus atau yang lebih
dikenal dengan FNAB dapat dikerjakan secara rawat jalan (
ambulatory). Pemeriksaan sitologi merupakan bagian dari
triplediagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumor
yang tidak teraba dengan bantuan penuntun pencitraan. Yang bisa
diperoleh dari pemeriksaan sitologi adalah bantuan penentuan
jinak/ganas; dan mungkin dapat juga sebagai bahan pemeriksaan ER
dan PgR, tetapi tidak untuk pemeriksaan HER2Neu.
b. Tru-cut Biopsi atau Core Biopsy
Tru-cut biopsi dan core biopsyakan menghasilkan penilaian
histopatologi. Tru-cut biopsi atau core biopsy dikerjakan dengan
memakai alat khusus dan jarum khusus no G12-16. Secara prinsip
spesimen dari core biopsysama sahihnya dengan pemeriksaan biopsi
insisi.
c. Biopsi Terbuka dan Spesimen Operasi
Biopsi terbuka dan spesimen operasi akan menghasilkan penilaian
histopatologi. Biopsi terbuka dengan menggunakan irisan pisau bedah
dan mengambil sebagian atau seluruh tumor, baik dengan bius lokal
atau bius umum.

18
Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk penentuan
jinak/ ganas suatu jaringan; dan bisa dilanjutkan untuk pemeriksaan
imunohistokimia.
d. Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan
menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam
potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel
lainnya. IHK merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker
payudara.Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam
membantu menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker
payudara adalah:
 Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor
progesteron (PR)
 HER2
 Ki-67
Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok parafin
(spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga dari hapusan sitologi
atau cell block. Pemeriksaan harus dilakukan pada spesimen yang
difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin (NBF) 10%.Hasil dinyatakan
positif apabila > 1% inti sel terwarnai (baik dengan intensitas lemah,
sedang, ataupun kuat).
Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah
direkomendasikan untuk karsinoma payudara invasif (DCIS tidak
dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus dilakukan pada blok
paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan NBF 10% dan tidak dapat
dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakan HER2 positif pada
HER2 +3, sedangkanHER2 +2 memerlukan pemeriksaan lanjutan
berupa hibridisasi in situ

19
12. Cara melakukan pemeriksaan SADARI

Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan payudara yang harus


diajarkan kepada semua wanita, terutama kelompok berisiko tinggi7:
1) Berdiri didepan cermin, lalu perhatikan bentuknya, simetris atau tidak, ada
tidaknya kemerahan di payudara. Perhatikan pula puting susu dan
sekitarnya, adakah luka atau puting tertarik ke dalam. (Gambar 5)

Gambar 5. Memperhatikan Payudara


2) Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan telapak tangan diletakkan di
daerah belakang kepala, sedikit di atas leher. Dengan gerakan ini,
seharusnya payudara akan terangkat ke atas secara simetris. Perhatikan ada
tidaknya daerah yang tertarik kedalam. Perhatikan adakah kelainan pada
kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk. (Gambar 6)

Gambar 6. Memperhatikan Payudara dengan Mengangkat Kedua Tangan


3) Turunkan salah satu lengan, lalu raba dengan telapak jari-jari tangan
seperti tampak pada gambar berhenti sebentar,lalu raba dengan gerakan
memutar dengan sedikit penekanan pada payudara. Lalu geser ke daerah
lain, berhenti lagisambil diraba dengan gerakan memutar.Lakukan hal ini
berulang-ulang sampaiseluruh bagian payudara selesai diperiksa.

20
Gambar 7. Meraba Payudara dengan Telapak Tangan
4) Lakukan pemeriksaan pada daerah ketiak dengan gerakan memutar seperti
saat memeriksa payudara. Perhatikan ada tidaknya pembesaran kelenjar
getah bening.

Gambar 8. Pemeriksaan pada Daerah Aksilla


Pemeriksaan terakhir adalah gerakan mengurut dari arah dasar payudara
ke arah puting, lalu beri sedikit penekanan di puting susu terus ke depan
(Gambar 8). Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan ini keluar
beberapa tetes cairan jernih
13. Langkah – langkah penanganan dari kanker payudara

1. Faktor Prognostik Kanker Payudara


Faktor Stadium :
a. Diameter/ Ukuran Tumor Semakin tinggi T harapan hidup 5 tahun
menurun. Untuk tumor kurang dari 0,5 cm harapan hidup 5 tahun
sangat bagus baik dengan KGB negatip mapun KGBpositip 1-
3.Kemungkinan untuk survival memburuk pada kedua grup dengan
meningkatnya ukuran tumor.Dilakukan pemeriksaan Imging
(mamografi & sonografi):- Diseksi kgb axilla dan pemeriksaan
histopatologi- Sentinel node (bluedye & 99mTc labeled dari probe)
b. Pengobatan Kanker Payudara
Stadium Dini (Early Breast Cancer)
Prinsip pengobatan kanker payudara ini adalah multidisiplin;
yang modalitasnya terdiri dari :
a. Operasi (pembedahan)
b. Radiasi

