PANDUAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III
KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS

PANDUAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS KLIEN

Nama : …………………...............
No. Reg : ……...................................
Umur : …………Tahun
Tgl. MRS : …………….………(Jam…)
Jenis Kelamin : L/P
Diagnosis medis : ………….............................
Suku/Bangsa : ………………….................
Tgl Pengkajian : ..................……(Jam......…)
Agama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Pendidikan : …………………………….
Alamat : ……………………………

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

KeluhanUtama :
………………………………………………………………………………
RiwayatPenyakitSekarang
……………………………………………………………………….
Upaya yang telahdilakukan :
………………………………………………………………………

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

………………………………………………………………………
RiwayatKesehatanTerdahulu
 Penyakit berat yang pernah diderita :
..…………………………………………………………………
 Obat-obat yang biasa dikonsumsi:
………………………………………………………………….
 Kebiasaanberobat
:………………………………………………………………….
 Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan :
………………………………………………………………….
 Kebiasaan merokok, minuman (penambah energy, suplemen
makanan/minuman,alkohol), makanan siap saji :
……………………………………...…………………..
RiwayatKesehatanKeluarga
………………………………………………………………………
Genogram :
 Genogram dituliskan dalam 3 generasi keatas.
Keterangan : ………………………………………..………………………….
RiwayatKesehatanLingkungan
………………………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Skrining Nyeri : Ada Tidak

Apakah terdapat keluhan nyeri

Ya , bila ya bagaimana skala nyerinya……..
Apakah nyeri berpindah dari satu tempat ke tempat lain
Ya tidak
Sudah berapa lama merasakan nyeri
< 3 bulan = akut > 3 bulan = kronis
Bagaimana gambaran nyerinya
Tajam seperti ditarik seperti ditusuk
Tumpul seperti dipukul seperti ditikam
Seperti kram berdenyut
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini
1 – 2 jam 3 – 4 jam
Seberapa lama nyeri terjadi
< 30 menit 30 menit
Skrining Risiko Cedera (Jatuh)

Status fungsional
 Skrining Risiko Dekubitus

Skrining Gizi
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
Apakah BB menurun 6 bulan terakhir tidak (0) tidak yakin (2)
Bila Ya, ada penurunan : 1-5 kg (1) 6-10 kg (2)
11-15 kg (3) >15 kg (4)
Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)
Apakah asupan makanan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan menerima
makanan tidak (0) ya (1)
Total skor
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi

Tanda-tanda Vital, TB dan BB

S : ……°C
N : …. x/menit
TD : …../…..mmHg
RR : ….x/menit (regular/ irregular)
TB : … cm
BB : …. Kg
BB ideal : ….
PEMERIKSAAN PER SISTEM
a. Sistem Pernapasan
Anamnesa :
……………………………………………………………………
Hidung:
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
…………………………………………………………..……….
Mulut :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Sinus paranasalis :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Leher :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Faring :
Inspeksi :
……………………………………………………………………

Area dada:
Inspeksi :
……………………………………………………………………
 Palpasi :
……………………………………………………………………
Perkusi :
……………………………………………………………………
Auskultasi :
……………………………………………………………………

