Zubir, Aznita.,Harahap,Anggraiani,H.

Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kejadian

Perceraian Di Pengadilan Agama Kecamatan Sail, Kota Pekan Baru Tahun 2012. Riau:
Stikes Kebidanan Tuanku Tambusai Riau. Jurnal Kebidanan Stikes Tuanku Tambusai Riau.
2013
 Lampiran 1

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Ibu/ Sdri Responden

Assalamu’alaikum wr. wb

Nama : Ita Samtasiyah

NIM : 1111104000045

Saya adalah mahasiswi Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah

Jakarta Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan
yang sedang melaksanakan penelitian untuk penulisan skripsi sebagai tugas akhir
dalam menyelesaikan pendidikan sebagai Sarjana Keperawatan (S.Kep).

Berkaitan dengan penelitian yang akan saya lakukan, saya mohon bantuan
dan kesediaan waktu untuk mengisi daftar pertanyaan berikut ini dengan sejujur-
jujurnya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pengetahuan dan
sikap istri terhadap kekerasan dalam rumah tangga. Partisipasi Ibu/ Sdri akan sangat
berarti terhadap penelitian saya. Kerahasiaan jawaban dan identitas Ibu/ Sdri akan
dijaga dan hanya diketahui oleh peneliti.

Saya mengucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi Ibu/ Sdri dalam
pengisian kuisioner ini.

Wassalamu’alaikum wr. wb

Hormat saya,

Peneliti
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Inisial :

Alamat :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang

dilakukan oleh,

Nama : Ita Samtasiyah

NIM : 1111104000045

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Judul penelitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan dan Sikap Istri Terhadap

Kekerasan Dalam Rumah Tangga di Wilayah Cipondoh
Makmur, RW 009 Kelurahan Cipondoh Makmur, Kota
Tangerang.

Saya akan memberikan jawaban sesuai dengan keyakinan saya untuk

membantu penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan
tanpa unsur paksaan dari siapapun.

Tangerang, Mei 2015

(...........................................................)

*coret yang tidak perlu

 KUESIONER

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP ISTRI TERHADAP

KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA DI WILAYAH
CIPONDOH MAKMUR RW 009 KELURAHAN
CIPONDOH MAKMUR
KOTA TANGERANG

Tujuan:

Kuisioner ini dirancang untuk mengidentifikasi Pengetahuan dan Sikap Istri Terhadap Kekerasan
Dalam Rumah Tangga di Wilayah Cipondoh Makmur RW 009 Kelurahan Cipondoh Makmur Kota
Tangerang.

Petunjuk:

1. Bacalah pertanyaan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti.

2. Setiap pertanyaan dimohon untuk dapat memberikan jawaban yang jujur.
3. Harap mengisi pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini, pastikan tidak ada yang
terlewat.
4. Beri tanda ceklist (√) pada kotak jawaban Bapak/ Ibu/ Sdr/i.
5. Jika Bapak/ Ibu/ Sdr/i salah dalam mengisi jawaban, coret/ silang jawaban tersebut
dan beri tanda ceklist pada jawaban yang dianggap benar.
6. Apabila Bapak/ Ibu/ Sdr/i mengalami kesulitan dalam mengisi kuisioner, silahkan
bertanya langsung pada peneliti.

A. Data Demografi/ Identitas

1. Nomor responden : (diisi oleh peneliti)
2. Inisial responden :
3. Usia : tahun
4. Pendidikan terakhir :
5. Bekerja : Ya/ Tidak
:

*coret yang tidak perlu

B. Pengetahuan KDRT

Petunjuk pengisian:

1. Baca setiap pernyataan dibawah ini dengan teliti

2. Setaip pernyataan memiliki dua jawaban, pilihan jawaban tersebut adalah:

Benar : Jika menurut anda benar

Salah : Jika memurut anda pernyataan salah

3. Pilihlah satu jawaban dengan memeberikan tanda conterng (√) dan usahakan agar

tidak ada jawaban yang terlewatkan.

Contoh:

No Pertanyaan Benar Salah

1 KDRT adalah kekerasan dalam rumah tangga √

Selamat mengerjakan

No Pertanyaan Benar Salah

1 KDRT adalah segala tindakan yang menimbulkan

kesengsaraan atau penderitaan bagi istri

2 Prilaku kekerasan yang dilakukan suami semata-mata hanya

karena kesalahan yang dilakukan oleh istri

3 Laki-laki sebagai kepala keluarga tidak boleh melakukan

tindak kekerasan kepada istri dan anak.

