BAB 1.

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Pengertian
rumah sakit menurut adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (KEMENKES, 2010).
Rawat inap merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi
observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan
menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan
swasta, serta puskesmas perawatan dan rumah bersalin, yang oleh karena
penyakitnya penderita harus menginap. Unit Rawat Inap dalam pelayanan rumah
sakit memiliki hubungan yang erat satu sama lain dengan unit-unit lain, seperti
staf medis fungsional, laboratorium, pemeliharaan sarana rumah sakit, radiologi,
logistik farmasi, keuangan dan rekam medis.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008). Resume
medis merupakan catatan yang mencerminkan segala informasi penting yang
menyangkut pasien, menjadi dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut
dalam upaya pelayanan medis.
Rekam medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi
pihak rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai rekaman
data administratif pelayanan kesehatan, dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien, menunjang informasi quality
assurance, dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan dan untuk kepentingan

1
 2

penelitian, sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat

penyediaan informasi.
Kelengkapan berkas rekam medis berperan sekali bagi kehidupan
seseorang, salah satunya adalah sebagai bahan bukti di pengadilan, maka
pengisian berkas rekam medis harus sesuai dengan aturan yang ada dalam hal tata
cara pengisian, perbaikan data, kelengkapan dan berbagai hal lainnya yang
berkaitan erat dengan segi hukum. Rekam medis yang lengkap juga menyediakan
informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan seperti bahan penelitian
dan pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisis dan evaluasi
terhadap mutu pelayanana yang telah diberikan. Mutu pelayanan dilihat dari
kelengkapan rekam medis, untuk ketidaklengkapan rekam medis akan
berpengaruh pada pengelolaan rekam medis yang saling terintegrasi mulai dari
pasien mendaftar hingga pasien pulang.
Rumah sakit Elizabeth Situbondo merupakan salah satu dari 2 pelayanan
kesehatan type C yang menyediakan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan
instalasi gawat darurat. Pada proses pelayanan kesehatan terdapat perbedaan mutu
kelengkapan pengisian rekam medis. Hal ini dikarenakan setiap pelayanan sudah
memiliki tempat penerimaan pasien masing-masing. Tempat penerimaan pasien
rawat inap gabung bersama di ruang instalasi gawat darurat.
Hasil studi pendahuluan yang dilakukan peneliti pada tanggal 07 April
2018 di RS Elizabeth Situbondo khusunya di bagisan assembling dengan
mengambil sampel sebanyak 50 berkas, didapatkan data rekam medis dengan
melihat lima indikator mutu pengisian catatan medis rawat inap pada bulan
Januari-Maret 2018 yaitu :

Tabel 1.1 Data ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap Triwulan I
RS Elizabeth Situbondo
Persentase Jumlah ketidaklengkapan Per
Bulan
No Kriteria KLPCM Rawat Inap
Januari Februari Maret

N % N % N %
 3

1 Identitas Pasien 20 40% 8 16% 10 20%

2 Assesment Awal Medis 15 30% 13 26% 11 22%

3 Assesment Awal Keperawatan 9 18% 11 22% 4 8%

Catatan Perkembangan Pasien
4 2 4% 5 10% 4 8%
Terintegrasi (CPPT)

5 Resume Medis 10 20% 12 24% 10 20%

Total 112% 98% 78%

Sumber: Data rekam medis Triwulan I tahun 2018

Tabel 1.1 menunjukkan bahwa jumlah ketidaklengkapan pengisian catatan

medis rawat inap tertinggi yaitu pada bulan Januari dengan persentase total 112%,
jumlah ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap terendah yaitu pada
bulan Maret dengan persentase total 78%. Dapat disimpulkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap tertinggi yaitu pada bulan
Januari.
Permasalahan diatas tentunya disebabkan oleh berbagai permasalahan
yang terjadi di lapangan, dengan penurunan kelengkapan pengisian catatan medis
rawat inap yang sangat kecil sekali. Peneliti memilih tema ketidaklengkapan
pengisian catatan medis rawat inap karena jika catatan medis tidak lengkap maka
catatan medis tidak dapat masuk ke dalam proses filling dan harus kembali ke
instalasi rawat inap sehingga menyebabkan pekerjaan petugas assembling
menumpuk dan membuat ruang kerja unit rekam medis penuh dengan berkas yang
belum terisi lengkap sehingga berdampak kepada petugas rekam medis lainnya
yang sedang bekerja. Hal tersebut juga dapat menyebabkan penurunan mutu
pelayanan kesehatan di RS Elizabeth Situbondo. Dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan dan peran rekam medis untuk rumah sakit, diperlukan adanya
pengendalian terhadap pengisian catatan medis. Mutu rekam medis tidak hanya
dipengaruhi oleh indikator kelengkapan, keakuratan, tepat waktu dan
terpenuhinya aspek hukum, tetapi juga dipengaruhi oleh fakor sumber daya
manusia, sarana dan prasarana, prosedur dan pembiyaan (Wasisto, 1993).
 4

Root Cause Analysis (RCA) merupakan proses mengenal faktor-faktor

yang mendasari terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau yang tidak
diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel (Nurwahyudi, 2016). Peneliti
menggunakan metode Root Cause Analysis dalam mencari akar permasalahan
faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap,
yang menurun hanya sekitar 20% dari sekian banyak pasien rawat inap setiap
bulannya dan menggunakan brainstrorming untuk upaya perbaikan dari
permasalahan ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap di RS
Elizabeth Situbondo.
Hasil uraian permasalahan diatas, peneliti memutuskan untuk melakukan
penelitan yang berjudul “Analisis faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan
pengisian catatan medis rawat inap di RS Elizabeth Situbondo” dengan
menggunakan metode Root Cause Analysis.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka dapat dikemukakan rumusan
masalah penelitian ini adalah “Apa saja faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan
pengisian catatan medis rawat inap di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo?”.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Secara umum penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor
penyebab ketidaklengkapan pengisian catatan medis rawat inap di Rumah Sakit
Elizabeth Situbondo.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mengumpulkan data rinci terkait ketidaklengkapan pengisian catatan
medis rawat inap di RS Elizabeth Situbondo
b. Membuat diagram faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan catatan
medis rawat inap di RS Elizabeth Situbondo
 5

c. Mengidentifikasi akar penyebab dan menganalisis hasil identifikasi

dari faktor-faktor ketidaklengkapan catatan medis rawat inap di RS
elizabeth Situbondo
d. Mengimplementasikan perbaikan dari permasalahan penyebab
ketidaklengkapan catatan medis rawat inap di RS Elizabeth.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi rumah sakit
a. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dan evaluasi
dalam menangani kendala terkait faktor-faktor penyebab
ketidaklengkapan pengisian catatan medis di Rumah Sakit Elizabeth
Situbondo
b. Sebagai bahan masukan untuk penyempurnaan kelengkapan pengisian
catatan medis rawat inap di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
c. Sebagai bahan acuan untuk kepentingan penelitian lebih lanjut.
1.4.2 Bagi Peneliti
a. Menambah wawasan dan pengetahuan secara nyata mengenai
kelengkapan pengisian catatan medis
b. Dapat mengetahui faktor-faktor apa saja yang menyebabkan
ketidaklengkapan catatan medis di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
c. Menjadikan bahan pembelajaran antara teori yang ditetapkan dengan
kenyataan dilapangan.
1.4.3 Bagi Akademis
Memberikan pengembangan pendidikan dengan memperluas wawasan
terkait alur proses klaim serta faktor atau kendala yang dapat menyebabkan
ketidaklengkapan catatan medis.