Form Pemas-14

FORMULIR REGISTRASI PESERTA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU) KOLEKTIF BERBADAN HUKUM

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl. (Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Kode Badan Hukum PBPU Kolektif : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN HUKUM PBPU KOLEKTIF Verifikasi

Nama Badan Hukum PBPU Kolektif : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Badan Hukum PBPU Kolektif : Jl. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -

E-mail : ……………………………………………………………….

Bentuk Badan Hukum : Perguruan Tinggi Lembaga Hukum Yayasan Panti Sosial Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)
Nomor Izin Badan Hukum (Akta ,MOU, dll) :

Jenis Badan Hukum : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NPWP Badan Hukum PBPU Kolektif : . . . - .
Nama Pimpinan Badan Hukum PBPU Kolektif
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Status Kepemilikan Badan Hukum PBPU Kolektif : Pemerintah Swasta Perorangan Joint Venture Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)

: Organisasi Agama Koperasi Yayasan

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN HUKUM PBPU KOLEKTIF

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon dan Extention : - Ext :
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Anggota : Orang Kelas III :

Jumlah Keluarga : Orang Kelas III :

Total Anggota dan Keluarga : Orang Kelas III :

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : E-mail Surat SMS

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

……………….………, ………………………………….… 20……….

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan ................................................
materai
Rp.6000,-

(*)

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Badan Hukum PBPU Kolektif
(**) Lainnya agar disebutkan