SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL IV - JAKARTA
KANTOR BEKASI

Kepada Yth : RS KARYA MEDIKA (JST) No.Rujukan : 0137R0610616A000002

Asal Rumah Sakit : RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG -
0137R061
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ATIRA AMALIA FADHILA Umur : 22 Tahun
No. Kartu BPJS : 0001632430787 L/P : P
Diagnosa : Other and unspecified abdominal pain - R10.4 Rawat : RITL
Keterangan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, BPJS Kesehatan
28 June 2016

Nico Alfrian Dachi