PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, yang
berada, baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa (mucosal malignant
melanoma). Melanosit terdapat pada lapisan ektodermal, yang berlokasi antara stratum basale
epidermis dan stratum papilare dari dermis.
Melanoma maligna dapat muncul secara de novo ataupun berasal dari nevus/nevi
yang telah ada sebelumnya. Di Amerika Serikat, ditemukan kurang lebih 600.000 penderita
baru dengan invasive malignant melanoma setiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna
adalah 1 dari 49 laki-laki, dan 1 diantara 73 pada wanita menderita melanoma maligna.
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia muda. CDC
USA melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia <20 tahun,
dan risiko terus meningkat dengan bertambahnya umur.
Kematian akibat melanoma maligna dilaporkan cukup tinggi meskipun menurun
karena kesadaran masyarakat yang semakin meningkat tentang kanker ini dan perlunya
memeriksakan diri.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang
terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga
ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus
genitalia. Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma
seringkali berwarna coklat atau hitam.
2.2 Epidemiologi
The American Cancer Society memperkirakan bahwa 91.270 kasus melanoma kulit akan
didiagnosis di Amerika Serikat pada 2018 (55.150 pada pria dan 36.120 pada wanita).
Tingkat keseluruhan melanoma meningkat pesat selama 3 dekade terakhir. Namun, sejak
2005 hingga 2014, angka tersebut stabil pada orang yang lebih muda dari 50 tahun, tetapi
meningkat sebesar 3% per tahun pada orang yang berusia 50 tahun ke atas. [8]
Meskipun melanoma hanya menyumbang sekitar 1% kanker kulit, melanoma bertanggung
jawab atas sebagian besar kematian akibat kanker kulit. American Cancer Society
memperkirakan bahwa 9.320 orang di AS (5.990 pria dan 3.330 wanita) akan meninggal
karena melanoma pada tahun 2018.
Statistik internasional
Insiden melanoma maligna telah meningkat dengan cepat di seluruh dunia, dan peningkatan
ini terjadi pada tingkat yang lebih cepat daripada kanker lain kecuali kanker paru pada
wanita. Queensland, Australia, memiliki insiden melanoma tertinggi di dunia, sekitar 57
kasus per 100.000 orang per tahun. Israel juga memiliki salah satu insiden tertinggi, sekitar
40 kasus per 100.000 orang setiap tahunnya.
Demografi rasial
Melanoma lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada kulit hitam dan orang Asia.
Laju melanoma pada orang kulit hitam diperkirakan menjadi seperduapuluh dari kulit putih.
Orang kulit putih dengan kulit gelap juga memiliki risiko lebih rendah mengembangkan
melanoma daripada mereka yang memiliki kulit terang. Pasien yang khas dengan melanoma
memiliki kulit yang cerah dan cenderung terbakar sinar matahari daripada berjemur. Orang
kulit putih dengan rambut pirang atau merah dan freckling yang banyak tampaknya paling
rentan terhadap melanoma. Di Hawaii dan Amerika Serikat barat daya, kulit putih memiliki
insiden tertinggi, sekitar 20-30 kasus per 100.000 orang per tahun.
b) Faktor Keluarga
Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang
didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, kakak, adek atau
anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
c) Fenotip
Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini
yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata
hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.
Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan
seorang Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh pigmen kulit.
Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya
saja tempat predileksi yang berbeda. Emedicine menyatakan bahwa seorang Hispanik dan
Afrika Amerika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral.
d) Supresi Sistem Imun
Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-
pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena melanoma.
e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
Sumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain
yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk
menggelapkan kulit.
Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki resiko yang
lebih besar dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor
lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki
kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya
terpajan sinar matahari lebih banyak, seperti pelaut, petani, dll., Namun, pajanan terhadap
sinar ultraviolet yang intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang
kuat dengan terjadinya melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun dalam
level rendah, meskipun jumlah total dosis sinar ultraviolet sama.
f) Usia
Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia
lebih dari 50 tahun.
g) Xeroderma Pigmentosum
Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari
defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan.
Seseorang dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki resiko tinggi terhadap kanker kulit,
baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut
menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena
terpajan sinar Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali.
h) Riwayat Terkena Melanoma
Orang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih tinggi untuk
terkena melanoma kembali atau residif.
2.4 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum diketahui dengan jelas.
Diperkirakan terjadinya perubahan melanosit normal menjadi sel melanoma
(melanomagenesis) melibatkan proses rumit yang secara progresif mengakibatkan mutasi
genetik melalui percepatan terhadap proliferasi, diferensiasi dan kematian serta pengaruh
efek karsinogenik radiasi ultraviolet.
Primary cutaneous melanoma dapat timbul dalam bentuk prekursor, yakni nevi
mealnotik ( Tipe umum, kongeenital, atipikal/displastik), walaupun dipercaya bahwa lebih
dari 60% kasus adalah arise de novo ( tidak tumbuh dari lesi pigmen yang telah ada.)
Perkembangan dari melanoma adalah multifaktor, dimana banyak hal yang berhubungan
dengan perkembangan dan pertumbuhannya, dan tampaknya berhubungan dengan faktor
resiko yang multipel pula; termasuk eksposur sinar matahari berlebih, moles yang tumbuh,
riwayat keluarga akan melanoma, mole yang berubah-ubah dan tidak sembuh, dan yang
terpenting usia yang lanjut.
b) Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan
berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma
yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua
umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya
adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau
biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau
polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor,
timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase
perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi
ABCDE.,
c) Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.
Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih
tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa
sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah
diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.
Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun.
Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau
timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap
(warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak
hiperkeratonik.
Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis,
berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan.
Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung
melanin.
Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen.
Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.
Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu Non pigmentasi hanya
sebanyak <5% dari jumlah kasus melanoma di Amerika Serikat.. Tipe ini tidak berpigmen
dan secara klinis tampak pink atau gambaran kemerahan.Variasinya yaitu Desmoplastic/
neurotropic melanoma, mucosal (lentigenous melanoma), malignant blue nevus.
Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa
maupun melanoma maligna. Diagnosa pasti keganasan di tentukan dengan pemeriksaan
patologi anatomi. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga
diagnosa melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru
atau adanya tahi lalat yang berubah.
2.6 Klasifikasi
Klasifikasi melanoma merupakan salah satu proses yang digunakan untuk mengetahui
seberapa jauh sel-sel kanker tersebut telah bermetastase. Deskripsi klasifikasi tersebut
meliputi ukuran, dan apakah tumor tersebut telah menyebar ke organ lain. Adanya klasifikasi
ini, merupakan standar petugas kesehatan dalam melihat sel-sel kanker tersebut sehingga
dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat.
Gambar 17. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence
microscopy (B)
2.8 Penatalaksanaan
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif
pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam
dengan pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel berikut:
Management of Melanoma Patients
Pemetaan lymfatik dan sentinel node biopsy merupakan solusi efektif untuk
dilakukannya lymphadenectomy pada pasien dengan melanoma yang tipis dan secara klinis
kelenjar tidak teraba. Teknik ini dikembangkan pada awal tahun 1990an dengan pemberian
zat warna patent blue V atau isosulfan blue secara intradermal diats tumor saat dilakukan
eksisi luas. Pada eksplorasi kelenjar getah bening akan ditemukan saluran-saluran getah
bening yang berwarna biru, yang menuju kesuatu kelenjar yang berwarna biru pula, lebih dari
80% kelenjar ini dapat ditemukan. Kelenjar getah bening diangkat dan dilakukan frozen
section, jika positif mengandung metastasis sel tumor baru akan diseksi. Pada penelitian
Reintgen menemukan bahwa sel melanoma maligna menjalar lebih teratur dan jelas
dibandingkan dengan tumor padat lainnya. Jika pada sentinel node ini tidak ditemukan
metastasis maka kelenjar lain juga diasumsikan tidak mengandung metastasis. Cara ini
dipermudah dengan menggunakan lymphoscintigraphy dengan penyuntikan Technitiun
(TC99m) ke dalam tumor 1 hari sebelum operasi. Dengan alat pelacak isotop akan dapat
ditentukan tempat insisi kulit di daerah kelenjar getah bening regional tumor tersebut. Pada
penelitian dari 612 pasien pada stage I/II tidak didapatkan angka recurrent sebesar 60%.,
b. Terapi Adjuvant
Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan pembedahan, maka
terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan penatalaksanaan pada pasien
melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau
metastase ke limfonodi dengan pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka
ketahanan hidup. Studi di berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha
2b (IFN) menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi
Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan IFN sebagai
terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent. IFN γ dilaporkan tidak
efektif pada fase I atau II dari melanoma yang bermetastase, namun potensi IFN γ yang
merupakan mediator pembunuh alami Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag,
dn HLA klas II ekspresi antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.
Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik diberikan sendiri
maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated killer menghasilkan respon
pada pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon lengkap sebesar 4-6%.
Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:
Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama Carmustine
(BCNU) dan Cisplastin.
Cisplastin, vinblastin, dan DTIC
Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip DTIC, tetapi
bisa diberikan per oral.
Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.
Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan biokemoterapi, yaitu
merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen
terapi.
Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada melanoma yang
merupakan terapi paliatif. Radioterapi sering digunakan setelah pembedahan pada pasien
dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien dengan unresectable dengan
metastasis jauh. Terapi ini dapat mengurangi recurence lokal tetapi tidak memperbaiki
prolong survival.
Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada penelitian
yang dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan kesuksesan. Terapi
ini dengan memberikan auotologous lymphocytes yang kemudian mengkode T cell receptors
(TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat
pada molekul di permukaan sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma
tersebut.
2.9 Pencegahan
Pada prinsipnya, pencegahan dilakukan dengan cara menghindari pajanan sinar matahari
secara intens. Sehingga pencegahan dapat dilakukan dengan jalan:
a. Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap kulit. Hal ini bisa dilakukan dengan jalan
mencari tempat yang teduh jika berada di luar gedung, memakai baju panjang untuk
mengurangi banyaknya kulit yang terpajan matahari, dan menggunakan lotion sunscreen
dengan SPF 15 atau lebih pada kulit yang terpajan sinar matahari, serta menggunakan
kacamata hitam untuk perlindungan mata.
b. Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya, seperti tempat tidur yang digunakan untuk
mencoklatkan kulit di salon-salon kecantikan.
2.10 Komplikasi
1. Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada limfonodi,
atau pada:
Kulit yang jauh dari lesi primer
Limfonodi yang jauh
Organ-organ dalam
Tulang
CNS.
2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.
3. Ulkus mudah berdarah.
2.11 Prognosis
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun
multifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya ulserasi
secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.
Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:
Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup antara
91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi dan klasifikasi Clark lebih
besar dari tingkat III.
Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup antara 63-89%
bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor primer.
Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa ulserasi, dan 45%
dengan adanya ulserasi primer.
Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap tingkat tumor.
Stage III
Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup 5
tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar limfe yang telah terkena,
secara mikroskopik maupun makroskopik, dan adanya ulserasi pada tumor primer.
Stage IV
Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk, dengan
angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun sebesar 7-19%,
tergantung pada tempat yang terkena metastase. Umumnya, metastase pada jaringan
lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan
dengan adanya metastase ke organ-organ dalam, seperti hati.
1.
DAFTAR PUSTAKA