Perencanaan

Nama Pasien : Ny. S Hari/ Tanggal : Jumat, 7-4-2017

No.Rekam Medik pasien : 286xxx Diagnosa Medis Pasien : Post-op Prolaps Uteri

Nama &
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
perawat
1. 1 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, NIC: Pain Management
nyeri yang dirasakan pasien mulai berkurang. 1. Kaji secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas keparahan nyeri.
Kriteria Hasil: Skala nyeri pasien berkurang, pasien tidak menunjukkan 2. Kaji pengetahuan pasien terkait nyeri.
ekpresi grimace 3. Kaji faktor yang dapat memperburuk
NOC: Pain Level dan mengurangi nyeri.
4. Kurangi/hilangkan faktor yang dapat
Skala meningkatkan nyeri.
NO Indikator 5. Ajarkan teknik relaksasi dengan tarik
1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri napas dalam.
2. Lama nyeri 6. Ajarkan teknik distraksi dengan
3. Ekspresi wajah saat melakukan aktivitas seperti menonton
nyeri TV, berdzikir, dan ngobrol.
4. Penurunan nafsu 7. Kolaborasi pemberian obat analgesic.
makan 8. Monitor TTV.
5. Mual
6. RR* √
7. TD*

Keterangan:
1 : Sangat parah *RR : 48- 39- 30- 21- 12-
2 : Parah 56 47 38 29 20
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Berat
 *Ekpresi nyeri:
1. 10/10

2. 6/10 8/10

3. 4/10

4. 2/10

5. 0/10

2. 2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, NIC: Incision Site Care
integritas jaringan pasien mulai membaik. 1. Jelaskan prosedur rawat luka ke
pasien.
2. Inspeksi luka untuk melihat adanya
Kriteria Hasil: Integritas jaringan pasien mulai membaik kemerahan luka.
NOC: Wound Healing : Primary Intention 3. Catat karakteristik drainase.
4. Monitor proses penyembuhan luka.
Skala 5. Bersihkan area insisi dengan tepat.
NO Indikator 6. Monitor tanda dan gejala infeksi.
1 2 3 4 5
1. Pembentukan skar 7. Gunakan dressing yang tepat untuk
2. Eritema di sekitar kulit melindungi luka.
3. Edema di sekitar luka 8. Monitor suhu kulit di sekitar luka.
4. Peningkatan suhu √
5. Bau luka yang √
menyengat

Keterangan:
- Poin 1
1 : Tidak ada
2 : Sedikit
3 : Sedang
4 : Banyak
5 : Luas
- Poin 2-5
1 : Banyak sekali
2 : Banyak
3 : Sedang
4 : Sedikit
5 : Tidak ada
 Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. S
No.Rekam Medik pasien : 286xxx Diagnosa Medis Pasien : Post-op Prolaps Uteri

Nama & TTD

No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon pasien (evaluasi)
perawat
1. 7-4-2017 1 11.30 - Edukasi cara pengalihan nyeri/rasa - Pasien masih mengeluhkan nyeri di
sakit. area luka.
- Pasien memahami apa yang bisa
dilakukan.

2. 7-4-2017 1 08.00 - Pemberian obat analgesic via rectal. - Pasien masih mengeluhkan nyeri di
area luka.

3. 7-4-2017 2 08.00 - Pemberian obat cefadroxyl.

4. 7-4-2017 2 07.30 - Rawat luka post-op

5. 8-4-2017 2 08.00 - Pemberian obat oral (cefadroxyl)

6. 8-4-2017 1 dan 2 11.00 - Observasi TTV

7. 8-4-2017 1 08.30 - Edukasi cara pengalihan rasa - Pasien mencoba melakukan tarik
sakit/nyeri (relaksasi) dengan tarik napas dalam.
napas dalam
 Evaluasi (Catatan Perkembangan)
Nama Pasien : Ny. S
No.Rekam Medik pasien : 286xxx Diagnosa Medis Pasien : Post-op Prolaps Uteri

Tanggal &
Diagnosa Evaluasi Nama & TTD Perawat
jam
8-4-2017 1 Data Subjektif & Objektif:
13.30 Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

Skala saat ini

Indikator Skala awal Skala target
(evaluasi)
Melaporkan nyeri 3 5 4
Lama nyeri 3 5 4
Ekspresi wajah saat nyeri 2 5 4
Penurunan nafsu makan 4 5 4
Mual 4 5 4
RR 5 5 5
TD 3 5 3

Analisa data:
Nyeri akut

Planning:
1. Monitor TTV
2. Pemberian obat analgesic
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Ajarkan teknik distraksi

Implementasi:
1. Memonitor TD dan Nadi
2. Memberikan obat ketoprofen
3. Mengajarkan teknik tarik napas dalam
 4. Mengajarkan teknik distraksi seperti melakukan kegiatan menonton TV, berdzikir

Evaluasi:
S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
O:
Skala saat ini
Indikator Skala awal Skala target
(evaluasi)
Melaporkan nyeri 3 5 4
Lama nyeri 3 5 4
Ekspresi wajah saat nyeri 2 5 4
Penurunan nafsu makan 4 5 4
Mual 4 5 4
RR 5 5 5
TD 3 5 3

A : Masalah masih teratasi sebagian

P : NIC no.7 dan no. 8

8-4-2017 2 Data Subjektif & Objektif:

13.30

Skala saat ini

Indikator Skala awal Skala target
(evaluasi)
Pembentukan skar 2 4 2
Eritema di sekitar kulit 4 5 4
Edema di sekitar luka 4 5 5
Peningkatan suhu 5 5 5
Bau luka yang menyengat 5 5 5

Analisa data:
Kerusakan Integritas Jaringan
Planning:
1. Inspeksi luka
2. Catat karakteristik drainase
3. Bersihkan area insisi
4. Gunakan dressing yang tepat
5. Monitor proses penyembuhan luka
6. Monitor tanda & gejala infeksi
7. Monitor suhu kulit.
Implementasi:
1. Mengukur suhu di sekitar luka
2. Membersihkan area luka jahitan dengan menggunakan NS
3. Melihat keadaan luka jahitan dan drainase
Evaluasi:
S :-
O:
Skala saat ini
Indikator Skala awal Skala target
(evaluasi)
Pembentukan skar 2 4 2
Eritema di sekitar kulit 4 5 4
Edema di sekitar luka 4 5 5
Peningkatan suhu 5 5 5
Bau luka yang menyengat 5 5 5

A : Masalah belum teratasi

P : Melakukan NIC 2-8