Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI : Okibet Taunaumang

NIM : 15-061-011

UNIT : RSUP Sanglah Denpasar TGL PENGKAJIAN : 23-07-2018

RUANG/KAMAR : R.BURNS WAKTU PENGKAJIAN : 08:30 WITA

TGL MASUK RS : 23-07-2018 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : An. K
UMUR : 13 Tahun
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
AGAMA/SUKU : Hindu
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN :. SMP

PEKERJAAN : Pelajar

ALAMAT RUMAH : gianyar

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. P
ALAMAT : Gianyar
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Hindu
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN :

III. KEADAAN UMUM


A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit/ klien mengatakan Nyeri/ Lemah
B. ALASAN : klien mengatakan merasakan nyeri pada luka bakar
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada luka bakar
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: klien mengatakan dan tampak meringis kesakitan
P : Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q: Nyeri di rasakan seperti terbakar
R: Nyeri pada daerah wajah dan lengan
S: Skla nyeri 2 (0-10) skala numerik
T: Nyeri di rasakan terus menerus

E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Tidak ada keluhan yang menyertai


F. TANDA-TANDA VITAL
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :4 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :6
Kesimpulan :Kesadaran Compos Mentis , tidak ada Ansietas
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 110/80 mmhg


MAP : mmhg
Kesimpulan :
3. SUHU : 36,70C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 88x/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 18x/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan :
Sebelumnya klien pernah
Berobat ke puskesmas : Bila sakit
(batuk, pilek, dan panas) Mengalami batuk, pilek, dan
panas dan hanya berobat ke
puskesmas.

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit keadaan klien semuanya baik , klien melakukan pemenuhan
kebutuhan klien secara manadiri.

b. Keadaan sejak sakit :


Sejak sakit kebutuhan kien di bantu oleh perawat dan keluarga.

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut :
 Kulit Kepala :
 Kebersihan Kulit :
 Higiene rongga mulut :
 Kebersihan genitalia :
 Kebersihan anus :
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK


1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit:

2. Data Obyektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut .......................................................................................
 Hidrasi kulit................................................................................................
 Palpebrae .......................................... Conyungtiva ...................................
 Sclera .........................................................................................................
 Hidung .......................................................................................................
 Rongga mulut ..................................... Gusi ...............................................
 Gigi Geligi ...........................................Gigi palsu ........................................
 Kemampuan mengunyah keras ..................................................................
 Lidah .............................................Tonsil ...................................................
 Pharing .......................................................................................................
 Kelenjar getah bening leher .......................................................................
 Kelenjar parotis ...............................Kelenjar tyroid...................................
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk....................................................................................
 Auskultasi : Tiimpani ..............x/menit
 Palapasi : Tanda nyeri umum ............................................................
Massa ...............................................................................
Hidrasi kulit.......................................................................
Nyeri tekan

 Perkusi : .............................................................................................
 Kelenjar limfe inguinal ...............................................................................
 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang ..............................................................................


 Lesi : ..........................................................................................................

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
 Lain-lain

d. Terapi :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

C. KAJIAN POLA ELIMINASI


1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan
 Mandi 0: Mandiri
 Berpakaian
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan
2 : bantuan orang
 Buang air besar
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur


 Postur tubuh ..............................................................................................
 Gaya jalan...................................................................................................
 Anggota gerak yang cacat...........................................................................
 Fiksasi.........................................................................................................
 Tracheostomie...........................................................................................

b. Pemeriksaan fisik
 JVP :.........................cmH2O.Ksimpulan.....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku:..................................................................
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:....................................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif


 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :.............................................................
Kesimpulan :.....................................................................
 Auskultasi : Suara Nafas ................................................................
Suara Ucapan ...................................................................
Suara Tambahan .............................................................
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis ......................................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :......................................................................
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung ............................................................
Batas kanan jantung .........................................................
Batas kiri jantung .............................................................
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :.............................................................
Bunyi jantung II P : ...........................................................
Bunyi jantung I T :.............................................................
Bunyi jantung I M : ...........................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................


Grade :....................
HR :...............................x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif


Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak :.............................................................................
 Kaku sendi :.......................................................................

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan Sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea :………………………………………………………
 Visus :………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………..
 Lensa mata : ……………………………………………………..
 Tekanan Intra Ocular( TIO) :………………………………………………………
 Pendengaran
 Pina :…………………………………………………………………..
 Canalis :…………………………………………………………………..
 Membran Tympani :……………………………………………………………………
 Tes Pendengaran :……………………………………………………………………
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………………………………..
 NI :…………………………………………………………………..
 N II :……………………………………………………………………
 N V Sensorik :…………………………………………………………………..
 N VIII Pendengaran :……………………………………………………………………
 Tes Rombeg :…………………………………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain

d. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan Sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : …………………………………………………………………..
 Rentang perhatian :……………………………………………………………………
 Suara dan cara berbicara :…………………………………………………………………..
 Postur Tubuh :…………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: ……………………………………………………………………………….
 Abdomen : Bentuk :…………………………………………………………………..
Bayangan vena :………………………………………………………………….
Bayangan massa:…………………………………………………………………..
 Kulit : Lesi kulit : …………………………………………………………………
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Data Obyektif
a. Observasi
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES


1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : ……………………mmHg
Duduk : …………………..mmHg
Berdiri : …………………..mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : ………………………………..x/menit
 Kulit : Keringat dingin : ……………………………………………………………………
Basah : …………………………………………………………………..

c. Terapi
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )