No :

Lampiran :
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Cinta

VISUM ET REPERTUM

Pra Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Selasa, tanggal sembilan belas September tahun dua ribu tujuh
belas pukul lima belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan Visum et Repertum oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resort Kota
Palembang, penyidik Hawari Martanusa Pangkat IPDA HRP 68020131. Telah
dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Agung, dokter umum Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang, dibantu
oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode
dua puluh tujuh Agustus dua ribu tujuh belas sampai tiga puluh Agustus dua ribu
tujuh belas Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya……………………………………….................
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah dengan keterangan
Visum et Repertum tertera sebagai berikut: ……………………………………......
Nama : Cinta………………………………………………………..
Jenis kelamin : Perempuan…………………………………………………
Umur : Enam Belas tahun………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia…………………………………………………..
Agama : Islam……………………………………………………….
Pekerjaan : Siswa………..……………………………………………..
Alamat : Jalan Madang Dalam No. 144 RT003/RW001 Kel.
Sekip Jaya Kec. Kemuning Palembang……………………

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: ………………………………………..

PEMERIKSAAN
1. Label Mayat : Ada………………………………………………...
2. Segel Mayat : Tidak ada…………………………………………..
3. Penutup Mayat : Ada. Ditutupi terpal………………………………..
4. Pakaian Mayat : Baju merah muda lengan panjang merk Carla
ukuran L, celana panjang denim warna hitam merk
Levis ukuran tiga puluh, sepatu olahraga merek
Adidas berwarna merah muda ukuran tiga puluh
enam……………..
5. Perhiasan : Jam tangan Alexander Christie rantai besi warna
Perak pada tangan kiri…………….………………
Benda di samping tubuh mayat: Tidak ada……………………………………...
6. Tanda-Tanda Kematian………………………………………………………….
a. Lembam mayat :Ada lebam mayat di dada………........………
b. Kaku mayat : Ada…………………………………………..
c. Pembusukan :TIdak .…………………………………………..
Pembusukan (buih halus yang mudah pecah)
7. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah perempuan atas nama
Cinta, enam belas tahun, perawakan sedang, warna
kulit sawo matang…………………………..
8. Identifikasi khusus : Tidak ada…………………………………………..

A. Pemeriksaan Luar……………………………………………………………..
1. Kepala : Bentuk simetris, rambut cokelat dan basah, tidak terdapat
uban sukar dicabut ukuran panjang dua puluh sentimeter…
2. Wajah : Bentuk simetris……………………………………………
3. Mata : Simetris, kedua kelopak mata tertutup. Selaput pelangi
berwarna cokelat keruh, bulatan hitam di tengah mata
melebar……………………………………………………..
4. Hidung : Simetris, ditemukan buih yang sukar pecah, tidak terdapat
 darah yang keluar dari hidung……………………………...
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak keluar darah dari kedua
telinga…………..
6. Mulut : Simetris, mulut tertutup, lidah tidak tergigit, warna bibir
sianosis, tidak terdapat tanda patah tulang rahang bawah
kanan kiri, keluar buih yang sukar
pecah…………………………………………………..
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI
7. Leher : Bentuk simetris, tidak ditemukan patah tulan leher……….
8. Dada : Bentuk simetris, tidak dapat memar tubuh
9. Perut : Bentuk simetris, cekung, tidak terdapat jejas……………...
10. Genitalia : Bentuk normal, jenis kelamin perempuan, tidak keluar
cairan dari genitalia, tidak ada kelainan bentuk. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan
11. Punggung :Bentuk simetris, tidak ditemukan patah tulang, tidak
terdapat jejas……………………………………………….
12. Bokong : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan…
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan………………….
14. Anggota Gerak Atas : Simetris, tidak terdapat fraktur (patah tulang),
ditemukan sianosis (kebiruan) pada ujung-ujung kuku tangan dan tampak
tangan keriput.
15. Anggota Gerak Bawah : simetris, tidak ditemukan fraktur (patah tulang),
ditemukan sianosis (kebiruan) pada ujung-ujung kuku kaki dan luka gores
pada kedua kaki dengan panjang 5 cm berwarna kebiruan
B. Pemeriksaan Dalam…………………………………………………………...
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam……………………………………………

KESIMPULAN…………………………………………………………………......
Telah diperiksa jenazah atas nama Cinta, perempuan, enam belas tahun, dengan
panjang badan seratus lima puluh sentimeter. Pada pemeriksaan luar ditemukan
rambut basah, keluar buih yang sukar pecah dari hidung dan mulut, ditemukan
kebiruan pada ujung-ujung kuku kaki, tangan dan bibir serta terdapat luka gores
pada kedua kaki yang disebabkan karena mati tenggelam (drowning).
Tenggelam baru / mati lemas akibat asfiksia

PENUTUP………………………………………………………………………….
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu Sembilan ratus tiga
puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu…………

Dokter yang memeriksa,

dr. Agung Budi

NIP. 1976100520064101