PENDAFTARAN

: 440/001/DT-UKP/PKM-
No.Dokumen
CSK/2018
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal
TILIK :
Terbit
Halaman : 1/2

Unit : Loket Pendaftaran

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah pasien datang mengambil nomor antrian pendaftaran
2 Apakah petugas memanggil pasien dengan cara memanggil
nomor urut pendaftaran,
3 Pasien umum menunjukan ktp, kk (pasien baru), untuk pasien
lama menunjukan kartu berobat ktp, kk
4 Pasien bpjs membawa ktp, kk,kartu bpjs, kartu berobat (pasien
lama)
5 Pasien dengan disabilitas dan berkebutuhan khusus membawa
ktp, kk, kartu berobat (pasien lama)
6 Untuk pasien baru
a. Apakah Pasien menulis di kertas data pasien
b. Apakah Petugas membuatkan kartu berobat dan rekam
medis
c. Apakah Petugas menuliskan identitas pasien yang
bersangkutan meliputi : nama, umur jenis kelamin
hubungan dengan keluarga dan alamat pada kartu berobat
dan rekam medis
7 Untuk pasien lama
d. Apakah Petugas meminta kartu berobat, jika kartu hilang
pasien menulis di kertas data
e. Apakah Petugas mencarikan data rawat jalan sesuai nomor
Rekam Medis
8 Apakah Petugas meminta pasien menunjukkan kartu jaminan
bagi pasien jaminan

1/2
9 Apakah Petugas mencatat di resep baik untuk pasien umum
maupun jaminan
10 Apakah Petugas mencatat pada buku register pasien umum
11 ApakahPetugas mencatat nomor Kartu Jaminan dan identitas
pasien yang terdaftar sebagai anggota pada buku register
pasien jaminan
12 Apakah Petugas memasukkan data kunjungan pasien pada
komputer/SIKDA
13 Apakah Petugas / office boy mengantarkan rekam medis
pasien ke ruang pelayanan yang dituju
14 Apakah untuk pasien disabilitas ( berkebutuhan khusus )
mendaftar langsung diloket tanpa mengambil nomor antrian
kemudian langsung dibuatkan kartu berobat dan rekam
medisnya atau dicarikan rekam medisnya dan diantarkan oleh
petugas pendaftran ke ruang pelayanan yang dituju

Compliance rate (CR):………………..%

Pelaksana/ Auditor

dr. Umi Hani

NRPTT . 18.003.089

2/2
3/2