4 Kekerasan terhadap lansia atau orang tua pasangan yang

 tinggal serumah bukan merupakan KDRT

5 Memukul, menampar, menjambak, mencubit, dan

menendang adalah bentuk tindak kekerasan fisik dalam

KDRT

6 Memaksa istri untuk menggunakan alkohol atau obat-obatan

terlarang adalah salah satu bentuk tindakan KDRT

7 Menolak berbicara atau mengabaikan istri merupakan tindak

KDRT

8 Perempuan korban KDRT merasa terkurung karena suami

melarang istrinya untuk berhubungan dengan orang lain.

9 Suami dapat memaksakan hubungan seksual dengan istri

tanpa persetujuan istri

10 Suami melakukan hubungan seksual dengan cara yang

menyakitkan (menapar, menarik rambut) merupakan

tindakan KDRT

11 Suami berhak melarang istri untuk tidak bekerja dengan atau

tanpa alasan.

12 Penelantaran terhadap istri dan anak merupakan salah satu

bentuk KDRT

13 Suami dapat mengontrol semua keuangan di keluarganya

dan membatasi keuangan istri

14 Luka fisik akibat kekerasan KDRT dapat menyebabkan

kecacatan bahkan kematian.

15 Melukai organ reproduksi wanita termasuk kedalam dampak

KDRT

16 KDRT dapat menimbulkan rasa takut, rasa terancam,

hilangnya rasa percaya diri bahkan gangguan pola makan

dan pola tidur.

17 Korban KDRT rentan mengalami gangguan kejiwaan

(depresi, stres, panik)

18 Rasa tidak berdaya dapat terjadi pada perempuan korban

KDRT

19 Perlakuan KDRT suami terhadap istri dapat menimbulkan

dampak pada anak

20 Hanya wanita berpendidikan rendah saja yang menjadi

korban KDRT

21 Suami dapat melakukan KDRT terhadap istri yang tidak

bekerja

22 Laki-laki memiliki fisik yang lebih kuat dari perempuan,

sehingga korban KDRT lebih banyak didapatkan oleh istri

23 Suami yang menggunakan Alkohol, obat-obatan terlarang,

ataupun memiliki wanita lain dapat menjadi faktor dari

terjadinya KDRT

24 KDRT wajar dilakukan suami jika istri tidak menuruti

perintah suami

25 Pornografi dapat menjadi pemicu dari kekerasan seksual

 yang dilakukan suami terhadap istri.

26 Kepentingan suami adalah segalanya dibandingkan istri,

sehingga seorang istri harus tunduk, patuh dan pasrah

dengan apapun yang dilakukan suami

27 Kemiskinan dapat menjadi resiko terbesar terjadinya KDRT

terhadap istri

28 Dalam ajaran agama suami dibolehkan untuk melakukan

KDRT terhadpa istri jika istri tidak menuruti suami

29 Suami sudah memberikan mahar kepada istri yang

menandakan bahwa istri sepenuhnya milik suami dan apapun

dapat dilakukan oleh suami terhadap istri termasuk KDRT

30 Kekeliruan pemahaman terhadap penggalan-penggalan ayat

dalam kitab suci dapat menyebabkan suami melakukan

kekerasan atas dasar agama.

C. Sikap KDRT

Petunjuk pengisian:

1. Baca setiap pernyataan dengan teliti

2. Setiap pernyataan memiliki 4 pilihan jawaban. Pilihan jawaban tersebut adalah:

STS: Sangat tidak setuju

TS: Tidak Setuju

S: Setuju

SS: Sangat Setuju

3. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan dengan memeberikan tanda

contreng ( √ ) dan usahakan agar tidak ada jawaban yang terlewatkan.

No Uraian STS TS S SS

1 Saya merasa bahwa suami wajar memukul istri jika

istrinya bersalah

2 Menurut saya suami tidak berhak untuk memarahi

dan memukul istrinya

3 Saya tidak akan membiarkan jika suami memarahi

saya dengan kata-kata kasar dan menyakiti hati

saya
4 Saya akan melawan jika suami mendorong kepala

saya, menampar saya, dan memukul saya

5 Saya hanya akan menangis dan diam ketika suami

saya membentak dan mencaci saya dengan kata

kata kasar

6 Saya bersedia untuk melakukan hubungan seksual

walapun saya merasa sakit ataupun lelah

7 Menurut saya istri boleh untuk menolak ajakan

suami untuk berhubungan seksual jika istri merasa

tidak nyaman ketika berhubungan seksual

8 Saya akan bercerita pada tetangga atau teman dekat

saya jika suami saya sering memukul dan

memarahi saya.

