BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
RAGBI
PETALING PERDANA/SELANGOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : ARIF REDZA LIM BIN JOHAN LIM

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO. 5 JALAN GAMELAN 3B, ukuran passport,
(Alamat Rumah)
41070 KLANG, SELANGOR. 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): 013-3704413

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 5 PRIMA Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran UPSR:___________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : JOHAN LIM BIN ABDULLAH No. KP : 750102-10-5595

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 013-3704413

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI untuk pasukan SK. SETIA ALAM dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : SITI SARBANON BT MOHAMAD AMIN No. Telefon Sekolah : 03-33422624

Alamat Sekolah : JALAN SETIA IIMPIAN U13/3T,

40170 SHAH ALAM, SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : SITI SARBANON BT MOHAMAD AMIN

No. KP : 640424-10-6964

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :