Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Merry Fitriana, S.T.


Nomor Peserta Tes :
Nomor Induk Kependudukan : 1106125703940002
Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 17 Maret 1994
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Jln. T. Nyak Arief Pante Kulu No. 82, Barabung,
Darussalam, Aceh Besar, Aceh

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Benar-benar memenuhi ketentuan persyaratan Seleksi Pengadaan CPNS


Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2017.
2. Semua kelengkapan dokumen yang diunggah (diupload) pada saat pendaftaran
Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Tahun 2017 adalah benar sesuai dengan aslinya.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya dan tidak
pernah terlibat tindak pidana terkait penyebaran Narkoba, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
8. Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta
lain.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
10. Bersedia menjalani ikatan dinas selama 5 tahun terhitung mulai tanggal
pengangkatan sebagai CPNS di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dibatalkan
keikutsertaan dan/atau kelulusan dalam proses seleksi, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, September 2017


Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

(Merry Fitriana, S.T.)

MATERAI 6000