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Rodriguez ramirez Jose Roberto

A-03-15

FICHA CLINICA:
Femenina
2 años 9 meses
Fecha de ingreso: 3 de marzo del 2015
Fecha de defunción y de autopsia: 4 de abril del 2015

MOTIVO DE CONSULTA:
 Marcha atáxica posterior a caída de escaleras por rodamiento.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:


Refiere la madre de la pequeña que dos semanas previas a su ingreso hospitalario, sufre caída
de unas escaleras, rodando y que, dos días porteriores a este evento, inicia con desviación de
la cabeza hacia el lado izquierdo y lateralización del mismo lado así como dificultad para la
deambulación, acompañándose de desviación de la mirada al lado contrario (derecha) por lo
que acude con médico particular en dos ocasiones quien no le da diagnóstico ni le prescribe
tratamiento, sólo le sugiere que la lleve al Hospital de Zoquipan para una mejor atención.

ANTECEDENTES NEONATALES:
Producto de la primera gesta con adecuado control prenatal, diagnosticándole a la madre
cérvicovaginitis en el tercer trimestre de la gestación. Obtenido por parto normal a las 42
semanas de gestación, peso al nacimiento de 3.3 kg, talla de 51 cms y APGAR de 8. Esquema
de vacunación completo. Sostuvo la cabeza a los 4 meses, empezó a caminar al año con dos
meses de edad, control de esfínteres al año cinco meses. Zoonosis positiva: perros, gatos,
gallinas y caballos, éstos últimos, muertos semanas antes de que la niña se cayera.

EVOLUCIÓN:
Conciente, somnolienta, hiporreactiva, no obedece órdenes sencillas, sólo estímulos dolorosos,
fondoscopía bilateral normal. Pares craneales: desviación externa del ojo izquierdo, tono axial,
hipotonía central, aumento del hemicuerpo izquierdo, disminución de movilidad proximal,
hiperreflexia +++, clonus distal; sin datos de respuesta inflamatoria sistémica.
El 17 de marzo inicia con manejo esteroideo y con antifímicos por datos imagenológicos de
aracnositis secundaria a vasculitis contra tuberculosis meníngea. Estudio de LCR reporta
Neisseria meningitidis C y Streptococo beta, por lo que se agrega ceftriaxona a dosis meníngea.
El 20 de marzo la ingresan a terapia intermedia por deterioro neurológico: indiferencia al
medio, midriasis derecha, pupila izquierda hiporrefléctica, reflejos óculo-vestibular, corneal,
óculo-cefálico, tusígeno, nauseóso y espinal positivos. Automatismo respiratorio regular,
desviación ocular externa limitada, ausencia de tono central y periférico, retiro a estímulos
dolorosos, hiperreflexia osteotendinosa de predominio inferior derecho, reflejo plantar
positivo, ROTS superficiales presentes. Se inicia manejo con aciclovir, anfotericina B,
perimetamida y clindamicina. Hemodinámicamente: disautonomías, datos de bajo gasto
cardíaco, con apoyo vasopresor y cronotrópico. Dos días después continúa con hipoactiva,
hiporreactiva, con disminución del calibre de los vasos de la papila ocular, papila visible sin
alteraciones, parálisis del ojo izquierdo, pupilas hiporreactivas con tendencia a la midriasis
bilateral, movimientos distónicos del hemicuerpo derecho de predominio en brazo,
disminución del tono axial, pérdida del sostén cefálico, sin datos de irritación meníngea.
Rodriguez ramirez Jose Roberto

El 21 de marzo continua con deterioro neurológico con Glasgow de 8, ausencia de respuesta al


dolor, pérdida de reflejo de protección a la vía aérea por lo que se instala ventilación asistida
bajo sedación, colocación de catéter de presión venosa central con complicación por
neumotórax bilateral, sello pleural por succión tres días después: se retira sonda pleural
derecha, se valora en ventana por deterioro neurológico a expensas de midriasis bilateral,
ausencia de reflejo fotomotor y consensual. Diabetes insípida con Na de 172, estado
hiperosmolar y poliuria tratada con desmopresina; reflejo espinociliar ausente. Hidrocefalia
tratada con ventriculostomía, gasto hemorrágico a través de la misma. Se transfunde
concentrado plaquetarip por trombocitopenia severa, se deja en ventana nuevamente.
Glasgow de 3, reflejos de tallo abolidos, prueba de apnea; sin estímulo respiratorio.
Disautonomía: termorreguladora, frecuencia cardíaca y presión arterial. Diagnóstico de lesión
neurológica en fase bulbar tardía, se suspénde apoyo aminérgico y se retira sonda pleural
izquierda.
Paciente con ayuno inicial por inestabilidad ventilatoria, posterior, se inicia estímulo enteral
con sonda trans-pilórica, hipoperistálsis y coprostásis. Con múltiples transtornos
hidroelectrolíticos durante su estancia.
El 4 de abril presenta paro cardíaco a la 1:26, sin maniobras de reanimación por pronóstico.

