Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang POLEWALI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 033805030516Y000250


Puskesmas/Dokter Keluarga : KATUMBANGAN Kode : 03380503
Kabupaten/Kota : KAB. POLEWALI MANDAR Kode : 0338

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Dalam

Di RSU : RUMAH SAKIT UMUM POLMAS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SARA Umur : 55 Tahun 31-Dec-1960

No. Kartu BPJS : 0001967045692 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Nontoxic diffuse goitre

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 23 May 2016

Jamaluddin, AMK

Anda mungkin juga menyukai