Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI


Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG – BENGKAYANG
P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

CATATAN MEDIS PASIEN TB PARU

Nama Pasien :
Umur :
Nama KK :
Alamat :

No Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapi Keterangan


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI
Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG – BENGKAYANG
P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

STRATEGI PENANGANAN TB DENGAN DOTS

No Jenis kegiatan Strategi Pelaksana Penanggungjawab

1 Penjaringan suspek SPS Di pelayanan poli, UGD

2 Penyuluhanan pada
Dua arah pemegang program
pasien dan keluarga.

3 Pelacakan penderita
tbc,penderita mangkir
berobat

4 Pemeriksaan /follouw up
sps laborat
bta
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI
Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG – BENGKAYANG
P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

Hasil Evaluasi Penanganan TB dengan DOTS

No Bulan Pelayanan/ Tindakan Hasil Monev Keterangan


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI
Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG – BENGKAYANG
P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PENERAPAN DOTS

Alternatif Indikator
No Permasalahan Kegiatan Tujuan Sasaran PenanggungJawab Pelaksana Waktu
Pemecahan Keberhasilan