EXAMANES DE LABORATORIO Y GABINETE

BIOMETRÍA HEMÁTICA
03/03/15 24/03/15 26/03015 31/03/15 REFERENCIA
Hb 9.08 - 14.3 9.6 12-16
Hto 40% - 44.3 28 38.47
Leucocitos 9800 - 14.59 1.8 5-10
Linfocitos 5200 3280 1090 490 1000-4500
Neutrófilos 3320 14950 12950 1230 2000-7800
Eosinófilos 160 100 10 480 0-600
Plaquetas 421 53 100 11 150-400

QUÍMICA SANGUÍNEA
03/03/15 26/03/15 - 01/04/15 REFERENCIA
Glucosa 85 190 - 139 70-109
Urea 24.9 15.5 - 9.9 15.43
Creatinina 0.32 0.16 - 0.24 0.7-1.2
BUN 11.64 7.24 - 4.63 7.18

ELECTRÓLITOS
16/03/15 24/03/15 26/03/15 01/04/15 REFERENCIA
Sodio 133 168 150 145 137-145
Potasio 4.62 2.44 3.03 4.02 3.5-5.4
Cloro 93.2 133.4 111.4 110 98-107
Calcio 9.48 8.54 7.85 8.27 8.40
Magnesio 2.46 2.36 1.89 2.3 1.6
Fósforo 4.51 1.6 1.69 5.55 2.5
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
03/03/15 17/03/15 26/03/15 27/03/15 REFERENCIA
Rodriguez ramirez Jose Roberto

TGO 31 28 30 21 0-40
TGP 15 9 33 29 0-41
FA 266 196 153 149 38-126
Prot. Totales 6.72 6.09 5.38 4.70 6.3-8.2
DHL 544 527 807 900 330-630
GGT 16.0 17 57 48 40-78
Albúmina 4.42 4.14 3.37 2.67 3.5-5
Amilasa - - 167 - 30-110
Lipasa - - 133 - 23-300

TIEMPOS DE COAGULACIÓN
17/03/15 25/03/15 - 30/03/15 REFERENCIA
TP 12.4 16.3 - 17.4 11-15.5
TTP 13.9 13.9 - 120 25-45
INR 0.86 1.18 - 1.27 -

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO CITOQUÍMICO/INMUNOLÓGICO


10/03/15 10/03/15 20/03/15 25/03/15 REFERENCIAS
Color Incoloro Incoloro - Rojizo -
Aspecto Claro - Claro Turbio -
Glucosa 47 86 41 26 70-109
Proteínas 0.08 - 0.07 0.16 -
Leucocitos 3 . 3 0-1 -
Eritrocitos 2/mm3 - . 110 -
Ac antitoxop. < de 3 - - - 0-6
IgG
Ac antitoxop. < de 3 - - - < de 3
IgM
Ac antiherp. 0.01 - - - -
Simplex 1 IgG
Ac antiherp. Negativo - - - -
Simplex1
IgM
Ac antiherp. < de 0.5 - - - -
Simplex 2 IgG
Ac antiherp. Negativo - - - -
Simplex2
IgM
Ac anticistic. Negativo - - - -
IgG
DNA-Mtb No - - - -
PCR-TR detectado
Rodriguez ramirez Jose Roberto

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: MICROBIOLOGÍA Y CULTIVOS


17/03/15 20/03/15 26/03/15 - REFERENCIA
Cultivo Negativo - - - -
B.A.A.R Negativo Negativo Negativo - -
Tinta china Negativo Negativo Negativo - -
GRAM - Negativo Negativo - -
N mening. A - Negativo Negativo - -
N mening. B - Negativo Negativo - -
N mening. C - Negativo Negativo - -
N mening. Y - Negativo Negativo - -
N mening. W - Negativo Negativo - -
S pneumonia - Negativo Negativo - -
Streptoc. B - Negativo Negativo - -
H influenz. B - Negativo Negativo - -

CULTIVOS
- 20/03/15 29/03/15 - REFERENCIA
Hemocultivo - Negativo - - -
Urocultivo - Negativo Negativo - -

SEROLOGÍA
17/03/15 18/03/15 19/03/15 31/03/15 REFERENCIA
Ac HIV 1 0.2 0.2 - - O.O-0.9
Ac HIV 2 0.2 0.2 - - > de 1.0
IgG - - 694 - 369-1204
IgM - - 161 - 35-80
IgA - - 40.3 - 15-118
ANCAS - - - Negativos Dil 1:10

