Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

TAHUN : 2013
NAMA HENY KRISTANTI
NIP : 198401152010012017 UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS JATIROTO
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KABUPATEN : WONOGIRI
GOLONGAN RUANG: II/d PROPINSI : JAWA TENGAH

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/ kelompok/ masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pegkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga(0,003x45) 2 2 2 2 2 1 1 23 0.003 0.069
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana
a. Individu(0,001x1300) 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 650 0.001 0.65
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu(0,001x1300) 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 675 0.001 0.675
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I(0,001x1300) 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 650 0.001 0.65
2). Kategori II (0,001x45) 2 2 2 2 2 27 0.001 0.027
3). Kategori III (0,002x1300) 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 37 540 0.002 1.08
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
4). Kategori IV (0,003x500) 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 14 355 0.003 1.065
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I (0,01x500) 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 14 360 0.01 3.6
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu (0,01x45) 2 2 2 2 2 35 0.01 0.35
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003x45) 2 2 2 2 2 27 0.003 0.081
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader(0,01x10) 1 8 0.01 0.08
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader(0,006x10) 1 8 0.006 0.048
d. Membimbing kader dilapangan(0,006x10) 1 8 0.006 0.048
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu (0,001x1300) 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 49 400 0.001 0.4
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
a. Individu(0,002x45) 2 2 2 2 2 2 2 1 15 0.002 0.03
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
a. Pengawas
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di daerah
3. sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH 186 183 183 183 183 176 176 174 173 173 173 207 3781 0.06 8.853
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah 1 1 1 1 1 5 0.5 2.5
1.
dilapangan(0,5x15)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, olah
2.
raga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan 1 1 1 1 1 5 0.25 1.25
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH 2 2 2 2 2 10 0.75 3.75
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
KaryaPengetahuan Indonesia
tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
2. keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
3. keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku


KaryaDalam bentuktinjauan
tulis berupa majalah/ ulasan
ilmiah yang
ilmiahdiakui
hasil oleh Lembaga
gagasan Ilmu
sendiri di bidang
b.
Pengetahuan
keperawatan/ Indonesia
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
4. didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk
Menyampaikan makalh
prasaran berupa tinjauan dan atau ulasan ilmiah di bidang
5. keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
C.
keperawatan/ kesehatan
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan atau kesehatan yang
1.
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan


a.
b. Dalam makalah
3. Membuat abstrak / tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

D. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan


JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif (0,35 x3) 1 1 0.35 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Tingkat internasional / nasional tiap kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
c. Peserta (0,35 x3) 1 1 1 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
Menilai/ menguji dalam dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/ lahan
I.
praktek
1. Menilai/ menguji dalam di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
2. Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan
Memperoleh ijazah/ lain
gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 2 1.35 1.35
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 190 185 185 185 185 176 176 174 173 173 173 207 3793 2.16 13.953

Mengetahui, Wonogiri..................................

Kepala UPT PUSKESMAS JATIROTO

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 197108232006041005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

TAHUN : 2015
NAMA HENY KRISTANTI
NIP : 198401152010012017 UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS JATIROTO
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KABUPATEN : WONOGIRI
GOLONGAN RUANG: II/d PROPINSI : JAWA TENGAH

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/ kelompok/ masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pegkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga(0,003x45) 2 2 2 2 2 1 1 12 0.003 0.036
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana
a. Individu(0,001x1300) 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 350 0.001 0.35
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu(0,001x1300) 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 350 0.001 0.35
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I(0,001x1300) 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 350 0.001 0.35
2). Kategori II (0,001x45) 2 2 2 2 2 10 0.001 0.01
3). Kategori III (0,002x1300) 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 37 400 0.002 0.8
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
4). Kategori IV (0,003x500) 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 14 80 0.003 0.24
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I (0,01x500) 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 14 80 0.01 0.8
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu (0,01x45) 2 2 2 2 2 10 0.01 0.1
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003x45) 2 2 2 2 2 10 0.003 0.03
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader(0,01x10) 1 1 0.01 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader(0,006x10) 1 1 0.006 0.006
d. Membimbing kader dilapangan(0,006x10) 1 1 0.006 0.006
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu (0,001x1300) 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 49 500 0.001 0.5
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
a. Individu(0,002x45) 2 2 2 2 2 2 2 1 15 0.002 0.03
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
a. Pengawas
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di daerah
3. sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH 186 183 183 183 183 176 176 174 173 173 173 207 2170 0.06 3.618
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah 1 1 1 1 1 5 0.5 2.5
1.
dilapangan(0,5x15)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, olah
2.
raga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan 1 1 1 1 1 5 0.25 1.25
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH 2 2 2 2 2 10 0.75 3.75
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
KaryaPengetahuan Indonesia
tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang
2. keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
3. keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku


KaryaDalam bentuktinjauan
tulis berupa majalah/ ulasan
ilmiah yang
ilmiahdiakui
hasil oleh Lembaga
gagasan Ilmu
sendiri di bidang
b.
Pengetahuan
keperawatan/ Indonesia
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
4. didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk
Menyampaikan makalh
prasaran berupa tinjauan dan atau ulasan ilmiah di bidang
5. keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
C.
keperawatan/ kesehatan
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan atau kesehatan yang
1.
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan


a.
b. Dalam makalah
3. Membuat abstrak / tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

D. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan


JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif (0,35 x3) 1 1 0.35 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Tingkat internasional / nasional tiap kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
c. Peserta (0,35 x3) 1 1 1 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
Menilai/ menguji dalam dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/ lahan
I.
praktek
1. Menilai/ menguji dalam di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
2. Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan
Memperoleh ijazah/ lain
gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 2 1.35 1.35
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 190 185 185 185 185 176 176 174 173 173 173 207 2182 2.16 8.718

Mengetahui, Wonogiri..................................

Kepala UPT PUSKESMAS JATIROTO

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 197108232006041005
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA
Nomor : 800 /

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI Masa Penilaian : Januari 2013 s.d. Desember 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HENY KRISTANTI
2 NIP : 198401152010012017
3 Nomor seri KARPEG : Q.035867
4 Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI, 15 Januari 2015
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur TK I ( II /d ) 01 April 2013
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli : Perawat Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan : : 06 Tahun 03 Bulan
: 03 Tahun 03 Bulan
10 Unit kerja : UPT Puskesmas Jatiroto Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
No UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III 60.000 60.000
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 62.000 62.000
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/ kelompok/
A. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pegkajian dasar pada


a. Individu
b. Keluarga(0,003x45) 1.350 1.350
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana
a. Individu(0.001x1300) 1.300 1.300
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu(0.001x1300) 1.300 1.300
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I(0,001x1300) 1.300 1.300
2). Kategori II (0,001x45) 0.045 0.045
3). Kategori III (0,002x1300) 2.600 2.600
4). Kategori IV (0,003x500) 1.500 1.500
g. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I (0,01x500) 5.000 5.000
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a.
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu (0,01x45) 0.450 0.450
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003x45) 0.135 0.135
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader(0,01x10) 1.000 1.000

b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader


c. Melaksanakan pelatihan kader(0,006x10) 0.060 0.060
d. Membimbing kader dilapangan(0,006x10) 0.060 0.060
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu(0.001x1300) 1.300 1.300
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada

a. Individu(0.002x45) 0.090 0.090


b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c.
Koordinator Puskesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di
3. daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH 17.946 17.490 35.436
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah
1.
dilapangan(0,5x15) 7.500 7.500
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
2.
olah raga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan(0,25x15) 3.750 3.750
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu


1. Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH 1.650 11.250 12.900
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan/ kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalh
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan dan atau ulasan ilmiah di
bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
C.
keperawatan/ kesehatan
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan atau kesehatan yang
1.
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam makalah
3.
Membuat abstrak / tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
D. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 81.596 28.740 110.336
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif (0,350x3) 1.050 1.050
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan/ kesehatan


1. Tingkat internasional / nasional tiap kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
c. Peserta (1,000x3) 3.000 3.000
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/ kesehatan

1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
Menilai/ menguji dalam dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
I.
lahan praktek
1. Menilai/ menguji dalam di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
2. Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/ gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.875 4.050 4.925
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 82.471 32.790 115.261

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai :


1. Catatan Harian (CH.1 s.d CH. 5)
2. Laporan Harian (bulan Januari 2013 s.d Desember 2015)
3. Data Dukung SKP
4 Poto Copy Sertifikat dll
Wonogiri,
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 19710823 200604 1 005
Catatan Tim Penilai
Wonogiri,
Pejabat Penilai

SRI SULARTI, S. Kep


NIP. 19630809 198511 2 002

Catatan Pejabat Penilai


Wonogiri,
Wakil Ketua Tim Penilai

HARYONO, SKM, S.Kep


NIP. 19610320 198802 1 002
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR 1.675 0 1.675
JUMLAH UNSUR U 1.675 0.000 1.675

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai :


1.Catatan Harian (CH.1 s.d CH. 5)
2 Laporan Harian (bulan Januari 2014 s.d Desember 2014)
3.Data Dukung SKP
###
Poto Copy Sertifikat dll
Wonogiri, Tanggal 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 19710823 200604 1 005
Catatan Tim Penilai
Wonogiri, Tanggal 05 Januari 2015
Ketua Tim Penilai

SRI SULARTI, S. Kep


NIP. 19630809 198511 2 002

Catatan Pejabat Penilai


Wonogiri, Tanggal 06 Januari 2015
Pejabat penilai

HARYONO, SKM, S. Kep


NIP. 19610320 198802 1 002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA
Nomor : 800 /

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOGIRI Masa Penilaian : Januari 2013 s.d. Desember 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HENY KRISTANTI
2 NIP : 198401152010012017
3 Nomor seri KARPEG : Q.035867
4 Tempat dan tanggal lahir : WONOGIRI, 15 Januari 1984
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III KEPERAWATAN
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur TK I ( II /d ) 01 April 2013
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli : Perawat Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan : : 06 Tahun 03 Bulan
: 03 Tahun 09 Bulan
10 Unit kerja : UPT Puskesmas Jatiroto Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
No UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III 60.000 60.000
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam 2.000 2.000
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 62.000 62.000
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/ kelompok/
A. masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pegkajian dasar pada


a. Individu
b. Keluarga(0,003x36) 0.108 0.108
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana
a. Individu(0.001x1300) 1.300 1.300
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu(0.001x1300) 1.300 1.300
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I(0,001x1300) 1.300 1.300
2). Kategori II (0,001x36) 0.036 0.036
3). Kategori III (0,002x1300) 2.600 2.600
4). Kategori IV (0,003x400) 1.200 1.200
g. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I (0,01x300) 3.000 3.000
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a.
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu (0,01x36) 0.360 0.360
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003x36) 0.108 0.108
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader(0,01x8) 0.080 0.080
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader(0,006x8) 0.048 0.048
d. Membimbing kader dilapangan(0,006x8) 0.048 0.048
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu(0.001x1300) 1.300 1.300
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada

a. Individu(0.002x40) 0.080 0.080


b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c.
Koordinator Puskesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di
3. daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH 17.946 12.868 30.814
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah
1.
dilapangan(0,5x15) 7.500 7.500
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
2.
olah raga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan(0,25x15) 3.750 3.750
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu


1. Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH 1.650 11.250 12.900
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
2.
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
3.
Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan/ kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalh
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan dan atau ulasan ilmiah di
bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
C.
keperawatan/ kesehatan
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan atau kesehatan yang
1.
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam makalah
3.
Membuat abstrak / tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
D. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 81.596 24.118 105.714
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif (0,350x3) 1.050 1.050
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E. Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan/ kesehatan


1. Tingkat internasional / nasional tiap kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
c. Peserta (1,000x3) 3.000 3.000
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/ kesehatan

1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
Menilai/ menguji dalam dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
I.
lahan praktek
1. Menilai/ menguji dalam di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
2. Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/ gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.875 4.050 4.925
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 82.471 28.168 110.639

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai :


1. Catatan Harian (CH.1 s.d CH. 5)
2. Laporan Harian (bulan Januari 2013 s.d Desember 2015)
3. Data Dukung SKP
4 Poto Copy Sertifikat dll
Wonogiri,
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 19710823 200604 1 005
Catatan Tim Penilai
Wonogiri,
Pejabat Penilai

SRI SULARTI, S. Kep


NIP. 19630809 198511 2 002

Catatan Pejabat Penilai


Wonogiri,
Wakil Ketua Tim Penilai

HARYONO, SKM, S.Kep


NIP. 19610320 198802 1 002
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR 1.675 0 1.675
JUMLAH UNSUR U 1.675 0.000 1.675

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai :


1.Catatan Harian (CH.1 s.d CH. 5)
2 Laporan Harian (bulan Januari 2014 s.d Desember 2014)
3.Data Dukung SKP
###
Poto Copy Sertifikat dll
Wonogiri, Tanggal 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas Jatiroto

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 19710823 200604 1 005
Catatan Tim Penilai
Wonogiri, Tanggal 05 Januari 2015
Ketua Tim Penilai

SRI SULARTI, S. Kep


NIP. 19630809 198511 2 002

Catatan Pejabat Penilai


Wonogiri, Tanggal 06 Januari 2015
Pejabat penilai

HARYONO, SKM, S. Kep


NIP. 19610320 198802 1 002
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

TAHUN : 2014
NAMA HENY KRISTANTI
NIP : 198401152010012017 UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS JATIROTO
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KABUPATEN : WONOGIRI
GOLONGAN RUANG: II/d PROPINSI : JAWA TENGAH

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/ kelompok/ masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pegkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga(0,003x45) 2 2 2 1 1 1 1 10 0.003 0.03
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana
a. Individu(0,001x1300) 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.001 0.3
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu(0,001x1300) 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 33 275 0.001 0.275
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I(0,001x1300) 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.001 0.3
2). Kategori II (0,001x45) 2 2 2 2 8 0.001 0.008
3). Kategori III (0,002x1300) 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 360 0.002 0.72
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
4). Kategori IV (0,003x500) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 65 0.003 0.195
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I (0,01x500) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60 0.01 0.6
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu (0,01x45) 2 2 2 2 8 0.01 0.08
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003x45) 2 2 2 2 8 0.003 0.024
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader(0,01x10) 1 1 0.01 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader(0,006x10) 1 1 0.006 0.006
d. Membimbing kader dilapangan(0,006x10) 1 1 0.006 0.006
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu (0,001x1300) 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 37 45 400 0.001 0.4
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
a. Individu(0,002x45) 2 2 2 2 2 2 2 1 15 0.002 0.03
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
a. Pengawas
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di daerah
3. sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH 158 155 155 154 148 148 148 146 145 145 149 173 1812 0.06 2.984
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah 1 1 1 1 1 5 0.5 2.5
1.
dilapangan(0,5x15)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, olah
2.
raga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan 1 1 1 1 1 5 0.25 1.25
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH 2 2 2 2 2 10 0.75 3.75
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
KaryaPengetahuan Indonesia
tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
2. bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
3. keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku


KaryaDalam bentuktinjauan
tulis berupa majalah/ ulasan
ilmiah yang
ilmiahdiakui
hasil oleh Lembaga
gagasan Ilmu
sendiri di bidang
b.
Pengetahuan
keperawatan/ Indonesia
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
4. didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk
Menyampaikan makalh
prasaran berupa tinjauan dan atau ulasan ilmiah di bidang
5. keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
C.
keperawatan/ kesehatan
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan atau kesehatan yang
1.
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan


a.
b. Dalam makalah
3. Membuat abstrak / tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

D. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan


JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif (0,35 x3) 1 1 0.35 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Tingkat internasional / nasional tiap kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
c. Peserta (0,35 x3) 1 1 1 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
Menilai/ menguji dalam dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/ lahan
I.
praktek
1. Menilai/ menguji dalam di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
2. Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan
Memperoleh ijazah/ lain
gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 2 1.35 1.35
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 162 157 157 156 150 148 148 146 145 145 149 173 1824 2.16 8.084

Mengetahui, Wonogiri..................................

Kepala UPT PUSKESMAS JATIROTO

dr. AGUNG WIRANSYAH


NIP. 197108232006041005
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

TAHUN :
NAMA : DARMONO
NIP : 197512292010011007 UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS JATIROTO
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KABUPATEN : WONOGIRI
GOLONGAN RUANG: II/d PROPINSI : JAWA TENGAH

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML AK JML


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG AK
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma II/Diploma III
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma I
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan individu/ keluarga/ kelompok/
A. masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pegkajian dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederhana
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG AK

g. Tindakan keperawatan kompleks


1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruang
d. Ketua Tim Perawatan
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG AK
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di
3. daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien
JUMLAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah
1.
dilapangan(0,5x14)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
2.
olah raga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1. Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
KaryaPengetahuan Indonesia
tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
2. bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
3. bidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku


Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu
b.
Pengetahuan Indonesia
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG AK
4. didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk
Menyampaikan makalh
prasaran berupa tinjauan dan atau ulasan ilmiah di
5. bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang
C.
keperawatan/ kesehatan
Terjemahan / saduran di bidang keperawatan atau kesehatan yang
1.
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a.
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan


a.
b. Dalam makalah
3. Membuat abstrak / tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

D. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan


JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Tingkat internasional / nasional tiap kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML AK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG AK
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/ kesehatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
Menilai/ menguji dalam dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
I.
lahan praktek
1. Menilai/ menguji dalam di kelas/ lahan praktek
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
2. Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon perawat Kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
pokoknya
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mengetahui, Wonogiri............................................

Kepala UPT PUSKESMAS JATIROTO

dr. AGUNG WIRANSYAH DARMONO


NIP. 197108232006041005 NIP. 197512292010011007