SMAN 1 Bekasi

Rev. : 0/051009
FM-ADM-39

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 KOTA BEKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali peserta didik : ......................................................................................

2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik : ......................................................................................

3. Alamat orang tua/ wali peserta didik : ......................................................................................

......................................................................................

4. Nomor Telepon / HP : ...................................................................................................

5. Nama Peserta didik : ...................................................................................................

6. Jenis Kelamin : ...................................................................................................

7. Diterima di kelas : X (SEPULUH)

8. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ...............................................

Bahwa selaku orang tua/ wali dari peserta didik bernama : ...............................................
kelas X (SEPULUH) SMA Negeri 1 Kota Bekasi saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi kegiatan sekolah, pelaksanaan Wiyatamandala dan Tata Tertib sekolah.
2. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama (sesuai dengan agama yang
dianut peserta didik)
3. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi BERUPA :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali : ...............................................
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati
ketentuan yang sudah di tetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bekasi, Juli 2017

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik

Materai
Rp. 6.000

…………………………
Catatan : Nama dan tanda tangan
 SMAN 1 Bekasi

Rev. : 0/051009 FM-ADM-39

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nomor Pendaftaran : ...................................................................................................

2. Nama : ...................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
5. Agama : ...................................................................................................
6. NISN : ...................................................................................................
7. Di terima di kelas : X (SEPULUH)
8. Nama orang tua : ...................................................................................................
9. Pekerjaan orang tua : ...................................................................................................
10. Agama orang tua : ...................................................................................................
11. Nama Wali : ...................................................................................................
12. Pekerjaan wali : ...................................................................................................
13. Hubungan keluarga dengan wali : ...................................................................................................
14. Alamat orang tua/ Wali : ...................................................................................................

15. Nomor Telepon / HP : ........................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik saya : ....................................................
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/ wali saya
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan sekolah
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua/ wali peserta didik..
Bekasi, Juli 2017
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali peserta didik
Materai
Rp. 6.000

........................................ ........................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Catatan :
REKOMENDASI GURU BIMBINGAN DAN KONSELING
TERHADAP CALON PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 1 BEKASI

Nama SMP/MTs. : .........................................

Kelompok Mata Pelajaran *)

Kelas
No. Nama Peserta didik IX Matematika dan Ilmu Ket.
Paralel Ilmu Pengetahuan Pengetahuan Bahasa dan Budaya
Alam Sosial

*) Berilah tanda “√” pada kelompok mata pelajaran yang sesuai dengan kemampuan dan minat.

Bekasi, ....................................... 2017

Mengetahui; Guru Bimbingan dan Konseling,
Kepala Sekolah,

_______________________________ ______________________________
NIP. NIP.
itandatangani pada waktudaftar ulang