SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama dan gelar : ......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Pangkat/Gol : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Instansi : ......................................................................................................
Alamat Lembaga : ......................................................................................................
Telp. : ......................................................................................................
Fax. : ......................................................................................................
E-mail : ......................................................................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama dan gelar : dr. Khrisna Rangga Permana
NIP * : ......................................................................................................
Pangkat/Gol * : ......................................................................................................
Jabatan * : ......................................................................................................
Instansi * : ......................................................................................................
Alamat : Dusun 2, RT5/RW4, kelurahan Totoharjo, kecamatan Purbolinggo,
kabupaten Lampung Timur, Lampung kode pos 34192
*bagi yang PNS/ sedang bekerja

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?

........................................................................................................................................
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pelamar.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi tanda
silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pelamar dengan komunitas yang Saudara
terlibat selama ini).

Kurang Cukup Baik Sangat Baik

 Nasionalisme    
 Kepemimpinan    
 Profesionalitas    
 Partisipasi dalam komunitas    
 Kepercayaan diri    
 Kematangan emosional    
 Potensi untuk maju    
 Integritas    
 Kemampuan akademik    
 Kemampuan berbahasa Inggris    
 Kemampuan berbahasa asing lain    

6. Apakah pelamar sehat secara jasmani dan rohani?

...............................................................................................................................................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
___________, ____________________
(yang membuat rekomendasi)

______________________________
(nama terang dan gelar)