GASOMETRÍA
17/03/15 26/03/15 27/03/15 01/04/15 REFERENCIA
pH 7.53 7.14 7.57 7.45 7.35-7.45
pCO2 16 87 26 25 38-50
pO2 159 94 95 143 30-50
Lactato 1.2 2.1 2.2 1.2 -
Hto 24% 46% 36% 30% 35-51%
SO2 100 95 98 99 95-98
HCO2 13.4 29.6 23.8 17.4 23-27
BE -8.1 -2 2.5 -5.5 -2/-3
Be ect -9.3 0.6 1.8 -6.6 -
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EXAMEN GENERAL DE ORINA


17/03/15 25/03/15 29/03/15 30/03/15 REFERENCIA
Densidad 1.015 1.005 1.010 1.010 1.01-1-03
pH 6.5 7 8 8 5-6
Proteínas Negativo 25 Negativo Negativo Negativo
Glucosa Normal 50 Normal Normal Negativo
Cetonas 15 Negativo Negativo Negativo Negativo
Urobilinógeno Normal Normal Normal Normal Normal
Bilirrubina Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Sangre 50 150 150 Negativo Negativo
Nitritos Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Esterasa leuc. Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Erit. X campo 10-15 x c 6-8 x c 50-55 x c - -
Leuc x campo 6-10 x c Escasos 6-10 x c - -
Cél epiteliales Escasas Escasas Escasas - -
Cél paviment No se obser - No se obser - -
Cél renales No se obser - No se obser - -
Bacterias Escasas - Moderadas - -
Moco No se obser - No se obser - -
Fosf amorfos - - Abundantes - -

CITOLÓGICO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO


20/03/15 Frotis hipocelulares que muestran grupos de células de apariencia linfoide,
lobuladas, con estructuras nucleares de apariencia convolutas. Se observan
además abundantes láminas de calcio y grupos de células de aspecto
ependimario (más probablemente de revestimiento interno de canal
medular). Estos elementos linfoides son compatibles con proceso
linfoproliferativo.
26/03/15 Frotis hipocelulares que contienen abundantes eritrocitos, material de
apariencia proteinácea y calcificaciones. Negativo a malignidad.

BIOPSIA DE SISTEMA NERVIOSO


26/03/15 Tejido cerebral con marcada gliosis reactiva, se observan cambios de tipo
hiperplásico en endotelio vascular así como en tejido fibroconectivo de
fragmentos de piamadre, existe tejido inflamatorio (linfocitos) de aspecto
reactivo. Las neuronas y astrocitos contenidos en el especimen muestran
elementos nucleares que sugieren probable infección viral. Se observan
depósitos de calcio en el estroma cerebral.

IMAGENOLOGÍA
TAC 26/03/15 Lesiones hiperintensas puntiformes en T2 e hipotensas en T1; isquemia de
núcleos caudados bilateral, isquemia probablemente secundaria a
vasculitis, datos compatibles con inflamación granulomatosa. DX:
Ependimitis de 4° ventrículo.
ANGIORESON Disminución del calibre de la arteria cerebral posterior.
TAC 25/03/15 Aumento de zonas de isquemia con compromiso del tallo bulbar e
hidrocefalia obstructiva.
Rodriguez ramirez Jose Roberto

R.M 01/04/15 Ausencia de flujo cerebral.

Quedaron pendientes de recabar: panel viral y el cultivo para micobacterias.


SÍNDROMES DE HERNIACIÓN CEREBRAL
SINDROME DE INFECCIÓN DEL SNC

-Lista de deficiencias en la historia clínica:


Exploración física: -exploración oftalmológica más detallada para buscar signos de hipertensión
intracraneal, evaluar los tipos de marcha que presentaba la paciente, checar datos de alguna
paresia.

Exámenes de gabinete : -Realizar RM para evaluar si hay presencia de alguna masa.


-Realizar radiografía para conocer si hubo alguna fractura.

Diagnósticos diferenciales: hernia, mucormicosis, hernia amigdalar,


Diagnóstico definitivo: hernia uncal.

Interpretación de exámenes de laboratorio:


- biometría hemática; anemia, neutrofilia, trombocitopenia.
-quimica sanguínea; diabetes insípida descompensada.
Electrólitos; hipernatremia, hipokalemia, hipercalcemia, hipermagnasemia, hiperfosfatemia.
Pruebas de función hepática; fosfatasa alcalina elevada, hipercolesterolemia, amilasa elevada.
Tiempos de coagulación; todos elevados.
Líquido cefalorraquídeo; glucosa baja, presencia de hemorragia por el color rojizo, leucos y
probable infección por el aspecto turbio.
Cultivos; todo negativo para bacterias.
Serología; solo IgM elevada.
Gasometría; alcalosis respiratoria parcialmente compensada.
Ego; cetonas positivas en el primer examen, hematuria, bacteremía.

Causa de muerte específica: isquemia cerebral.

Llenado del certificado de defunción:


Rodriguez ramirez Jose Roberto

PRESCOLAR DE 2 AÑOS Y 9 MESES

Hemorragia intracerebral profunda


31 días
Traumatismo craneoencefalico

Hidrocefalia postraumatico

bral