PROVINSI: ……………..………… KABUPATEN/ KOTA: …………………………….

Nama Tempat/ Fasilitas : Nama Penanggungjawab / Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas : Telp/ Hp Penanggungjawab / Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: Email Penanggungjawab / Pengelola:

____ / ____ / ____
Waktu Observasi: Nama & Ttd Observer :
pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

OBSERVASI KETERANGAN (Lokasi)

Ditemukan orang merokok di dalam gedung/
1. ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas?
Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk
2 ❍ Ya ❍ Tidak
merokok di gedung/ fasilitas?
Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu
3. gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas / ❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Apakah tercium bau asap rokok di gedung/
4. ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas / angkutan umum?
Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan
5. atau korek api di dalam gedung / fasilitas / ❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Ditemukan puntung rokok di dalam gedung /
6. ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas / angkutan umum?
Ada sarana pengaduan (nomor telepon atau
7. ❍ Ya ❍ Tidak
lainnya)
8. Ada petugas pengawasan? ❍ Ya ❍ Tidak

Catatan Observer:

Status implementasi: ❍ KTR ❍ Tidak KTR