b. Cardiovaskuler& Limfe
Anamnesa:……………………………………………………………………
Wajah :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Leher :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Dada :
Inspeksi
:……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Perkusi :
………………………………………………………………….....
Auskultasi :
……………………………………………………………….……
Ekstrimitas Atas :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
…………………………………………………………………
Ekstrimitas Bawah :
Inspeksi :
…………………………………………………………………...
Palpasi :
…………………………………………………………………
c. Persyarafan
Anamnesis :
………………………………………………………………….....
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan
persyarafan):
1) Uji nervus I olfaktorius (pembau)
...................................................................................................
2) Ujinervus II opticus (penglihatan)
...................................................................................................
a) Ketajamanpenglihatan
……………………………………………………………
b) Lapanganpenglihatan
Cara pemeriksaan :
.............................................................................................
3) Ujinervus III oculomotorius
...................................................................................................
Cara pemeriksaan :
..................................................................................................
4) Nervus IV toklearis
...................................................................................................
5) Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
...................................................................................................
Sensibilitas wajah.
Rasa raba :.........................................................................
Rasa nyeri : .......................................................................
Rasa suhu : ........................................................................
Rasa sikap : ........................................................................
Rasa gelar : ........................................................................
6) Nervus VI abdusen
...................................................................................................
7) Ujinervus VII facialis
...................................................................................................
8) Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS
...................................................................................................
9) Nervus IX glosoparingeal
...................................................................................................
10) Nervus X vagus
...................................................................................................
11) Nervus XI aksesorius
...................................................................................................
12) Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum
...................................................................................................
TesKoordinasi
a. Test hidung-jarihidung
b. Test jari-hidung
c. Test pronasi-supinasi
Pemeriksaanrefleksuperfisial :
1. Refleksdindingperut
2. RefleksCremaster
3. Refleks Gluteal
 Reflekfisiologis:
o bisep : …………………………………………………………….
Respon normal:
…………………………………………………
o trisep : ……………………………………………………………
Respon:
……….……………………………………………………
o Brokioradialis :
............................................................................................
Respon:
...........................................................................................
o Patella : ……………………………………………………………
Respon : ……………………………………………………………
o Archiles : …………………………………………………………. .
 Respon :………………………………………………………….
 Pemeriksaan reflek patologis
o Babinski: ……………………………………………………………
Respon:
…………………………………………………………...
o BrudzinkiI: …………………………………………………………...
Respon: ……………………………………………………………
o BrudzinkiII:
……………………………………………………………
Respon:
…………………………………………………………...
o Chadok: ……………………………………………………………
Respon:
……………………………………………………………
o Openheim:……………………………………………………………
Respon: ……………………………………………………………
o Gordon: …………………………………………………………
Respon: ………………………………………………………….
o Gonda: ………………………………………………………….
Respon:
………………………………………………………………….
o Rossolimo: …………………………………………………………
Respon: ………………………………………………………………..
o Trommer: …………………………………………………………
Respon: …………….……………………………………………
 Pemeriksaanrangsanganselaputotak :
1. Kakukuduk :
…………………………………………………………
2. Tandakernig :…………………………………………………………
3. Test Laseque :
…………………………………………………………
Tingkat kesadaran (kualitas):
Coma: .......................................................................................
Soporocoma: ............................................................................
Delirium :..................................................................................
Somnolen/letargi:.....................................................................
Apatis :......................................................................................
Compos Mentis :.......................................................................
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
.........................................................................................................
Tingkat kesadaran berdasarkan AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon) :
……………………………………………………………………
Pemeriksaan fungsi luhur :
a. Apraxia: ……………………………………………………………………
b. Alexia: ……………………………………………………………………
c. Agraphia: ……………………………………………………………………
d. Fingdragnosia:
……………………………………………………………………
e. Disorientasi kiri-kanan:
……………………………………………………......................
 f. Acalculia: …………………………………………………………………...
2) Perkemihan-EliminasiUri
Anamnesa
……………………………………………………………………
Genetaliaeksterna :
Laki-Laki :
Penis
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Scrotum
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Perempuan :
Genetaliaeksterna
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Kandungkemih:
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Ginjal :
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Perkusi :
……………………………………………………………………
3) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM gangguan eliminasi sec teori...)
Anamnesa
……………………………………………………………………
Mulut
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Lidah
Inspeksi :
…………………………………………………………………..
Palpasi :
……………………………………………………………………
Faring - Esofagus
Inspeksi :
……………………………………………………………………
 Palpasi :
……………………………………………………………………
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Auskultasi :
……………………………………………………………………
Perkusi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Kuadran I
……………………………………………………………………
Kuadran II
……………………………………………………………………
Kuadran III
……………………………………………………………………
Kuadran IV
……………………………………………………………………
4) Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese :
……………………………………………………………………
Warnakulit
……………………………………………………………………
Kekuatanotot :
Fraktur
……………………………………………………………………
Luka
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………
Lesikulit :
 Makula : ………………………………………………………………
 Eritema : ………………………………………………………………
 Urtika : ………………………………………………………………
 Vesikel : ………………………………………………………………
 Pustul ………………………………………………………………
 Bula : ………………………………………………………………
 Kista : ………………………………………………………………
 Abses : ………………………………………………………………
 Papul : ………………………………………………………………
 Nodus : ………………………………………………………………

5) SistemEndokrindanEksokrin
Anamnesa :
……………………………………………………………………
Kepala
 Inspeksi : .....................…………………………………………
Leher
Inspeksi : ………………………………………………………………
Palpasi: ………………………………………………………………
Payudara
Inspeksi : ………………..……………………………………………
Genetalia
Inspeksi : ………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………
Ekstremitasbawah
Palpasi : ………………………………………………………………
6) SistemReproduksi
Anamnesa :
1. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………
a. ………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………
Payudara
Inspeksi : .………………………………………………………………
Palpasi: ………………………………………………………………
Axilla :
Inspeksi : ………………………………………………………………
Palpasi: ………………………………………………………………
Abdomen:
Inspeksi : ………………………………………………………………
Palpasi: ………………………………………………………………
Genetalia
Inspeksi : ………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………
Laki-laki
Anamnesa :
……………………………………………………………………

Genetalia
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi: ………………………………………………………………
7) PERSEPSI SENSORI
Anamnesa……………………………………………………………………
Mata
Inspeksi :
……………………………………………………………………
Palpasi
:…………………………………………………………………….
Penciuman (Hidung) :
Palpasi
:……………………………………………………………………
Perkusi :
……………………………………………………………………
8) POLA KONSEP DIRI
1. CitraTubuh
…………………………………………………………………
2. Ideal Diri
…………………………………………………………………
3. HargaDiri
…………………………………………………………………
4. PeranDiri
…………………………………………………………………
5. IdentitasDiri
…………………………………………………………………
9) POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
10) POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL
……………………………………………………………………
11) POLA MEKANISME KOPING
……………………………………………………………………
12) HUBUNGAN PERAN
……………………………………………………………………
13) POLA ISTIRAHAT TIDUR
……………………………………………………………………
14) POLA PSIKOSOSIAL
……………………………………………………………………
 ANALISA DATA
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

NS.DIAGNOSIS …………………………………………………………………

DEFINISI ………………………………………………………………..

1…………
BATASAN
2. ……….
KARAKTERISTIK
3. dst

1. ………
FAKTOR YANG 2. ………
BERHUBUNGAN 3. dst

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

. ……… . ………
PENGKAJIAN

. ……… . ………
. ……… . ………

Ns. Diagnosis (Spesifik)

…………………………………………………………………
DIAGNOSIS
PASIEN
 RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal :
Dx. Keperawatan :
Definisi :
INTERVENSI NIC NOC

AKTIVITAS INDIKATOR OUTCOME

 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal :
Dx. Keperawatan :
Definisi :

TGL/ IMPLEMENTASI/ EVALUASI/

NO Dx.KEP PARAF
JAM TINDAKAN RESPON KLIEN

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal :
Dx. Keperawatan :

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx.KEP TGL/JAM
(S O A P I E R)