9 Menurut saya wajar jika suami melarang istri untuk

bekerja

10 Dalam keadaan marah wajar jika suami melempar

barang-barang kepada istrinya

11 Ketika ada permasalahan kecil dalam rumah

tangga, saya akan segera akan menyelesaikannya

12. Saya merasa suami berhak mengatur seluruh hidup

saya

13 Saya tidak akan pergi untuk mencari bantuan jika

suami saya menyakiti saya atau melakukan

 kekerasan fisik kepada saya.

14. Saya akan meminta bantuan kepada keluarga atau

jika suami melakukan kekerasan fisik kepada saya

15 Saya akan mengadukan suami kepada pihak polisi

jika suami melakukan KDRT kepada saya

16 Saya tidak akan menceritakan kepada siapapun

mengenai kekerasan yang terjadi di keluarga saya.

17 Saya akan merasa malu jika tetangga ataupun

keluarga mengetahi KDRT yang saya alami

18 Saya akan meminta pendapat kepada keluarga

atupun teman mengenai KDRT yang saya alami

19 Saya akan bersabar dan pasrah jika suami saya

memukuli dan memarahi saya

GET
FILE='E:\ \Untitled1 olah data skripsi 2015 itasamtasiyah.sav'.
DATASET NAME DataSet1 WINDOW=FRONT.
FREQUENCIES VARIABLES=HasilPp
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Notes

Output Created 14-JAN-2016 14:02:29

Comments
Input Data E:\ \Untitled1 olah data skripsi 2015
itasamtasiyah.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 40
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax FREQUENCIES VARIABLES=HasilPp
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM
MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.
Resources Processor Time 00:00:00.02
Elapsed Time 00:00:00.02

[DataSet1] E:\ \Untitled1 olah data skripsi 2015 itasamtasiyah.sav

Statistics
HasilPp

N Valid 40

Missing 0
Mean 2.33
Median 2.00
Std. Deviation .694
Minimum 1
Maximum 3
 HasilPp

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid kurang 5 12.5 12.5 12.5

cukup 17 42.5 42.5 55.0

baik 18 45.0 45.0 100.0

Total 40 100.0 100.0

FREQUENCIES VARIABLES=HasilPs
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Notes

Output Created 14-JAN-2016 14:02:56

Comments
Input Data E:\ \Untitled1 olah data skripsi 2015
itasamtasiyah.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 40
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax FREQUENCIES VARIABLES=HasilPs
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM
MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.
Resources Processor Time 00:00:00.02
Elapsed Time 00:00:00.02
 Statistics
HasilPs

N Valid 40

Missing 0
Mean 1.45
Median 1.00
Std. Deviation .504
Minimum 1
Maximum 2

HasilPs

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid buruk 22 55.0 55.0 55.0

baik 18 45.0 45.0 100.0

Total 40 100.0 100.0

FREQUENCIES VARIABLES=HasilUsia
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies

Notes

Output Created 14-JAN-2016 14:03:21

Comments
Input Data E:\ \Untitled1 olah data skripsi 2015
itasamtasiyah.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 40
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax FREQUENCIES VARIABLES=HasilUsia
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM
MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.
Resources Processor Time 00:00:00.02
Elapsed Time 00:00:00.13
 Statistics
HasilUsia

N Valid 40
Missing 0
Mean 1.95
Median 2.00
Std. Deviation .876
Minimum 1
Maximum 4

HasilUsia

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Remaja Akhir (17-25 Tahun) 14 35.0 35.0 35.0

Dewasa Awal (26-35 Tahun) 16 40.0 40.0 75.0

Dewasa Akhir (36-46 Tahun) 8 20.0 20.0 95.0

Lansia Awal (46-55 Tahun) 2 5.0 5.0 100.0

Total 40 100.0 100.0

FREQUENCIES VARIABLES=Pendidikan
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.

Frequencies
Notes

Output Created 14-JAN-2016 14:03:59

Comments
Input Data E:\ \Untitled1 olah data skripsi 2015
itasamtasiyah.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 40
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax FREQUENCIES VARIABLES=Pendidikan
/STATISTICS=STDDEV MINIMUM
MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.
Resources Processor Time 00:00:00.02
Elapsed Time 00:00:00.02