21
c. Khemoterapi
d. Hormonal terapi
e. (dan Imunoterapi)
Pada “early breast cancer” terapi pilihan adalah pembedahan,dengan
atau tanpa terapi adjuvant atau kombinasi dengan yang lain. Pilihan terapi
adjuvant atau kombinasi ditentukan oleh penilaian faktor prognostik diatas
khususnya pemeriksaan imuno histokimia. Pada pembicaraan berikut akan
dititik beratkan pada terapi pembedahan
lain yang terkait.
b. Operasi.
Dikenal berbagai jenis operasi kanker payudara; mulai dari :
- Radikal mastektomi
- Supra radikal mastektomi
- Modified radikal mastektomi
- Simpel mastektomi (+ Radiasi)
- Breast concerving treatment (operasi terbatas + radiasi)
- Sentinel node biopsy
b. Radikal mastektomi:
 mengangkat seluruh tumor dengan jaringan payudara dengan kulit
diatasnya.
 mengangkat m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.
 diseksi aksila LI, II dan III
 biasanya disertai dengan skin grafting untuk penutupan luka.
 Terdapat 2 approach dalam operasi ini, yaitu:
 cara Halsted
 cara Willy Mayer
 Operasi ini menimbulkan\ mutilasi yang cukup
berat pula
 Umumnya dipakai pada KPD stadium I dan II
 Cure rate 5 year survival rate (OS) 70%, DFI
58%
 Akhir ini semakin kurang dipakai pada early
breast cancer; oleh karena mutilasinya, dan
tidak menambah care rate dibandingkan dengan
MRM
c. Supraradikal mastektomi
Operasi ini seperti radikal mastektomi, ditambah dengan:
 diseksi supraclavikula
 diseksi mammaria interna.
d. Modified radikal mastektomi

22
Operasi ini hampir sama dengan operasi radikal mastektomi;
perbedaannya hanya pada m.pectoralis mayor atau dan minor
Pada modifikasi radikal mastektomi cara Patey: m pectorali mayor
tetap
dipertahankan, dan M.pectoralis minor diangkat.
e. Breast Conserving Treatment
Terapi ini adalah primer kombinasi operasi lokal yang terbatas
dengan radiasi radikal.
Operasi dapat berupa :
 tumorektomi (lumpektomi),
 segmentnecktomi
 quadran ektomi,pilihan tergantung dari diameter tumor
primer ; dan diikuti dengan diseksi axilla
DISEKSI AXILLA

 sering menimbulkan gangguan ROM (Range ofmation) sendi bahu yang


dapat dihilangkan dengan fisioterapi

 Terjadinya odema lengan.Biasanya terjadi setelah 6 bulan odema


lengan ini
bertambah besar kemungkinan apabila,diseksi komplit sampai level
 Mendapat radiasi aksila ataupun kalau disertai infeksi.

Pengobatan Kanker Payudara lanjut dengan metastase


Pada stadium ini penyakit sudah menyebar luas,terapi utama adalah
systemik ; kemoterapi atau hormonal terapi.
Pilihan terapi disini antara hormonal terapi dan kemoterapi atau
kombinasi tergolong dari :
- ER/PR (hormonal status)
- Lokasi metastase
- Disease free intesnal
- Usia
- Status menopause
Pada ER/PR positif,terapi hormonal merupakan terapi utama. Pada ER/PR
negatif,terapi pilihan adalah kemoterapi dan pemberiannya juga tergantung
kondisi penderita secara keseluruhan,oleh karena side effek obat obat
kemoterapi perlu diperhatikan. Kemajuan dalam macam terapi hormonal
saat ini
seperti tamoxifen,dedroxy progesteron,letrozol,anastozole dan exemestane.
Demikian pula kemajuan kemoterapi agnet baik single maupun kombinasui

23
seperti CMF,CAF,AC paclitoxel, doxotoxel,capecetabine,venarolbin,trostu
zumab. Kesemuanya memberi harapan lebih baik untuk nasib kanker
payudara
lanjut ini.

24
DAFTAR PUSTAKA

American Breast Cancer Assosiation, 2011. Breast Anatomy : American Cancer


Society.
University of Cennecticut Health Center. Anatomy of The Breast.
Dejong, sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Desen, Wan. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis. Jakarta: Fakultas Kedokteran Univ
ersitas Indonesia.
Fadjari H, 2012. Pendekatan diagnosis benjolan di payudara. CDK, 39(4): 308-10
Johannes, Hudyono. 2014. Diagnosis dan Penatalaksanaan Fibroadenoma
Payudara. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, 2007. Buku ajar patologi. Edisi ke-7. Jakarta:
EGC. hlm. 401-15
Panigoro, Sonar, dkk. 2015. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Prasetijo, Budi. 2011. Anatomi dan Fisiologi Payudara : Smart Pustaka
Prawiharja,Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan, Edisi 2. Jakarta: Yayasan Bina Pusta
ka.
Sherwood, Lauralee. 2015. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Suyatno. 2015. Peran Pembedahan Pada Tumor Jinak Payudara. Medan: Majalah
Kedokteran Andalas. Vol 38, No. 1:12-27
Soetrisno E, 2010. Payudara. Dalam: Nasar IM, Himawan S, Marwoto W. Buku
ajar patologi II. Edisi ke-1. Jakarta: Sagung Seto. hlm. 156-78
Underwood JCE, Cross SS, 2010. Patologi umum dan sistemik. Edisi ke-2. Jakarta
: EGC, hlm.543-66

25