Anda di halaman 1dari 22

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONA


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SMKN 4 Tanjungbalai Masa Penialain Bulan: 01 Januari 201

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a Adi Suhandana, ST
2 N I P 19831007 201403 1 001
3 NUPTK 4339761665200000
4 Nomor Seri Kartu Pegawai A 00015826
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kisaran, 7 Oktober 1983
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S.I
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda / III-a /01-11-2015
9 Jabatan Guru Pertama
Lama 01 Tahun 09 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 02 Tahun 09 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Produktif
12 Unit Kerja SMKN 4 Tanjungbalai

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT M
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.0000
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai 3.0000
negeri sipil/program induksi
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 100.0000 3.0000
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaliasi dan menilai hasil pembelajaran 11.0300 10.5000
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas 0.5300
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU 11.0300 11.0300
ANGKA KREDIT M
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
koloqium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH PENGEMBANGAN DIRI 0.0000 0.0000
B Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
ANGKA KREDIT M
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH PUBLIKASI ILMIAH 0.0000 0.0000
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH 0.0000 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA 111.0300 14.0300
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik 0.1700
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah 0.0800
2) nasional 0.0800
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
ANGKA KREDIT M
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.3300 0.3300
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 111.3600 14.3600
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Tanjungbalai, 31 Desemb
Kepala Sekolah,

Drs. Darwin Rambe, MM


NIP. 19610130 198709 1
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Julpan, S.Pd
NIP. 19711121 199903 1 0

Hj. Sojuk Fahriani, M.Pd


NIP.19580906 198503 2 0

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI


.........................................
Ketua Tim Penilai

Sunar, S.Pd
NIP.19640222 198601 10
AN BERSAMA
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
: 14 Tahun 2010
: 6 Mei 2010

ain Bulan: 01 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

ana, ST
01403 1 001
200000

Oktober 1983

a / III-a /01-11-2015
ma
Bulan
Bulan
Pelajaran Produktif
njungbalai

ANGKA KREDIT MENURUT


NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

100.0000

3.0000

103.0000

21.5300
0.5300

22.0600
ANGKA KREDIT MENURUT
NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

0.0000
ANGKA KREDIT MENURUT
NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

0.0000

0.0000
125.0600
0.1700

0.0800
0.0800
ANGKA KREDIT MENURUT
NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

0.6600
125.7200

Tanjungbalai, 31 Desember 2016


Kepala Sekolah,

Drs. Darwin Rambe, MM


NIP. 19610130 198709 1 001

Julpan, S.Pd
NIP. 19711121 199903 1 004

Hj. Sojuk Fahriani, M.Pd


NIP.19580906 198503 2 004

............................................................
Ketua Tim Penilai

Sunar, S.Pd
NIP.19640222 198601 1002
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL


Tanjungbalai, 31 Desember 2014
Kepala Sekolah

Drs. DARWIN RAMBE


NIP. 19610130 198709 1 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Penilai I

....................................................
NIP. ……………………………….

………………………………….
Penilai II

...................................................
NIP. …………………………

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

………………………………….
Ketua Tim Penilai

...................................................
NIP. ……………………………….
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Drs. DARWIN RAMBE, MM
NIP : 19610130 198709 1 001
NUPTK : 1462739643200002
Pangkat/golongan r : Pembina Tk.I / IV-b/01 Oktober 2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Tanjungbalai

Menyatakan bahwa :
Nama : ROSLINDA PARINDURY, S.Pd
NIP : 19800127 200604 2 006
NUPTK : 5459758659300022
Pangkat/golongan r : Penata/III-c/01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Tanjungbalai

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:


HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 20.25
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil -
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
Wali Kelas -
JUMLAH 20.25

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjungbalai, 31 Desember 2016
Kepala Sekolah

Drs. Darwin Rambe, MM


NIP. 19610130 198709 1 001
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemuladalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
NAL DAN
N NEGARA

ENTU

IL PENILAIAN
KINERJA
KATEGORI

BAIK

-
-

masing-masing,

sember 2016

09 1 001
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 tahun 2010

TANGGAL: 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Drs. DARWIN RAMBE,MM
NIP : 19610130 198709 1 001
NUPTK : 1462739643200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV-b/01 Oktober 2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Tanjungbalai

Menyatakan bahwa :
Nama : ROSLINDA PARINDURY, S.Pd
NIP : 19800127 200604 2 006
NUPTK : 5459758659300022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/III-c/01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Tanjungbalai
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan
Diri
Bimbingan Teknis 7 s/d 9 a. Surat Tugas 1 1.00 1.00 a. Surat Tugas
Hipnoteaching di Lingkungan Oktober 2015
Pemerintah Kota Tanjungbalai b. Foto Copy b. Foto Copy
TA 2016 Sertifikat Sertifikat

c. Laporan c. Laporan
Deskripsi Deskripsi Hasil
Hasil Pelatihan
Pelatihan

Jumlah 1 1.00 1.00


2 Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
Membuat Makalah Sep-16 Laporan 1 2.00 2.00 Makalah

Jumlah - - 1 2.00 2.00 -


3 Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah - - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Tanjungbalai, 31 Desember 2016
Kepala Sekolah

Drs. Darwin Rambe, MM


NIP. 19610130 198709 1 001
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 tahun 2010

TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Drs. DARWIN RAMBE,MM
NIP : 19610130 198709 1 001
NUPTK : 1462739643200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/IV-b/01 Oktober 2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Tanjungbalai

Menyatakan bahwa :
Nama : ROSLINDA PARINDURY, S.Pd
NIP : 19800127 200604 2 006
NUPTK : 5459758659300022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/III-c/01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMK Negeri 4 Tanjungbalai

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah


No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Sebagai Pengawas Ujian
a) Sekolah
b) Nasional
2 Menjadi Anggota PGRI - - 0.75 0.75

Jumlah 0.75 0.75

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tanjungbalai, 31 Desember 2016


Kepala Sekolah

Drs. Darwin Rambe, MM


NIP. 19610130 198709 1 001